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2022-10-15 葛根汤治疗原发性痛经的现代研究   概说 各位热爱经方以及从事经方研究的专家同仁，大家好。我是来自中国药科大学中药学院的柴程芝，很高兴能够参加这次国际经方大会。我今天交流的题目是《葛根汤治疗原发性痛经的现代研究》。 与大家分享的内容分为两个部分。第一部分介绍一下我们课题组开展的关于葛根汤的现代研究。第二部分是在研究的过程中我们遇到的一些问题，并且由此引发的思考。 1. 葛根汤治疗原发性痛经的现代研究 关于葛根汤的现代研究，我们主要开展了三部分内容，临床研究、药效学研究和药学研究。 首先介绍一下，为什么我们选择葛根汤来治疗原发性痛经这个疾病。应该说，这个最初是我们在临床上的一个偶然发现，在临床上使用葛根汤的时候，发现正值经前感冒的、重度原发性痛经患者，在服用了葛根汤以后，痛经能够明显缓解。在经前服药5~7天，连续服用三个月经周期以后，痛经不容易复发。这个可以说是我们在临床上的一个偶然发现，但引起了我们的关注。  原发性痛经这个疾病，目前还没有一个理想的药物来治疗。这个疾病通常不太受重视，觉得它并不严重，甚至有人觉得这就是一个生理现象，忍忍就过去了，根本算不上是疾病。 但是从近几年国际前沿进展来看，原发性痛经的危害越来越受到重视。像四大医学期刊之一的JAMA，妇产科领域排名Top one的学术期刊，还有“Nature Review Neuroscience”等，这些杂志都有相关的报道。 国内外越来越多的研究也表明了原发性痛经不仅严重地影响了育龄期女性的身心健康，与焦虑症、抑郁症的发病有密切关系。更为重要的是，周期性的痛经还是中年以后罹患纤维肌痛、膀胱疼痛综合征等等疼痛类疾病的一个重大隐患。 而现有的一线治疗药物非甾体类抗炎药并不能很好地满足临床需要。所以如果能够从中药中发现作用特点新颖的、临床疗效确切的治疗原发性痛经的药物，是具有重要临床意义的。从这个角度来想，考虑葛根汤治疗原发性痛经新用途很值得去做深入的研究。 接下来我们就开展了葛根汤治疗原发性痛经的临床研究，进一步确定它的临床疗效。  首先采用的是自身对照研究，主要是考察患者在服用葛根汤前和服用葛根汤后，经行腹痛的程度、疼痛持续的时间，以及伴随症状改善的程度变化，结果证实了葛根汤对某一种类型，尤其是重度原发性痛经，确实是有效的。而且具有单次给药就有效，连续给药不容易复发的特点。一般用药1~3个月经周期能够完全缓解。我们就把这项新用途申请了专利，并且获得了授权。 除了自身对照研究，我们也进行了单病例对照研究，还有随机、双盲、安慰剂对照研究。这两项研究也都证实了葛根汤治疗原发性痛经的有效性。  在初步证实葛根汤治疗原发性痛经临床有效的基础上，接下来我们就分别从药效学、药学等方面开展了一系列的研究工作。 首先是药效学的评价。分别在整体动物水平和离体器官水平，考察了葛根汤治疗原发性痛经的有效性。证实了葛根汤能够有效抑制子宫平滑肌痉挛性收缩，并且能够缓解它引发的疼痛。 借鉴原发性痛经的临床诊断和疗效评价指标，建立能够模拟临床主要指征的原发性痛经小鼠模型，为原发性痛经的研究提供了可靠的实验平台。可以说，为葛根汤治疗原发性痛经这项新用途提供了一个可靠的实验依据。当然也为进一步阐明它的作用特点积累了基础。  接下来我们又开展了葛根汤药学的研究。因为葛根汤是一个复方，组成药物比较多，成分比较复杂。我们主要是利用HPLC-Q-TOF-MS技术，建立了研究葛根汤中化学成分的系统分析方法，一共鉴定了葛根汤中化学成分60个，并且对各个成分的药材来源进行了归属。基本上阐明了葛根汤中化学成分的类别，为葛根汤的质量控制研究提供了定性的依据。 另外又利用建立的分析方法，体内外分析相关联，对葛根汤体内的代谢成分进行研究。初步证实葛根汤潜在的有效成分，既包括入血的化合物，同时也包括它的代谢产物。还比较了正常的和模型大鼠体内葛根汤的药动学的差异，为进一步识别葛根汤治疗原发性痛经的活性成分提供了参考。  