枕大孔

医贰叁Doc 2023-01-17 发布于湖南

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骨性解剖关系

枕骨

枕骨包括三部分：
枕大孔后方的鳞部、枕大孔前方的基底部/斜坡部、髁部。
髁部包括枕髁、颈静脉孔的后缘、舌下神经管。
枕大孔可由后方经枕下和上颈部入路，也可由前方经鼻腔、口腔、咽部或上颌入路暴露。

枕骨和枕大孔：(A)下面观。(B)后下面观。(C)前下面观。(D)上面观。(E)后上面观。(F)斜后上观。枕骨分为后方的鳞部Squamosal Part、前方的基底部Basal Part/斜坡Clivus、枕大孔两侧成对的枕髁Occip. Cond.。鳞部向上通过人字缝Lambdoid Suture与顶骨连接，下缘通过枕乳缝Occipitomast. Suture与颞骨乳突部连接。鳞部外面有数个隆起，最大的隆起为枕外隆突Inion/Ext. Occip. Protub.，上颈线Sup. Nuchal Line由隆突向外走行。枕外嵴Ext. Occip. Crest为枕外隆突至枕大孔后缘的中点。下颈线Inf. Nuchal Line从枕外嵴的中点向外走行。鳞部内部凹陷在中央附近有一隆起为枕内粗隆，内面被上矢状窦沟Sup. Sag. Sinus Sulcus、枕内嵴和横窦沟Trans. Sinus Sulcus分为大小不等的四个窝。枕内嵴Int. Occip. Crest在枕大孔上方分为两支，形成V形的骨嵴，其内为蚓窝Vermian Fossa。斜坡的上面从枕大孔斜向上方，斜坡与颞骨岩部借岩斜裂Petrocliv. Fiss.分开，岩斜裂向后止于颈静脉孔。枕乳缝由颈静脉孔向后外方延伸，在基底部的下面有一个小的隆起为咽结节Pharyng. Tubercle，为咽部纤维缝际附着点。翼结节为翼状韧带的附着点，位于每侧枕髁的内侧面。舌下神经管Hypogl. Canal位于枕髁上方，髁窝或髁孔位于枕髁后方，为导静脉穿行处。乙状窦沟Sig. Sulcus经过颈静脉突的前面，颈静脉孔后界为枕骨的颈静脉突Jug. Proc.，前界为颞骨岩部颈静脉窝。颈静脉结节Jug. Tubercle位于舌下神经管上方的枕骨内面。

寰椎

寰椎：(A)上面观。(B)下面观。(C)前面观。(D)后面观。寰椎由两个粗大的侧块Lat. Mass组成，侧块位于环的前内侧部，由前方一个短的前弓Ant. Arch、后方一个长而弯曲的后弓Post. Arch连接在一起。前结节Ant. Tubercle、后结节Post. Tubercle位于前后中线上，上关节面Sup. Art. Facet为一个卵圆形凹陷关节面，向内上方与枕髁形成关节。下关节面Inf. Art. Facet是一个环形、扁平或略微凹陷的关节面，向内下、略向后与枢椎的上关节面形成关节。每个侧块的内侧有一个小结节，为寰椎横韧带的附着点。横突Trans. Proc.由侧块突出，横突孔Trans. For.内有椎动脉通过。后弓上面邻近侧块的部分有成对的沟Groove for Vert. A.，椎动脉在沟内走行。

枢椎

枢椎：(E)前面观。(F)侧面观。(G)上面观。(H)下面观。枢椎与众不同之处在于齿状突。在齿状突Odontoid Proc.前面有一关节面Art. Facet与寰椎前弓的后面形成关节，齿状突在其后面基底部有一条沟，寰椎横韧带在此经过。卵圆形的上关节面Sup. Art. Facet与寰椎的下关节面形成关节。上关节面位于下关节面Inf. Art. Facet的前方。椎弓根Pedicle和椎板较其他颈椎粗大，椎板Lamina在后方融合称为一个大的棘突Spinous Proc.。横突孔Trans. For.指向上外侧，因此椎动脉在上行至两侧距离更远的寰椎横突孔时能偏向外侧。

