张锡纯应用代赭石的经验探析

张中立 王永恒 周计春

代赫石为名医张锡纯的常用药，《医学衷中参西录》收方 180 余首， 用代赭石者有 24 首， 还有加减应用者［ 1 ］ ，已有不少文章对其进行探讨［ 2-4 ］ ， 然或偏或糅， 有必要进而论之， 兹归纳如下。

1 张氏应用代赭石的特点

1.1 广用：

张氏认为，“赭石……其质重坠， 善镇逆气、降痰涎、 止呕吐、 通燥结， 用之得当， 能建奇效”。 且“性微凉， 能生血兼能凉血”；“性甚和平， 虽降逆气而不伤正气， 通燥结而毫无开破”。 可见张氏不认为本药是苦寒猛烈的重镇之药， 可大胆广泛应用于气逆证、 由气逆气滞引起的气血食水停聚诸般证候， 通过不同配伍可疗虚实寒热不同之证。 即使妊娠恶阻亦可用之， 认为赭石善于养血， 无坠胎之虞， 有荫胎之用。

1.2 生用：

张氏认为， 赭石当生用， ①生用无害： “生研服之不伤肠胃， 即服其稍粗之末亦与肠胃无损”，“性甚和平， 原无需乎煅也”； ②生用方效：“生服则氧气纯全， 大能养血”， “若煅之即无斯效， 煅之复以醋淬之，尤非所宜”。

1.3 重用：

张氏对本药应用积累了 很多经验， 认为赭石“诚为救颠扶危之大药也”， 可惜“如此良药， 今人罕用， 间有用者， 不过二三钱， 药不胜病， 用与不用同也”。 此药“虽系石质， 实与他石质不同”， “饶有重坠之力”；“能镇逆气， 能下有形瘀滞” 而“于气分实分毫无损”。 所以临证“放胆用至数两”。 尤其在降痰涎、 通燥结、 治产难的方中非重不效， 如荡痰汤、 荡胸汤、 镇逆承气汤、 赭遂攻结汤、 大顺汤等方中用量为二两， 最大曾用至四两。 而在方中作佐药时， 量则少至三钱。

1.4 精用：

对于赭石， 张氏药选精良， 认为“其形为薄片， 迭迭而成， 一面点点凸形， 一面点点作凹形者，方堪入药”， 且无论入煎入丸， 药后总不忘注明“轧细”。

2 张氏应用代赭石的适应证

张氏在临证中广用代赭石， 或汤或丸、 或大或小，但总不离一个“降” 字。

2.1 降胃气治呕、 治衄：

胃气上逆， 主要表现为呕吐、膈食， 常配伍半夏、 生姜等， 虚者伍用人参， 以复胃气之降， 代表方剂为镇逆汤、 参赭培气汤。 张氏认为赭石性甚和平， 降逆气不伤正气， 不但毫无破血之性， 还有养血之用， 所以妊娠恶阻也可用之， “有故无殒”， “折其上逆之机， 气化乃适得其平”， 方如安胃饮。 另外临证处方中如有易致吐之药， 或病者本身“呕多者”， 常伍赭石以防其呕吐， 或先服赭石干姜方以止呕吐， 再服原方， 如赭遂攻结汤等。 张氏认为， 胃气上逆， 但知半夏、 苏子、 瓜蒌仁、 竹茹、 厚朴、 枳实诸品， 则功浅力薄， “非重用赭石， 不能奏效”。

张锡纯领悟《内经》 所言“阳明厥逆， 喘咳身热，善惊、 衄、 呕血”， 结合临床认识到“血之失于便溺者，太阴之不升也； 亡于吐衄者， 阳明之不降也”。 故“吐衄之证， 当以降胃为主， 而降胃之药， 实以赭石为最效……无论吐衄之证， 种种病因不同， 疏方皆以赭石为主， 而随证制宜， 佐以相当之药品， 吐衄未有不愈者”。因热者， 伍以瓜蒌仁、 白芍； 热而兼虚者， 伍以人参；因凉者， 伍以干姜、 白芍； 下焦虚损， 冲气不摄上冲胃气不降者， 伍以生山药、 生芡实； 胃气不降， 致胃中血管破裂， 伍以龙骨、 牡蛎和三七， 方如寒降汤、 温降汤、 清降汤、 保元寒降汤、 保元清降汤、 秘红丹、 补络补管汤等。

2.2 降肝气治风：

张氏结合《内经》、 历代文献及当时的西医知识， 认识到内中风实际是《内经》 中的“煎厥”、“薄厥” 等， 其病机是“血之与气， 并走于上”。 病位在肝，“诸风掉眩， 皆属于肝”， 因“肝木失和， 风自肝起。 又加以肺气不降、 肾气不摄， 冲气胃气又复上逆”。治疗当镇肝熄风， 以赭石重坠， 伍以牛膝、 龙骨、 牡蛎等镇肝降逆。 代表方剂如镇肝熄风汤、 建瓴汤等。