在上述对葛根汤全方位进行研究的基础上，我们又对葛根汤组成的药物进行了研究。目的是为了知道葛根汤七味药各自分别发挥了什么样的作用。这里就涉及到了拆方。关于中药复方拆方研究的思路也有很多。我们还是回到了葛根汤组成药物的处方特点分析。  葛根汤可以看作就是桂枝汤加葛根再加麻黄组成。其中桂枝汤是它的一个基本方、基础方，它加上葛根以后就是桂枝加葛根汤，再加上麻黄就是葛根汤。这三组方剂都是张仲景的方子，都是经方。因此我们就分别考察了葛根汤中的葛根、麻黄，还有桂枝汤，在治疗原发性痛经中的作用，还有它们各自作用的特点。 结果发现，也是一个很有趣的发现，麻黄在里面有不可或缺的作用。我们对葛根汤全方和缺麻黄的方子进行了药效学的比较，发现去掉麻黄以后，药效明显下降。 另外进一步研究发现，麻黄对子宫组织水肿的改善很明显，能够降低子宫的含水量，下调水通道蛋白的表达。这一部分的作用机制还在进一步的研究中。 同时我们也考察了葛根在里面的作用，主要是采用整体动物模型和离体器官模型相结合的方法，探讨了葛根在葛根汤治疗原发性痛经当中的作用。结果发现和葛根汤全方来比较，除了雌激素含量、雌激素受体的蛋白表达，还有子宫动脉血流以外，葛根方对原发性痛经模型的各项指标的改善作用都很明显，其中葛根组，也就就是单味药葛根，就能够显著地下调原发性痛经模型的雌二醇的含量和雌激素受体α蛋白表达，并且有效地改善子宫动脉血流。 这个结果提示了葛根很可能主要是通过参与调节雌激素和改善子宫动脉血流，在葛根汤治疗原发性痛经当中发挥了很重要的作用。 接下来是对葛根汤组成药物当中的桂枝汤进行研究。整体动物水平和细胞水平都表明，桂枝汤抗炎活性很强，尤其是单纯的抗炎活性方面，几乎是和葛根汤的全方相当。 我们又通过计算化学的方法，对桂枝汤中的芍药甘草汤潜在的靶点和作用环节进行了预测，并且也通过药理学实验，证实了芍药甘草汤主要是下调肌球蛋白轻链激酶的表达，能够抑制磷酸化，缓解子宫平滑肌的痉挛性收缩，发挥了解痉、止痛的作用。其实也是对芍药甘草汤经典功效给出了一个合理的阐释。 以上就是对整个葛根汤里面不同的组成药物、各自作用的特点进行了评价。最后我们又通过计算化学、网络药理学，再结合药理学实验验证相结合的方法，对葛根汤的组成药物，可能的作用靶标和作用途径进行了预测并加以验证。 最后形成了一个组份的新组方，这个相对来说就为我们进一步的作用机制研究积累了工作基础。 以上是我们大体的基于临床对葛根汤新适应症的发现，以及开展的一系列现代研究工作的情况。应该说这只是一部分的工作，另外还在进一步探索和优化当中，所以数据并没有都放。 2. 葛根汤现代研究引发的思考 应该说在开展这项研究的过程当中，我们也遇到了很多的问题，当然也发现了很多有趣的现象，引发了我们的一些思考。有两个研究中的体会，也是和我们临床密切相关的。 第一点，关于适应症选择的问题。  葛根汤是张仲景的方子，在《伤寒论》和《金匮要略》里面都有记载。但是关于葛根汤经方的条文，大家最熟悉和最认可的可能还是它用于治疗太阳病，太阳病通常又被后世解读为感冒。所以现有的已经上市的葛根汤中成药，包括葛根汤颗粒、葛根汤合剂，其功能主治、主要的临床定位就是治疗风寒感冒，治疗风寒感冒被看作是葛根汤的经典用途。就是说，用葛根汤来治疗风寒感冒，没有问题，大家都能够形成一个共识，但是用它来治疗其他的疾病就会被质疑。  我们大家都是搞经方的、研究经方的、在临床上是用经方的，认为这是不符合经方运用特点的。这种就是专病和专方一一对应起来，不仅缩小了应用范围，限制了使用，同时也不利于经方的研究、开发和利用。 我们都是经方的爱好者、经方的研究者，当然也是经方的使用者和传播者，只有正确地解读经方，才能够将经方发扬光大。这个也正是我们大会的主题，这样经方才能向未来。这是我的第一点的体会，就是关于一首经方临床适应症的表述。 第二点，关于药效的评价。 怎么把临床研究转化到实验室研究上去、转化到基础研究上去，然后合理地去评价它的有效性。这里就涉及到一个动物模型的问题，应该说我们临床研究和基础研究应该是互补的，应该是能够互相支撑的。