寰枢关节

寰椎与枢椎之间的关节由四个滑膜关节组成：
齿状突前后方的寰枢正中关节、寰椎侧块与枢椎相对的关节面之间的寰枢外侧关节。

寰枕关节

寰椎和枕骨由寰枕关节周围的关节囊和寰枕前后膜连接在一起。

枢椎和枕骨

连接于枢椎和枕骨之间的纤维条带有四条：
顶盖膜、成对的翼状韧带、齿状突尖韧带。

枕大孔后面观逐层解剖：(A)小脑扁桃体Tonsil、Magendie孔和第四脑室下部位于枕大孔上方。椎动脉Vert. A.在枕大孔下方穿入硬膜，在齿状韧带和副神经前方上行经过枕大孔。舌咽神经、迷走神经和副神经穿经此处。(B)切除小脑，椎动脉穿经枕大孔到达延髓前方。(C)左侧半枕大孔放大观。椎动脉经过寰枕关节的后方和下方，穿过硬膜Dura，经齿状韧带Dent. Lig.和副神经CN XI的前方。齿状韧带的嘴侧于枕大孔水平附着于硬膜。颈1神经与椎动脉一起穿过硬膜。舌下神经CN XII在椎动脉后方进入舌下神经管。舌下神经在穿过硬膜时分成几束。脊髓后动脉Post. Sp. A.起自椎动脉穿经硬膜时，发出升支Asc. Br.和降支Desc. Br.。(D)切除延髓和第四脑室底壁的纵行条带，显露椎基底动脉交界处、脊髓前动脉Ant. Sp. A.、延髓前正中静脉Med. Ant. Med. V.和脊髓前正中静脉Med. Ant. Sp. V.。

枕大孔后面观逐层解剖：(E)切除右侧半延髓。脊髓前动脉Ant. Sp. A.主要起自左侧椎动脉，但也有少部分来自右侧椎动脉。两束右侧舌下神经根丝穿经硬膜。(F)放大观。切除延髓，暴露椎动脉和脊髓前动脉。颈1神经根与椎动脉一起穿经硬膜。(G)切除椎动脉的硬膜内段和连接枕大孔前缘的硬膜，暴露顶盖膜Tectorial Memb.，该膜为后纵韧带向嘴侧的延续。椎静脉丛恰行于硬膜外。(H)切除顶盖膜，暴露十字韧带Cruc. Lig.和翼状韧带Alar Lig.。十字韧带的水平部又称寰椎横韧带Trans. Lig.，向外延伸，附着于寰椎侧块的内侧缘，垂直部Vert. Part上行附着于顶盖膜深面的枕大孔前缘。翼状韧带向外上方附着于枕大孔外侧缘。脊膜前动脉Ant. Men. A.在椎管前部沿硬膜和韧带结构走行。(I)将十字韧带的垂直部向下翻折，暴露位于十字韧带前面和齿状突后面之间的滑膜关节。在齿状韧带前面和寰椎前弓后面之间也有另一个滑膜关节。齿突韧带Apical Lig.向上延伸，附于枕大孔边缘。

