大连市职工医保门诊共济改革新变化

针对职工医保门诊共济改革实施以来市民关注的问题，市医保局进一步进行解读。

医保门诊共济改革热点问答

Q

什么是医疗保险？

答

医疗保险是指按照保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的保险制度。职工医保的资金全部来自于企事业单位和个人共同缴纳的保费，形成医保基金，用来报销大家患病就医时发生的医疗费用。

Q

医疗保险有什么特点？

答

❶ 医保的本质是保险，是通过筹资让大家共担患病风险，特别是大病的费用风险。是通过报销医疗费用减轻病患经济负担；医保不是发补贴，如果把筹集的资金再次分发给大家，就失去了保险的意义。

❷ 医保的原则是共同承担，医保筹资缴费由单位和个人共同承担；医保不是免费医疗，患者的医疗费用由医保和本人共同承担。

❸ 医保的目的是减轻参保人员患病的费用负担。医疗费用越高，医保报销水平相对也高，参保人员能够享受的待遇也高。

❹ 医保对于退休人员有政策倾斜。享受退休人员待遇的不仅无需缴费，还从统筹基金划拨个人账户资金，且其医保报销比例比在职人员的要高。比如在三级医院住院，退休人员的报销比例为92.5%，而在职人员的报销比例为85%。门诊共济改革后，在各级医院门诊治疗，退休人员的报销比例都比在职人员高5%。

Q

职工医保基金的来源？退休人员个人账户资金的来源是什么？

答

职工医保基金主要来源于单位和在职职工的缴费，其中单位缴的那部分费用是大头（工资总额的8%），所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工个人缴的那部分费用（个人工资的2%）全部划入了自己的个人账户。

享受医保退休待遇的人员不再每月缴纳保费，但是仍然享受住院和门诊医疗费用报销待遇，而且退休人员的个人账户由统筹基金按月划入。住院、门诊报销的资金都来自于统筹基金。

Q

医保待遇主要有哪些？

答

简单讲，医保待遇主要有两个方面，住院待遇和门诊待遇。本次改革门诊报销待遇大幅提高，改革前，职工医保门诊统筹每季度最高报销180元，一年最多720元。改革后，职工医保门诊统筹一年最高报销1.2万元。具体待遇标准如下：

职工医保门诊报销待遇表

门诊共济改革后，住院待遇不变，具体住院待遇标准如下：

职工医保住院报销待遇表

Q

国家现在为什么要改革个人账户？

答

（一）现在的门诊医疗费用越来越高

随着医疗水平的发展，越来越多疾病的检查及治疗都要在门诊进行，比如CT检查、胃肠镜治疗等，门诊医疗费用自然也越来越高，个人账户对门诊医疗费的保障越来越难以满足门诊就医需求，年老、体弱人群的个人账户使用完后，门诊医疗费用需全额现金负担，个人负担沉重。

（二）原来的普通门诊统筹待遇不高

大连市职工医保原来普通门诊保障一个季度最多只能报销180元，全年累计最多报销720元，而且只限于在基层医疗机构报销。参保群众在二级、三级医院门诊医疗费用都依靠于个人账户资金和现金，一部分慢性病、长期用药的患者门诊医药费负担比较重。因此，需要建立更高保障水平的门诊共济保障制度。

（三）改革前的个人账户无法发挥医保的互助共济功能

个人账户的资金，均由参保人各自使用，疾病少的，积累结余较多，发挥不了医保的互助共济作用；而真正多病、重病的，个人账户资金又远不够用，门诊医疗费用需自己承担，个人负担较重。个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等问题越来越凸显。

（四）国家、省要求改革职工医保个人账户

为更好解决职工医保参保人门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），辽宁省政府《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，改进个人账户计入办法，提高门诊统筹保障水平，减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊医疗费用负担。

Q

大连市是如何进行个人账户改革的?

答

医保个人账户改革是大势所趋，也是全国、全省统一要求的，不仅仅是大连市在改，全国各地都在改。省内各地市相继于2023年1月前后启动实施改革。

（一）国家和省的统一规定

国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和辽宁省人民政府《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）均要求，退休人员个人账户划入额度为统筹地区（即大连市）实施改革当年基本养老金月平均水平的2%。

（二）各类人员的个人账户划入

我市严格落实国家、省的政策要求，在职职工每月按本人参保缴费基数2%划拨个人账户，用人单位缴费部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按本市2022年基本养老金月平均水平的2%定额划入，即每月80元。目前，大连市每月80元是全省最高标准。

Q

门诊待遇提高在哪些方面？

答

个人账户划拨标准的改变是职工医保门诊共济改革的一部分，改革的重点内容是大幅提高参保人员门诊报销水平。改革后，职工门诊医药费报销待遇提高如下:

（一）门诊报销金额更多了。改革前，职工医保普通门诊统筹每季度最高报销180元，一年最多720元。改革后，年度基本医保统筹基金支付上限提高到1.2万元，能够保障绝大多数参保人员的门诊就医购药。

（二）门诊报销范围更广了。改革前，参保人只是在基层医疗机构门诊费用可以报销。改革后，参保人在二级、三级医院门诊进行检查、化验、用药等治疗的费用都可以报销。

（三）门诊报销比例更高了。改革前，基层医疗机构的报销比例为50%，改革后最高为85%。其中退休人员的报销比例比在职人员高5个百分点。

（四）对特殊疾病给予政策倾斜。对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定待遇标准，而是执行一致的最高报销标准：年度累计起付标准300元，在职人员的报销比例为70%，退休人员为75%。

（五）鼓励参保人员与家庭医生签约，参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，支付比例提高10个百分点。

职工医保门诊待遇对比表

Q

门诊报销起付标准怎样累计呢？

答

参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。举例来说：

❶ 甲在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）200元，未超过起付标准，全部由个人自负；

❷ 甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的200元费用按照70%（在职人员标准）报销140元；

❸ 甲第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用1500元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准1000元（第一次和第二次合计300元+第三次700元），超过该院起付标准以上医疗费用为800元（1500元-700元），按照50%（在职人员标准）报销400元；

❹ 甲第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。