COVID-19 相关急性呼吸衰竭呼吸管理的专家临床实践声明。专家临床实践陈述我们的研究使用 Delphi 流程迅速对公认的国际专家进行了调查，生成了 27 份关于 C-ARF 呼吸管理的声明。从这些陈述中，得出了 20 份专家临床实践陈述，解决了临床管理中的关键知识缺口。专家们针对 C-ARF 提出了一些重要和相关的建议，涵盖有创和无创呼吸支持、药理学、气道管理、基础设施和恢复。Delphi 方法是一种公认的过程，可以使用集体智慧 生成基于共识的指导。专家临床实践声明解决了在当前证据缺乏或有限的领域中患者管理的重要床边决策。这些专家声明以及对现有文献的讨论详述如下。与 COVID-19 相关的 ARDS 是否与其他形式的 ARDS 相似？专家说法与 COVID-19 相关的 ARDS 在临床上与其他形式的 ARDS 相似。
讨论COVID-19 的病理生理学涉及 SARS-CoV-2 使用存在于肺和其他器官中的血管紧张素转换酶 2 (ACE2) 受体侵入宿主细胞。病毒入侵后会在 II 型肺泡肺细胞中复制，这会引起宿主免疫反应失调，进而导致肺泡损伤和 ARDS。死于 COVID-19 的患者的肺部尸检研究表明，肺微血管系统存在弥漫性肺泡损伤以及显着的内皮炎和微血栓。在非 COVID-19 相关的 ARDS 患者中也注意到弥漫性肺泡损伤和肺泡出血伴毛细血管损伤 。在 31 名 COVID-19 患者的队列中，与非COVID - 19 ARDS 患者相比，对于给定的 PaO2/FiO2 ，肺顺应性和容积更高。这引起了COVID - 19相关 ARDS的病理生理学不同于传统ARDS的争议。尽管 COVID- 19和非 COVID-19 ARDS 的病理生理学可能存在一些差异，但临床表现相似。在更大规模的观察性多中心研究中，C-ARF 通气患者的呼吸力学与经典 ARDS相似。结合肺成像和灌注分析的进一步研究将在未来更好地解决这一重要的病理生理学和临床问题。皮质类固醇专家说法重症 COVID-19 患者应使用全身性皮质类固醇。地塞米松是 C-ARF 患者全身性皮质类固醇的首选。
讨论强烈建议在危重 COVID-19 [世界卫生组织 (WHO) 对 COVID-19-ARDS、败血症和败血症休克的定义] 中使用全身性皮质类固醇，以减少对有创机械通气的需求 。专家们更喜欢使用地塞米松，每天 6 毫克，持续 5-10 天，就像在 RECOVERY 试验中使用的那样，优于其他皮质类固醇，剂量更高，持续时间更长 。在COVID - 19中使用皮质类固醇进行的 RECOVERY 试验和后续试验发现使用皮质类固醇可降低死亡率 。然而，一些问题仍未得到解答，例如皮质类固醇治疗的类型、持续时间、开始时间和更高剂量的作用。 正在进行的试验（ClinicalTrials.gov 标识符 NCT04395105 和 NCT04509973）的结果将提供更多信息。
清醒俯卧位专家说法当用于需要补充氧气以维持氧饱和度 (SpO 2 ) > 90%的 C-ARF 患者时，清醒时自行俯卧位可能会改善氧合。
讨论研究表明，在有创机械通气的严重 ARDS 患者中早期采用俯卧位可显着降低死亡率 。尽管针对非 COVID-19 和 COVID-19患者的小型观察性研究报告称，清醒时的自我俯卧可以改善氧合，但其对减少气管插管或死亡率的影响尚不清楚。研究显示出相互矛盾的结果或难以解释，因为清醒的自我俯卧与其他无创呼吸支持相结合。此外，对于使用清醒自我俯卧位的患者，延迟插管是一个问题。正在进行的关于 C-ARF 中清醒自我倾向的随机对照试验（ClinicalTrials.gov 标识符 NCT04395144、NCT04347941、NCT04350723）可能会提供进一步的指导。
高流量经鼻氧疗 (HFNO)专家说法HFNO 应用于通过文丘里面罩供氧无法维持 SpO2 > 90% 的患者，或者可用于需氧量增加的患者。HFNO 可以避免 C-ARF 患者进行气管插管和有创机械通气的需要。
讨论由于担心感染性气溶胶的产生，最初避免在 C-ARF 患者中使用 HFNO 和无创通气 (NIV) [提供压力支持和呼气末正压 (PEEP) 的全面罩或鼻罩]。然而，有创呼吸机和 ICU 病床的可用性有限、小型研究中的有利经验以及个人防护设备 (PPE) 可用性的增加导致无创疗法的使用增加。接受无创呼吸支持的患者需要持续监测，以避免气管插管出现任何延误。最近的临床实践指南强烈建议在急性低氧性呼吸衰竭 (AHRF) 患者中使用 HFNO 而非常规氧疗来预防气管插管。尽管关于使用HFNO预防 C-ARF 有创机械通气的证据相互矛盾，但专家推荐使用它。然而，在 C-ARF 患者中缺乏关于气溶胶扩散风险、最佳设置、与其他无创呼吸支持的比较以及结果的有力研究。无创通气和持续气道正压通气 (CPAP)专家说法NIV 应考虑用于混合性呼吸衰竭（高碳酸血症和低氧血症）的患者，并且可用于主观观察到的呼吸功增加的患者。