枕大孔前面观，显示枕大孔和斜坡与鼻腔、口腔、岩部和颞下窝关系的断层逐层解剖：(A)保留软腭Palate，可见其位于枕大孔水平。颞下窝Infratemp. Fossa位于蝶骨大翼和中颅窝下方，包括翼肌Pteryg. M.、上颌动脉、下颌神经分支和翼静脉丛，向后开口于颈动脉鞘周围区域，如图左侧半。(B)放大观。在中线上离断软腭并向外翻开。寰枕关节和枕大孔大致位于硬腭水平，颈1前弓和齿状突位于口咽后方，斜坡位于鼻咽Nasopharynx和蝶窦Sphen. Sinus后方。透过咽部黏膜可见头长肌和C1前弓表面的隆起。(C)将连接咽后壁的粘膜翻向右侧，暴露附着于斜坡的头长肌Long. Cap. M.和附着于颈1前弓的颈长肌Long. Colli M.。咽鼓管Eust. Tube已切断。头前直肌Rec. Cap. Ant. M.从头长肌后外侧的C1横突向外延伸，与枕髁前方的枕骨相连。(D)切除斜坡和寰枕前弓，打开硬膜暴露椎动脉和基底动脉。保留齿状突，切除右侧颞下窝、部分右侧颈内动脉和下颌骨内的结构，显露右椎动脉，其在C2和C1横突之间上行。(E)C和D之间的放大观。切除寰椎前弓，暴露齿状突和斜坡的下部。将左侧的头长肌和颈长肌翻向术野外，于齿状突顶端水平暴露寰枕关节Atl. Occip. Joint。十字韧带的横部又称横韧带Trans. Lig.，从齿状突Dens后方延伸，附着于每侧枢椎侧块内侧面的结节上。顶盖膜Tectorial Memb.是后纵韧带在头侧的延伸，连接斜坡后面。翼状韧带附着于枕大孔外侧缘。(F)D的放大观。(G)开放斜坡后的暴露情况，可见双侧椎动脉、小脑前下动脉和脊髓前动脉。

肌肉解剖关系

枕下的肌肉，逐层解剖：(A)保留右侧斜方肌Trapezius M.和胸锁乳突肌Sternocleidomast. M.。左侧斜方肌和胸锁乳突肌沿帽状腱膜Galea翻开，显露出下方的头半棘肌Semispin. Cap. M.、头夹肌Splen. Cap. M.和肩胛提肌Lev. Scap. M.。(B)翻开右侧胸锁乳突肌和斜方肌，显露头夹肌Splen. Cap. M.。左侧头夹肌已被切除，显露下方的头半棘肌Semispin. Cap. M.和头最长肌Longiss. Cap. M.。(C)切除右侧头夹肌，显露头半棘肌Semispin. Cap. M.和头最长肌Longiss. Cap. M.。切除左侧头半棘肌和头最长肌，显露由上斜肌Sup. Obl. M.、下斜肌Inf. Obl. M.和头后大直肌Rec. Cap. Post. Maj. M.构成的枕下三角，上斜肌从寰椎横突至枕骨，下斜肌从寰椎横突延伸至枢椎棘突，头后大直肌从下颈线下方的枕骨至枢椎棘突。椎动脉在经过寰椎的上关节面后方和后弓上缘时行于枕下三角的深部。(D)向外侧翻开两侧头半棘肌，显露双侧枕下三角。(E)切除构成左侧枕下三角的肌肉，椎动脉于枢椎横突略向外上走行至寰椎横突C1 Trans. Proc.，于寰椎上关节面后方转向内侧，到达寰椎后弓上面。C2神经节位于寰椎后弓与枢椎椎板之间，枢椎背侧支发出一个内侧支，构成枕大神经的主体。(F)切除构成枕下三角的肌肉，保留从下颈线下方枕骨至寰椎后弓的头后小直肌Rec. Cap. Post. Min. M.。椎动脉跨过寰椎后弓，穿过后寰枕膜Post. Atl. Occip. Memb.到达硬膜。

枕下三角的上内侧界为头后大直肌，上外侧界为上斜肌，下外侧界为下斜肌。
枕下三角底部由寰枕后膜和寰枕后弓构成，三角内的结构为硬膜外椎动脉终末段和C1神经。

中枢神经解剖关系

脊髓

枕大孔水平以下的脊髓呈圆形，前正中裂和后正中沟将脊髓分为对称的两半。
背根入脊髓处为后外侧沟，后正中沟和后外侧沟之间为后索，在胸髓上部和颈髓水平，后索被后中间沟分为内侧的薄束和外侧的楔束。
后外侧沟和前正中裂之间的脊髓分为前索和外侧索，两者之间为腹侧根出脊髓处。

