治疗

休克的治疗原则首先是稳定生命指征,保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢,并在此前提下进行病因治疗。休克救治流程见图13-1。

1.一般措施   镇静、吸氧、禁食、减少搬动;仰卧头低位，下肢抬高20-30°，有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位。行心电、血压、脉氧饱和度和呼吸监护，血常规、血气分析及生化检查、12导联心电图、胸片、CVP等检查，留置导尿管、监测尿量、注意保暖。

2.原发病治疗  应按休克的病因针对性治疗。

3.补充血容量   除心源性休克外,补液是抗休克的基本治疗。尽快建立大静脉通道或双通路补液,快速补充等渗晶体液(如林格液或生理盐水)及胶体液(低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白或代血浆),必要时进行成分输血。根据休克的监护指标调整补液量和速度，其中CVP和血压是简便客观的监护指标，当 CVP>12cmH2O时,应警惕发生肺水肿。关于补液种类 ，盐与糖液，胶体与晶体的比例，应按休克类型和临床表现不同而异,血细胞比容低时应输红细胞，血液浓缩宜补等渗晶体液，血液稀释宜补胶体液。

4.纠正酸中毒  休克时常合并代谢性酸中毒，当机械通气和液体复苏后仍无效时,可给予碳酸氢钠100- 250ml，静脉滴注，并根据血气分析调整。除了血气分析外，治疗还需结合病史、电解质及阴离子间隙等因素综合考虑,纠正电解质紊乱。

5.改善低氧血症①保持呼吸道通畅,必要时行气管插管;②宜选用可携氧面罩或无创正压通气给氧,使血氧饱和度保持>95%，必要时行气管插管和机械通气;③选择广谱抗生素控制感染。

6.应用血管活性药物适用于经补充血容量后血压仍不稳定,或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。常用药物有:

(1)多巴胺:5-20μg/(kg*min)静脉滴注，多用于轻、中度休克;重度休克20- 50μg/(kg min)。

(2)多巴酚丁胺:常用于心源性休克,2.5~ 10μg/ (kg*min)静脉滴注。

(3)异丙肾上腺素:0.5-1mg加5%葡萄糖液200-300ml静脉滴注,速度为2~4μg/min.适用于脉搏细弱、少尿、四肢厥冷的患者或心率缓慢(心动过缓、房室传导阻滞)、尖端扭转型室速的急诊治疗。

(4)去甲肾上腺素:适用于重度、极重度感染性休克,用5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释,4-8μg/min静脉滴注。

(5) 肾上腺素:应用于过敏性休克,小儿0.01mg/kg,最大剂量0.5mg/次，皮下注射，必要时每隔15分钟重复1次;成人首次0.5mg，皮下或肌内注射,随后0.025-0.05mg静脉注射，酌情重复。

(6)间羟胺:与多巴胺联合应用, 15~ 100mg加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml内。100-200μg/min静脉滴注。

7.其他药物

(1)糖皮质激素:适用于感染性体克、过敏性休克、应用氢化可的松300-500mg/d，疗程不超过3~5日,或地塞米松2~20mg/次，静脉滴注，以5%葡萄糖注射液稀释,一般用药1~3日。

(2)纳洛酮:鸦片受体阻滞剂，具有阻断β-内啡肽作用。首剂0.4-0.8mg静脉注射,2-4小时可重复,继以1.6mg纳洛酮加在500ml液体内静脉滴注。

8.防治并发症和重要器官功能障碍

(1)急性肾衰竭:①纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，保持有效肾灌注;②在补充容量的前提下使用利尿剂,呋塞米40~120mg或丁脲胺1~4mg静脉注射,无效可重复;③必要时采用血液净化治疗。

(2)急性呼吸衰竭:①保持呼吸道通畅持续吸氧;②适当应用呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林;③必要时呼吸机辅助通气。

(3)脑水肿治疗:①降低颅内压:可合用20%甘露醇250ml或甘油果糖250ml快速静脉滴注，以及利尿剂、糖皮质激素。②昏迷患者酌情使用呼吸兴奋剂,如尼可刹米;烦躁,抽搐者使用地西泮、苯巴比妥。③应用脑代谢活化剂:ATP、辅酶A、脑活素等。④加强支持疗法。

(4)DIC治疗:①抗血小板凝集及改善微循环:双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注;②高凝血期:肝素1mg/kg加葡萄糖液静脉滴注，根据凝血酶原时间调整剂量;③补充凝血因子;④纤溶低下、栓塞者:酌情使用溶栓剂;⑤处理各类并发症。