「新冠速递」上海东方医院肾脏科：透析合并新型冠状病毒感染

2022

透析合并新冠感染

COVID-19

从2022年12月初我国联防联控机制发布了疫情防控“新十条”以来，我国新冠疫情经历了一波快速增长阶段。以我院血透中心为例，短短1个月的时间内，感染率已经超过了90%。通过和新冠病毒正面交锋的这段时间，我们已经认识到奥密克戎绝非大号流感，对于患有严重基础疾病的广大透析患者来说，确实是能够威胁到生命安全。

目前，各大医院正在经历感染和重症高峰，对于透析患者这个特殊群体，新冠病毒感染的治疗经历了初期的忙乱迷茫和惨痛伤亡，经过患者和医护这一个月来的并肩作战，目前对于透析患者新冠感染的治疗方法积累了一定的经验，也形成了相对清晰的救治流程。

一、门诊透析患者管理

1、  早期发现，分级诊断

感染新冠病毒后，大多数透析患者早期临床表现并不严重，仅表现为短期内的发热、咳嗽、咽痛等症状，部分患者甚至完全无症状，但在感染发生一周以上时，如果仍有发热、咳嗽等症状，则多数情况下已经发生了病毒性肺炎。还有部分患者表现为严重的纳差，体重下降，如血透间期体重增长下降，甚至出现负增长，这种情况下要高度怀疑病毒性肺炎的发生。部分患者甚至表现为完全无法起床，被迫减少一次透析治疗，当发生患者被迫请假不来透析时，千万要注意关心患者是否出现重症病毒感染的迹象。

根据第十版指南，对患者进行早期分级诊断，早期筛查出有进展到重症肺炎的患者对及时救治和挽救患者生命尤为重要。除了自测抗原和核酸检测，筛查脉氧是门诊透析患者早期发现病毒性肺炎的有效手段。静息状态下吸空气时指氧饱和度≤93%提示发生重症病毒性肺炎可能。要建议患者进行肺CT的检查，以及血常规、C反应蛋白和降钙素原等相关指标的检查。而一些轻型和中型的新冠感染患者，在目前医疗资源严重缺乏的情况下，可以在门诊尽早开始治疗。

2、  抗病毒治疗

尽早开始抗病毒治疗，防治进展成重症肺炎，已经是目前新冠感染治疗的共识。但是，这些抗病毒药物是否可以安全的用于透析患者是肾内科医生需要了解的硬核知识。目前主流的抗病毒药物主要有三种，分别是辉瑞公司的Paxlovid，中文名奈玛特韦/利托那韦片，简称P药。默沙东公司原研的Molnupiravir，中文名莫努匹韦，以及国产的阿兹夫定片。

1)      奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）

适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。透析患者建议用法：第1天奈玛特韦300mg/利托那韦片100 mg口服1次；第2-5天奈玛特韦150mg/利托那韦100mg，每天1次口服，共服药5天为一个疗程[1]。健康受试者单次空腹口服奈玛特韦片/利托那韦片300mg/100mg后，奈玛特韦和利托那韦的表观分布容积分别为 109.4L、234.0L。奈玛特韦和利托那韦的人血浆蛋白结合率分别 约为 69%、98~99%。由于这个药物组合中的利托那韦片通过抑制肝细胞微粒体系统中降解奈玛特韦片的酶而增强奈玛特韦片的抑制病毒作用，而这些酶也是代谢很多药物的关键酶，尤其是心血管药物[2]，如：抗心律失常和抗凝药物，所以Paxlovid在使用中有一些药物的相互作用需要注意。常见心血管药物配伍禁忌见表1。

 

表1 常用心血管药物和Paxlovid相互作用

2)      莫努匹韦片（Molnupiravir）

莫努匹韦在透析人群中的应用不需要调整剂量，每天2次，每次800mg（4片），连续使用五天为一个疗程。目前，尚未发现莫努匹韦的药物配伍禁忌，此药对于肝肾功能不全的患者都不需要减量使用。