齿状韧带

齿状韧带为白色纤维片，内侧附着于脊髓，外侧附着于硬膜。
在颅颈交界处，齿状韧带位于前方椎动脉和C1腹侧根、后方的脊髓后动脉分支和副神经脊髓根之间。
齿状韧带最嘴侧的附着点位于枕大孔水平，在椎动脉穿入硬膜水平上方。

脑干

延髓下部在C1神经根水平移行为上颈髓，无明显分界。
延髓前部为延髓椎体，与斜坡、枕大孔前缘和齿状突嘴侧部相对。
延髓侧面主要由下橄榄构成。
延髓后面分为上部和下部，上部由第四脑室下半组成，下部由内侧的薄束、薄束结节和外侧的楔束、楔束结节构成。

小脑

小脑的枕下面位于枕大孔的后缘和外侧缘上方，由扁桃体、二腹小叶的半球下部以及由小结、蚓垂和蚓椎体构成的下蚓部与枕大孔有关。
扁桃体位于枕大孔后缘上方，通常与枕大孔疝有关。

颅神经

副神经是唯一经过枕大孔的颅神经，由颅侧部和脊髓部组成。
颅侧部的根丝起自延髓并与迷走神经汇合，脊髓部由起自延髓下部和脊髓上部的一系列根丝合成。

颈神经根

每个神经的背侧根和腹侧根都由6-8个根丝组成，各自呈扇形连接脊髓的后外侧和前外侧面。
C1、C2和C3神经在神经节远端分为背侧和腹侧支，背侧支进一步分为内侧支和外侧支，供应颈后区的皮肤和肌肉。
背侧支经过寰椎后弓和椎动脉之间，到达枕下三角，在此发出分支至头后大直肌、头后小直肌、上斜肌、下斜肌和头半棘肌，偶发出皮支伴行枕动脉至头皮；
腹侧支经过寰椎后弓和椎动脉之间走向前方，在寰椎侧块的外侧和椎动脉的内侧，供应头外侧直肌。

枕下孔：(A)枕下开颅和上颈椎椎板切除术暴露硬膜。椎动脉经寰椎上面向内侧走行，在此发出脑膜后动脉Post. Men. A.，脑膜后动脉上行供应枕骨大孔后面和后颅窝硬膜。右上方插图，寰椎椎弓左侧半的上缘形成一个包绕在椎动脉周围的骨环Osseous Ring，恰位于其进入硬膜处的近端。(B)另一个枕大孔打开硬脑膜后的放大观。右侧小脑后下动脉起自硬膜外，与椎动脉一起穿入硬膜。齿状韧带Dent. Lig.的嘴侧经过椎动脉和小脑后下动脉之间，沿枕大孔外侧缘嵌入硬膜。副神经于小脑后下动脉和椎动脉的后方上行。椎动脉发出一条脊髓后动脉Post. Sp. A.，沿脊髓和延髓的后外侧面走行。舌下神经根丝在椎动脉的后方被拉伸。(C)牵拉右侧扁桃体，显露枕大孔上方的第四脑室尾侧端。右侧小脑后下动脉经枕大孔上行，沿延髓后缘到达小脑延髓裂Cer. Med. Fiss.。(D)另一标本。齿状韧带的嘴侧经过脊髓后动脉和椎动脉之间，在枕大孔水平附着于硬膜。副神经位于脊髓后动脉的后方。C1神经根接受副神经的属支，与椎动脉一起穿经硬膜，沿动脉下缘走行。脊髓后动脉起自硬膜内，于齿状韧带和副神经之间发出升支至延髓，降支至脊髓。(E)切除前颅底后前面观。椎动脉在脑干前方上行，发出脊髓前动脉Ant. Sp. A.。(F)放大观。C1腹侧根与椎动脉一起穿过硬膜。舌下神经根丝经过椎动脉后方。