讨论在 LUNG SAFE 研究的一项子分析中，观察到中度至重度 ARDS 患者的 NIV 失败和更高的 ICU 死亡率，该研究包括 2813 名接受 NIV 的非 COVID 患者 。在小型回顾性研究中，关于 NIV 在降低 C-ARF 患者有创机械通气需求或死亡率方面作用的数据尚无定论 。CPAP 用于小型回顾性研究，在减少轻度至中度COVID -19 相关 ARDS 患者的气管插管方面有一定益处。头盔式 CPAP 也用于 C-ARF 的管理，建议优于 HFNO 以限制医护人员 (HCW) 暴露于气溶胶 。 然而，头盔式 CPAP 在 C-ARF 中减少气管插管需要的有效性的证据是相互矛盾的 。此外，头盔接口可能无法普遍使用。未来将 HFNO 与头盔式 CPAP 进行比较的试验可能会解决这一争论。（ClinicalTrials.gov 标识符 NCT04395807）。
气管插管专家说法气管插管的适当触发因素包括精神状态改变、血流动力学不稳定以及无法通过无创呼吸干预维持 SpO2 > 90%。
讨论接受无创呼吸支持的患者的气管插管决策具有挑战性，需要在早期插管和有创机械通气风险与延迟插管的不利影响之间取得良好平衡。尚未比较早期与延迟气管插管对 C-ARF 患者的影响。对COVID -19 患者进行气管插管的决定最好结合多种因素来确定，这些因素包括临床敏锐度、氧饱和度、呼吸困难和呼吸频率 。专家建议使用临床标准优于使用动脉血气或影像学检查结果来确定是否需要气管插管。
肺保护性通气专家说法IMV 上的 C-ARF 患者应使用肺保护性通气 (LPV)。C-ARF 中 LPV 的目标包括 4-6 ml/kg 预测体重的潮气量、平台压≤ 30 cm H2O和驱动压≤ 15 cm H2O。
讨论专家一致认为，与 COVID-19 相关的 ARDS 在临床上与其他形式的 ARDS 相似；因此，完全同意使用肺保护性通气策略（潮气量 4–6 mL/kg 预计体重和平台压 ≤ 30 cm H 2 O）。在小型研究中已经注意到严重低氧血症和接近正常的呼吸系统顺应性，这种情况在 ARDS 中很少见。然而，在大型观察性多中心研究中，发现与 COVID- 19相关的 ARDS 通气患者的呼吸力学与非 COVID-19 ARDS相似 。复张操作专家说法考虑到肺复张的潜在有害影响，复张策略可能仅适用于有创机械通气的特定 C-ARF 患者。讨论在对COVID - 19患者进行的小型尸检研究中，已经报道了肺微血管系统中的弥漫性肺泡损伤、内皮炎和微血栓。引起低氧血症的微血栓对 PEEP 或肺复张操作没有反应。专家们建议，考虑到非 COVID-19 相关 ARDS 中的潜在有害影响，复张策略（如果曾经使用过）应该因人而异。
神经肌肉阻滞剂 (NMBA)专家说法在患者-呼吸机不同步的情况下，在有创机械通气的早期阶段可以考虑 NMBA。
讨论最近的荟萃分析未显示在非COVID ARDS中使用NMBA对重要患者结局的明确益处。输注NMBA对死亡率的影响可能取决于控制组中使用的策略。我们的专家强烈建议在患者呼吸机不同步的情况下使用NMBA，这与这种缺乏确定性的情况形成了对比，并可能得到迄今为止证明的相对安全性的支持。过去一年来自世界各地的临床经验表明，如果不使用NMBA，很难在非常急性期为这些患者通气，因此专家的建议与非新冠肺炎患者的文献之间存在明显的不一致。然而，最近的指南建议，尽管深度镇静，但难治性低氧血症患者仍应使用NMBA输注48小时，以促进肺部保护性通气策略或俯卧位，和/或尽管最佳镇静，但仍存在高呼吸驱动。没有发表的试验评估了NMBA对C-ARF通气患者预后的影响。俯卧位通气专家说法有创机械通气的 C-ARF 患者应采用俯卧位，每次持续 16-24 小时，以改善氧合。
讨论专家强烈建议 C-ARF 通气患者采用俯卧位，每次持续 16-24 小时，类似于非 COVID-19 相关 ARDS的适应症。
静脉-静脉体外膜肺氧合 (VV ECMO)专家说法对于对其他辅助治疗无反应的有创机械通气难治性低氧血症患者，可考虑使用 VV ECMO。
讨论这些建议与 WHO 和体外生命支持组织 (ELSO) 的 COVID-19 管理指南一致。尽管在大流行的最初几天报告了更高的死亡率，但越来越多的经验和不断发展的证据表明 ECMO 在 COVID-19 患者中的预后良好。在最近的一项荟萃分析中，与常规通气相比，使用 ECMO 的非 COVID-19 相关 ARDS 患者的 90 天死亡率较低 。在 EOLIA 试验中，在优化呼吸机设置后，VV ECMO 的最大益处出现在中度至重度 ARDS 或严重呼吸性酸中毒的患者中 。对于难治性低氧血症患者，当肺保护性通气和俯卧位通气均失败或禁忌后者时，专家建议使用 VV ECMO。