3)      阿兹夫定片

阿兹夫定在透析患者中需减量服用，该药目前临床研究可用的数据较少，根据临床经验，透析患者建议每日2-3片，每日一次口服，7-14天为一个疗程。注意监测肝功能。阿兹夫定的蛋白结合率低，易被透析清除，建议透后服用。此外，阿兹夫定与地高辛、达比加群酯、秋水仙碱、伏立康唑、决奈达隆、胺碘酮、葡萄柚汁等合用需谨慎。

3、  糖皮质激素

激素的应用是应对新冠感染后体内炎症风暴的首选治疗措施。特别是对于指氧饱和度≤93%的患者，尽早给予激素治疗。我国第十版新冠防治指南以及世界卫生组织（WHO）推荐的首选激素品种是地塞米松，因为地塞米松在各种激素药品中，抗炎作用最强，半衰期相对更长。WHO推荐剂量为地塞米松6mg/日（8片），我国第十版指南推荐地塞米松5mg/日。此外，还可以使用甲泼尼龙20-40mg/日（5～10片），遊免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。当然，门诊透析患者，临床医生可以根据患者实际情况，合并的基础疾病，是否有使用禁忌，酌情调整激素用量，如给予3-5片地塞米松口服。务必要观察激素的不良反应，如血糖、血压、消化道出血等，可给予奥美拉唑等药物保护胃黏膜。

4、  氧疗

如果有条件，透析患者家中建议自备吸氧装置，如制氧机等。来院透析过程中，也可以给予患者指氧监测以及鼻导管吸氧，给予4升/分鼻导管吸氧条件下，氧饱和度仍达不到95%情况下，要及时检查肺CT和血液，联系住院治疗。

5、  充分透析，增加超滤

 感染新冠之后，尤其是发生病毒性肺炎之后，由于体内的消耗增加以及摄入的不足等多种因素，患者目标体重往往是下降的。面对可疑肺炎情况下，对所有脉氧低于95%的患者常规进行干体重的重新评估，重新判断容量状况，不仅如此，新冠肺炎的患者，要增加一些超滤，达到真正“干体重”的状态。

此外，还要注意尽量减少长的透析间期，以免难以一次达到充分透析以及心衰发作的情况。

6、  俯卧位通气

这个姿势还有个贴切的名字“新冠趴”。保持俯卧位，是改善病毒性肺炎患者肺换气功能的一个非常行之有效且简便易行的办法。通过俯卧位的方式，肺底的各种炎症渗出和粘液等物质能够比较顺畅的通过咳嗽等方式排出体外，而空气也能够更好地进入肺泡，从而改善患者的氧供，进而改善患者的预后。门诊透析的清醒患者，可以宣教患者在家中多进行俯卧位通气。

7、  抗菌素使用

新冠病毒感染系病毒性感染，疾病初期合并细菌感染的概率很低，不推荐常规使用抗菌药物。仅在有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时应用抗菌素。门急诊患者可予以阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛或呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星）口服。

二、住院透析患者管理

一旦患者出现气促，RR≥30次/分；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%或者临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%时，患者即可诊断为重型新冠感染，并有进展到危重症感染的风险，需要及时住院治疗。包括抗病毒治疗、抗炎治疗、高级呼吸支持、抗凝治疗、联合使用抗菌素、营养支持等。

同济大学附属东方医院

肾内科 刘娜 王奕

参考文献：

[1].       Hiremath S, McGuinty M, Argyropoulos C, Brimble KS, Brown PA, Chagla Z, Cooper R, Hoar S, Juurlink D, Treleaven D, Walsh M, Yeung A, and Blake P. Prescribing Nirmatrelvir/Ritonavir for COVID-19 in Advanced CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;17(8):1247-1250.

[2].       Abraham S, Nohria A, Neilan TG, Asnani A, Saji AM, Shah J, Lech T, Grossman J, Abraham GM, McQuillen DP, Martin DT, Sax PE, Dani SS, and Ganatra S. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1912-1924.