2.3 降肺气治喘：

张氏以赭石治疗咳喘， 认为“痰郁肺窍则作喘， 肾虚不纳气亦作喘， 是以论喘者恒责之肺、肾二脏， 未有责之于脾、 胃者。 不知胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆， 并迫肺气亦上逆即可作喘”。 故以赭石降胃降肺以治喘。 如治阴阳两虚、 或肾虚不摄喘逆的参赭镇气汤， 配用人参， 以挽回将脱之元气； 又如治虚痨发热， 或喘或嗽， 脉数而弱的醴泉饮， 以人参、生地、 元参等气阴双补， 佐以赭石使人参补益之力下行至涌泉， 上焦之逆气浮火， 皆随之顺流而下； 更可使下焦真元之气， 得人参之峻补而顿旺， 自能吸引上焦之逆气浮火下行也。 治虚痨喘逆， 饮食减少的“滋培汤” 中，重用山药滋脾阴， 伍白术理脾之阳， 但服补药， 壅滞其传送之机， 胃气易于上逆， 故又宜以降胃之药佐之， 伍以赭石、 牛蒡等。

2.4 降心气安神：

赭石色赤归心， 可补益心血， 且质重收敛，“能入心中引心阳下降以成寐”。 张氏的“安魂汤” 用以治疗心中气血虚损、 心下停饮的惊悸、 失眠。安魂汤以赭石配伍龙眼肉、 酸枣仁补心血、 敛心气； 龙骨、 牡蛎安魂魄； 半夏、 茯苓消痰饮； 赭石导心阳下潜，使之归藏于阴， 以成瞌睡之功。 又如治神志不明的龙蚝理痰汤， 在大量消痰药中伍入赭石（量少为佐）， 引恐消不尽之痰下行。

2.5 坠痰涎疗癫、 狂、 痫：

张氏认为， 赭石为坠痰逐滞要药， 多用于痰涎壅盛之证。“赭石质重， 其镇坠之力原能下有形滞物”。 如治癫狂失心的荡痰汤“重用赭石， 藉其重坠之力， 摄引痰火下行， 俾窍络之塞者皆通，则心与脑能相助为理， 神明自复其旧也”。 且治癫狂之甚者， 常用至四两。 再如《伤寒论》 中的大陷胸汤和丸为治结胸之良方， 但人多畏方中之甘遂， 改投利气开结之药又无效。 张氏以赭石、 瓜蒌仁、 苏子相伍， 代大陷胸汤、 丸， 屡试屡效。 亦可将方中份量减半， 以代小陷胸汤， 其功效速于小陷胸汤。

2.6 降肠气通结：

张氏以赭石配用芒硝治疗寒温阳明腑实、 大便燥结之证的当用承气下之， 而呕吐不能受药者。 以赭石代大黄， 消除患者对大黄“将军之性” 的恐虑。 代表方剂如镇逆承气汤、 赭遂攻结汤。 张氏解释赭石配伍意义时谈到“特是甘遂力甚猛悍， 以攻决为用，能下行亦能上达， 若无以驾驭之， 服后恒至吐泻交作。况以赫石之镇逆， 干姜之降逆， 协力下行， 以参赞甘遂成功也……即食结中脘、 下脘， 亦未有不随手奏效者”。赭石在方中除通结外， 还兼有防服甘遂呕恶的作用。

2.7 降胞宫之气以利产：

赭石质重主降， 张氏以党参、当归伍之用治产难， 代表方剂为大顺汤。 赭石虽为金石之药， 但“性至和平， 虽重坠下行， 不伤气血， 况有党参一两以补气， 当归一两以生血， 以参、 归之微温， 以济赭石之微凉、 温凉调和愈觉稳妥也”。 产难者非虚即壅， 不能下行。 党参、 当归虽能补助气血， 而性皆微兼升浮， 得赭石之重坠， 则力能下行， 自能与赭相助为理，以成催生开交骨之功也。 当归滑润， 为利产良药， 与赭石伍用， 其滑润之力愈增。 张氏明确本方用法为： 不可早服， 必胎衣破后， 小儿头至产门者再服用。

3 结语

通过以上分析认为， 张氏对赭石的应用可谓达“神而明之” 之境界， 积累了丰富经验， 无论证之寒热虚实、标本缓急皆可配伍应用。 正如他自己所言“愚放胆用至数两者， 非卤莽也。 诚以临证既久， 凡药之性情能力及宜轻宜重之际， 研究数十年， 心中皆有定见， 而后敢如此放胆， 百用不至一失”。 张氏用赭石“不过调脏腑之气化， 使之适得其平”， 重在取其降逆之用。 无论肝心肺胃，气血痰火， 俱可应用， 但脉见沉濡或迟， 症见大便稀薄较濒者， 又不可轻易用之， 恐气陷而有虚虚实实之虞者。