感染控制专家说法球囊面罩通气、HFNO、NIV、气管插管、开放式抽吸、支气管镜检查、气管拔管和气管切开术可被视为 ICU 内外产生气溶胶的操作。气管插管时可考虑空气传播感染隔离室和可视喉镜；应考虑采用封闭式吸引系统，以减少 ICU 中 SARS-CoV-2 的交叉传播。讨论关于产生气溶胶的程序，或使用空气传播感染隔离室，在气管插管期间使用视频喉镜和封闭抽吸系统来减少COVID -19 患者气溶胶产生的证据有限。气管插管和拔管过程中气溶胶产生的模拟研究提供了不同的结果 。关于使用NIV或HFNO 产生气溶胶的证据相互矛盾。专家们采取了保守的方法，将程序标记为产生气溶胶，直到产生相反的有力证据。脱离有创机械通气专家说法30 分钟至 2 小时的压力支持通气试验可能优于其他脱机策略。
讨论脱机和拔管（尤其是延迟脱机的策略）与 COVID-19 患者非常相关，因为如果气管拔管失败并需要重新插管，医护人员可能会增加接触气溶胶的风险。此外，与压力支持通气相比，使用开放式 T 管会产生气溶胶。尽管如此，专家们强烈反对延迟拔管以降低以后重新插管的潜在风险，建议使用与非 COVID-19 患者相似的标准。关于脱机策略的建议与最近支持压力支持通气 30 分钟优于 T 管通气 2 小时的证据一致，尽管这并未被普遍接受。
早期动员专家说法早期活动可能对接受 C-ARF 呼吸支持的患者有益。
讨论专家建议，早期活动可能对接受呼吸支持的 C-ARF 患者有益；鉴于有证据表明 ICU 患者的早期活动具有显着益处 。
气管切开术专家说法气管切开术促进机械通气脱机的时机应与非 COVID-19 患者相同。有或无引导（使用超声或支气管镜）的经皮扩张气管切开术 (PDT) 可能优于其他技术。
讨论由于可能产生或扩散气溶胶，气管切开术的时机和技术在临床医生中引起了激烈的争论 。建议对 COVID-19 患者进行气管切开术的安全期为气管插管后 10-21 天，以降低感染风险。然而，当使用适当的 PPE 进行基于临床判断而不是固定时间的气管切开术时，未观察到医护人员感染风险增加。建议对 COVID-19 患者改进气管切开术技术，以降低雾化风险 。 尽管根据 SARS 流行的经验，建议通过外科气管切开术而不是 PDT，但迄今为止，在 COVID-19 患者中使用 PDT 并未显示医护人员的风险增加。
C-ARF呼吸管理专家意见分歧C-ARF呼吸管理专家之间的分歧 尽管多次迭代Delphi，但以下临床陈述并未达到预期的一致性和稳定性。这反映了现有的不确定性领域。 专家们没有达成一致意见，认为清醒的自我俯卧位可能会阻止有创机械通气的需要。专家们并不建议所有C-ARF患者使用NIV作为氧支持的替代策略，或避免与HFNO不同的有创机械通气的需要。此外，专家们也不同意HFNO产生的气溶胶比带面罩的NIV少。 对于使用非常规的机械通气模式（包括气道压力释放通气和压力调节容量控制）存在分歧。在这些患者中，高PEEP策略与低PEEP策略以及PEEP选择方法没有达成一致。据报道，在使用高PEEP的C-ARF患者的小病例系列中，肺恶性膨胀。对于难治性低氧血症的辅助疗法（吸入一氧化氮、雾化前列环素等）的有效性存在分歧。这可能反映出除俯卧通气外，任何补救疗法都没有明显的益处。 没有就个人防护装备的任何组合达成一致。关于PPE在预防医护人员感染中的作用的Cochrane荟萃分析（24项研究，2278名参与者）得出结论，不同类型的PPE之间没有差异。胸部理疗对C-ARF患者的有益效果没有达成一致。没有询问与特定胸部理疗干预相关的问题，这可能是一个限制。根据患者、疾病阶段和呼吸机制，某些干预措施可能需要个性化方法。胸部理疗在C-ARF通气患者中的益处尚不清楚，关于某些治疗手段导致病毒气溶胶扩散的风险证据有限。 Nasa, P., Azoulay, E., Khanna, A.K. et al. Expert consensus statements for the management of COVID-19-related acute respiratory failure using a Delphi method. Crit Care 25, 106 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-021-03491-y
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