交大一附院心血管内科雷新军医生就跟大家谈一谈什么是“新冠感染相关性心肌炎”。病毒性心肌炎是一种由病毒及其免疫反应引起的非缺血性心肌炎性疾病，全球每年发病率约为1.0-2.2/100万。新冠病毒相关性心肌炎从发病机制上可以分为三类：新冠病毒感染的早期（1周内），病毒直接感染心肌细胞，造成心肌细胞损伤和死亡，病毒激活大量炎性因子释放，导致心肌损害。
新冠病毒还可能感染冠状动脉内皮细胞引起血管内皮损伤和血栓形成，导致心肌缺血损伤。2021年美国统计近千家医院新冠感染数据，发现新冠感染住院患者的心肌炎发病率是非新冠住院患者的16倍。在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。与原始的新冠病毒阿尔法（Alpha）及德尔塔（Delta）变异毒株相比，目前流行的奥密克戎（Omicron）变异毒株引起的心肌炎的发病率和严重程度均明显降低。新冠病毒诱导的多系统炎性综合征 相关心肌炎的发病机制 一般发生于感染后2-4周，多见于21岁以下的青少年，发病机制可能与新冠感染引起的超敏反应有关，主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样改变，临床表现以发热和多脏器损伤为主，是导致青少年重症及死亡的主要原因之一。 美国CDC数据显示，新冠变异毒株多系统炎性综合症的发生率： 病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发的症状。
心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1-3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状。血流动力学障碍：是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者可迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变，甚至意识障碍。少数患者可发生晕厥或猝死。其他组织器官受累表现：引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常以及呼吸系统受累等，可导致患者全身情况急剧恶化。生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常，提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最显著的表现，也是病情严重程度的指征。心率增快与体温升高不相称（>10次/℃），虽然不特异但为急性心肌炎诊断的重要线索。心脏相关体征：心界通常不大，因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及S3及第三心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部湿罗音；罕有右心功能不全表现。其他：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷等；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑、瘀点等。1. 实验室检查 ①心肌损伤标志物：肌钙蛋白最为敏感和特异，持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。 ②BNP或NT-proBNP：正常或升高，如显著升高，提示心功能受损严重，对合并重症肺炎者有重要鉴别诊断价值。 2. 心电图 ①在新冠病毒感染相关性心肌炎诊断过程中，心电图的敏感度较高、但特异度低，应进行多次检查，比较其变化。 ③心电图表现：a. 窦性心动过速最为常见；b. 频发房性早搏或室性早搏及短阵室性心动过速；c. 出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；d. 肢体导联特别是胸前导联低电压提示心肌受损广泛且严重；e. ST-T改变，甚至可表现为类似心肌梗死的图形。建议根据病情动态观察，对新冠病毒感染相关性心肌炎诊断和随访意义重大。 ①室壁运动：轻症可正常，重症可见弥漫性室壁运动减低。 ②收缩功能：轻症正常，重症可见左室射血分数显著降低。 ③心腔大小：多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。 所有疑诊患者均应行胸部X线或CT检查，有阳性发现或危重患者需进行动态监测。 临床疑似心肌炎，但心电图有缺血、梗死改变，或年龄较大需排除急性心肌梗死的患者，应立即行冠状动脉造影。 疑诊患者在血流动力学稳定等条件许可时可进行MRI，在出现心肌炎最初临床表现后2-3周灵敏度最高；但MRI在心肌炎发病早期的阳性率较低，必须慎重选择。 ①抗病毒治疗 ②免疫调节治疗 ③生命支持治疗： a.循环支持治疗 b.呼吸支持治疗 c.血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT） d.免疫吸附（IA）治疗 e.休克和急性左心衰治疗 新型冠状病毒感染相关性心肌炎如果能早诊断、早处理，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好，极少数出现死亡或需要心脏移植。新冠相关心肌炎以支持治疗为主，抗病毒治疗和免疫调节剂适用炎症过度期，而Omicron新冠病毒变异毒株引起的心肌炎发病率更低、症状更轻，预后更好。 ①暴发性心肌炎应尽早给予联合抗病毒治疗； ②奈玛特韦片/利托特韦片（Paxiovid）：病毒感染5天之内应用，150 mg x 2 + 100 mg x 1，q12h，疗程5天： a.肌酐清除率> 60 ml/min，足量应用； b.60 ml/min>肌酐清除率> 30 ml/min，150 mg × 1 + 100 mg × 1，q12h； c. 肌酐清除率< 30 ml/min，不建议应用。 ③阿兹夫定片（Azvudine）：病毒感染早期应用，5 mg，qn，空腹整片吞服，疗程7-14天； ④改善心肌能量代谢，补充维生素； ⑤重症患者维持血流动力学稳定；液体量出为入，切忌液体快进快出； ⑥高热可物理降温或药物降温，重症患者不建议应用非甾体类消炎药，可使用糖皮质激素治疗； ⑦重症患者应使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血。 ①糖皮质激素：首选地塞米松，具有抗炎、抗休克等作用，是第一个被证实能够降低COVID-19病死率的药物，适应症包括明显的低氧血症，特发性间质性肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）样改变，感染中毒性休克，剂量：5-10 mg/d，疗程5-7天；或甲强龙40-80 mg/d，疗程5-7天。减量方案视情况而定。 ②免疫球蛋白（IVIG）：具有提高免疫力，抑制致病性自身抗体、抑制炎性细胞因子、调节巨噬细胞和淋巴细胞功能等作用。建议和糖皮质激素配合使用，也可单独使用，剂量：0.1-0.3 g/kg/d，疗程5-7天： ③应用新冠病毒特异性免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白：IL-6明显升高者应用托珠单抗，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性T细胞对心肌细胞的攻击，并减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左室功能，减少恶行心律失常发生和死亡。
 3） 生命支持治疗 ①循环支持： a. IABP：尽早使用，国内外临床实践均证明IABP对爆发性心肌炎心肌严重损伤的疗效显著。 b. 体外膜肺氧合（ECMO）：尽早应用！IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时，如心源性休克、心脏指数< 2.0 L/(min·m2），血乳酸> 2mmol/L的患者，应更积极地尽早使用静脉-动脉模式（VA）ECMO，通常可与IABP联合使用，为心功能恢复赢得时间。 ②呼吸支持： a. 无创呼吸机辅助通气：分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2中模式。推荐呼吸困难或呼吸频率> 20次/min，能配合呼吸机通气的患者。如果效果欠佳和不能适应者应尽快改为气管插管方式。 b. 气管插管和人工机械通气：用于呼吸衰竭，尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。对于呼吸急促或费力、血氧饱和度在无创辅助通气模式下仍不能维持者也应积极使用插管和人工机械通气。 ③血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）： 对于爆发性心肌炎特别是伴有急性左心功能不全的患者，应尽早考虑使用CRRT，循环衰竭和休克不是此项治疗的禁忌证。 a. 持续过滤去除毒素和细胞因子; b. 减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管活性药物的反应。 注意：CRRT需要持续进行，每天至少8-12小时，由于患者心脏功能极其脆弱，起始时引血和终止时回血过程必须缓慢，以免诱发或加重心衰。 ④免疫吸附（IA）： 免疫吸附能选择性清除爆发性心肌炎患者血浆中的致病因子，改善心脏患者的心脏功能、临床表现、血流动力学参数，并提高运动耐力，降低NT-proBNP水平。 ①休克： a. 根据休克原因进行治疗，若患者因大量出汗、呕吐、腹泻等导致血容量不足时可适当补液； b. 根据血流动力学监测指标决定补液速度和剂量。首先可给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，补液治疗切忌太快；使用多巴胺也容易导致心率明显加快和室性心律失常，增加心脏负担，尽量减少使用； c. 必要时加用小剂量α受体激动剂，如阿拉明，以暂时维持生命体征，长期使用可导致组织缺氧加重甚至造成不可逆器官损害及死亡； d. 糖皮质激素作为抗休克治疗的一部分，应尽早足量使用。 ②急性左心衰： a. 在心率明显加快时小剂量应用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂，以免增加心脏耗氧和心律失常，同时使用正压呼吸、血液超滤和利尿剂等； b. 对于心力衰竭严重甚至心源性休克的患者，需积极使用生命支持治疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器的灌注，使心脏得到休息，以帮助患者度过急性期。 新型冠状病毒感染相关性心肌炎如果能早诊断、早处理，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好，极少数出现死亡或需要心脏移植。 [1] 新型冠状病毒感染相关性心肌炎简明诊治建议（第一版）,北京清华长庚医院心血管中心. [2] Massetti GM, Jackson BR, Brooks JT, et al. Summary of guidance for minimizing the impact of COVID-19 on individual persons, communities, and health care systems—United States, August 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:1057–64. [3] Iuliano AD, Brunkard JM, Boehmer TK, et al. Trends in disease severity and health care utilization during the early Omicron variant period compared with previous SARS-CoV-2 high transmission periods-United States, December 2020–January 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:146–52. [4] Centers for Disease Control and Prevention （CDC）.Myocardit.
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