当然这边是临床疗效的评价动物模型，它是研究的难点，也是一个重点。 只有能够模拟这种临床主要特征的动物模型，才能够保证药效的合理评价。即动物模型是能够去基本模拟临床治疗疾病的基本特征，这一点我们的体会也是很深刻的。只有在药效评价合理的基础上，才有可能去评价它进一步的特点机制。 所以在这个药效学研究的过程中，我们也做了一项很有意义的工作，就是原发性痛经动物模型的构建。主要是从临床出发的，综合的主要是利用的行为学、影像学、血清学、组织病理学等等这一系列和临床相一致的检测方法。 考察的指标是目前已有的、在临床上原发性痛经相对公认的一些诊断指标，它是不同水平的，系统地评价了子宫素收缩诱导的雌激素消除模型和原发性痛经的一致性，是动物模型对临床的疾病特征的拟合。 这个模型具有一个性别的专属性，给雄性和雌性外源性刺激以后，雌性是有一个疼痛的母体反应的，雄性没有。 再一个，它有一个器官的专属性，对胃肠没有影响，主要是子宫的痉挛性收缩引起来的母体反应。 另外其他各项指标的变化，和原发性痛经也是基本一致的。从而我们建立了一个能够模拟原发性痛经主要临床特征的这么一个少数的动物模型，这就建立了一个相对可靠的实验平台。 原发性痛经有周期性发病的特点，于是接下来我们在已经建立的动物模型基础上，又对这一特点做了进一步的优化。主要是采取连续造模的方法，使原来急性的模型，即它的一些表观指征，还有包括生化指标等病人指标，能够在原有的基础上，急性模型能够维持3~4个性周期亚急性的模型。那就能更好地模拟原发性痛经周期性发作的临床特点，当然就更有利于合理地评价药物治疗作用，比如说药物是不是有根治性的治疗作用。 因为这是基于这种可靠的药效基础上，开展的作用特点和作用机制研究才更有意义。所以我们要善于把这两者有机地结合起来，让这个基础研究能够更好地为临床服务。  总的来说，我们研究的特点主要是从临床出发，以临床疗效为出发点和研究的切入点，再利用现代方法和技术手段开展一系列的现代研究。最终我们还是要回到临床上加以验证，才能体现从临床到实验室这么一个B to B转化医学的研究模式。 展 望 明确葛根汤治疗的原发性痛经主要的病理是什么。换句话说，就是要用现代语言解释葛根汤的方证，也就是药理作用，才能更好地指导葛根汤的临床精准应用，减少试错的次数。 以上就是我们大概的研究思路和开展的一部分工作。 这个是我们发表的论文，还有申请的专利。 这是获得的基金资助和我们研究的团队。再次表示感谢。 最后希望能够通过这次交流，让大家能够更好地了解我们已经开展和正在开展的工作，以及已经建立的一些研究平台。今后能够有更多的机会进行交流合作，一起更好地推动经方的研究、开发和利用。 我的汇报就到这里，谢谢，请大家批评指正。 敏求轩说 我是在学习了黄煌经方后才知道，葛根汤是一首用途甚为广泛的经方，远非是一个风寒感冒方而已。我相信，有太多人因得益于黄煌经方而打破了原有的小格局，视野更开阔，中医之路也越走越宽。 在经方人手里，葛根汤如同一把“小李飞刀”。只要看到葛根汤证，就能用。而且是一用即效，不会让医患双方失望。 《黄煌经方使用手册·汉英双语版》书中，在葛根汤方下可查见不少于百种的适应病症。 葛根汤治疗月经不调一直有良好的临床表现，包括多囊卵巢综合征、月经过期不来、闭经和痛经等等。相关医案，在黄煌教授的书中和讲座中都能读到和看到。我也无数次亲自见证过师父和其他经方老师们的成功运用。 在整理这场讲座的过程中，深深为柴教授以及她的团队展现出的经方精神和科学精神所感动。柴教授的这项研究历经的时间跨度不可谓不长，下图中可以看到“首秀”的时间。不由地让人心生钦佩和赞叹。
从经期感冒服用葛根汤可同时治愈痛经的现象出发，历经十年，用现代化的科学实验来验证它的真实性、有效性，以及可重复性。这既保证了用药的安全性、有效性，特别是疗效的可重复性，也让重视数据的学者认可，如此才能让经方走出国门、走向国际，让更多的患者受益。 |
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