动脉解剖关系

椎动脉

成对的椎动脉起自锁骨下动脉，经上六个颈椎的横突孔上升，经过寰椎侧块的后方，在枕髁的后面进入硬膜，经枕大孔上升至延髓的前面，在桥脑延髓交界处汇合成基底动脉。
分为硬膜内、硬膜外两部分。
硬膜外段分为三小段：
第一段从锁骨下动脉起源处至最下方横突孔入口处，通常在C6水平；
第二段于颈神经根前方经上六个颈椎的横突孔内上升，此段恰在枢椎上方偏外侧，到达寰椎横突孔；
第三段从寰椎横突孔至穿经硬膜的部位。
硬膜内段起自硬膜孔道，恰位于枕大孔外侧缘下方，第一颈神经、脊髓后动脉、椎动脉一起经过此硬膜孔道，进入硬膜后从延髓下外侧上行至其前上面。

脊髓后动脉

脊髓后动脉通常起自椎动脉的后内侧面，恰位于硬膜外，但也可起自椎动脉在硬膜内的起始段或小脑后下动脉。
由于脊髓后动脉有时可能被包进椎动脉周围的硬膜套袖中，故打开硬膜时应注意保护脊髓后动脉。
在延髓下部时分为升支和降支：
升支经枕大孔供应绳状体、薄束结节、楔束结节、副神经根丝、外侧孔附近的脉络丛；
降支行于后根和齿状韧带之间供应颈段脊髓背侧半浅部。

小脑后下动脉

小脑后下动脉为椎动脉最大分支，通常起自硬膜内，偶起自椎动脉硬膜外部分终末段。
小脑后下动脉扁桃体延髓段构成与扁桃体下部有关的尾侧襻，与枕大孔关系最密切。

脊髓前动脉

脊髓前动脉由成对的脊髓前腹侧动脉汇合而成，脊髓前动脉穿经枕大孔，于前正中裂内或附近在延髓和脊髓的前面下行。
在延髓上供应锥体和锥体交叉、内侧丘系、橄榄间束、舌下神经核和舌下神经、后纵束。

脑膜动脉

椎动脉的脑膜后动脉和脑膜前动脉分支、咽升动脉、枕动脉的脑膜支供应枕大孔周围硬膜；
加上起自颈内动脉海绵窦段的脑膜垂体干的脑膜背侧分支，供应所有连接后颅窝的硬膜。

静脉解剖关系

枕大孔区静脉结构分为硬膜外静脉组、硬膜内静脉组和硬膜静脉窦组构成。
三组之间通过桥静脉和导静脉相沟通。

硬膜外组

此区域的静脉回流至颈内静脉和椎静脉丛。
颈内静脉及其属支构成颅颈交界区最主要的引流系统，颈内静脉在颈静脉孔处由乙状窦和岩下窦汇合而成。
枕下三角内，包围在椎动脉周围的静脉丛由无数小管腔构成，注入椎管内静脉丛。

硬膜静脉窦

围绕枕大孔的硬膜内静脉管腔包括边缘窦、枕窦、乙状窦、岩下窦和基底静脉丛。

硬膜内静脉

枕大孔区硬膜内静脉引流小脑和脑干的下部、脊髓的上部和小脑延髓裂。
脊髓前正中静脉与延髓前正中静脉、脊髓前外侧静脉与延髓前外侧静脉、脊髓后外侧静脉与延髓外侧静脉、脊髓后正中静脉与延髓后正中静脉相互联系，延髓横静脉和脊髓横静脉在不同水平将纵行管腔连接在一起。

讨论

脑疝

小脑扁桃体疝通常为小脑组织疝入枕大孔可压迫中枢神经系统，但实际上多累及扁桃体和二腹叶，二者均在枕大孔缘处形成深沟。
占位性病变可引起急性和慢性脑疝；
慢性脑疝也见于Arnold-Chairi畸形。

肿瘤

枕大孔区硬膜下髓外肿瘤通常为良性，以脑膜瘤和神经鞘瘤最常见；
髓内肿瘤主要为星形细胞瘤和室管膜瘤；
硬膜外肿瘤以脊索瘤和转移癌最常见。
能提示枕大孔区肿瘤的症状或体征包括颈部僵硬和疼痛、后组颅神经尤其是副神经脊髓根受累、单侧上肢力弱或肌萎缩、手动作失调、步态障碍、肢体模糊的感觉障碍或感觉异常、非解剖性客观感觉丧失、上肢动作失调、锥体束征伴痉挛步态。

手术入路

枕大孔区手术入路最常采用后方或前方入路，侧方入路应用较少：

后方手术入路通常用于硬膜下病变；
前方入路通常用于枕大孔前方的硬膜外病变；
侧方入路可用于脑干外侧或前方的病变，尤其是病变累及或紧邻颞骨或斜坡时。

至枕大孔的手术入路。硬膜内病变通常选择后方手术入路，位于枕大孔前方的硬膜外病变常采取前方入路，位于脑干外侧或前方的硬膜内病变可选择侧方入路。Translabyrinthine经迷路、Transcochlear经耳蜗、Presigmoid乙状窦前、Subtemporal Transpetrosal颞下经岩骨、Preauricular Infratemporal颞下耳前、Postauricular Transtemporal耳后经颞；Transpalatal经上颚、Buccopharyngeal颊咽、Labiomandibular唇颏、Labioglossomandibular唇舌。

后方入路

位于椎管上部的病变可选择垂直的中线切口，枕大孔水平或以上的后方/后外侧病变也可采用此切口。
病变向脑干前方/前外侧生长、朝向颈静脉孔或桥小脑角时可选用曲棍球形切口，切口从乳突沿上颈线至枕外隆突，再沿中线向下。

枕下入路，根据不同病变采用中线垂直切口或曲棍球杆形切口：(A)病人通常置于四分之三侧俯卧位。(B)中线垂直切口用于上位椎管内的病变，以及枕大孔上方的后或后外区域病变。将皮下组织在枕外隆突附近从下方的筋膜上分开，肌肉Y形切开，Y的上肢始于上颈线水平，在枕外隆突下方汇合。(C)切口必须足够长，能够完成枕下颅骨切除以及寰枢椎的椎板切除Laminectomy。(D)标出硬膜切口位置(虚线)。(E)硬膜内暴露。硬膜外的主要危险是椎动脉经过寰枢关节下方和寰椎后弓区域进行操作时可能对其造成损伤。椎动脉和小脑后下动脉均位于术野的下部。副神经位于齿状韧带后方上行。舌咽神经、迷走神经和副神经向颈静脉孔走行。(F)左上方。曲棍球杆形的乙状窦后暴露，皮肤切口(实线)和骨切除范围(斜线)。右下方，硬膜内暴露。曲棍球杆形切口从乳突向内上沿上颈线至枕外隆突，在中线向下延伸。此切口适用于病变向颈静脉孔或桥小脑角延伸至脑干前外侧或前方。这种显露允许对整个枕大孔后缘、寰椎和枢椎的后部进行切除；此外，完成足够范围的单侧枕下开颅可暴露脑干的前外侧面和桥小脑角内的颅神经。此区域的肿瘤可能经小脑延髓裂向上延伸，附于第四脑室顶壁或底壁。位于外侧的肿瘤可能附于椎动脉的硬膜内初始段和围绕动脉的硬膜套袖，该硬膜套还包含脊髓后动脉和C1神经根。当向上沿着延髓外侧面探查时，可能遇到小脑后下动脉的起始处、舌咽神经、迷走神经、副神经、面神经、前庭蜗神经和三叉神经。如缝合硬膜可能对小脑扁桃体或延颈交界造成压迫，可利用硬膜替代物封闭硬膜。

前方入路

前方入路首先用于位于脊髓前方的病变，此后用于暴露脑干前方的病变。
优点为直接暴露病变，缺点为污染手术野、脑脊液漏、假性脑膜膨出的风险较高。
前方入路用于切除寰椎、枢椎和斜坡的肿瘤；
用于韧带和骨性损伤后齿状突的切除和固定；
用于颅颈交界区骨性畸形如颅底凹陷的减压；
用于治疗基底动脉下三分之一、椎基底动脉连接处和椎动脉上部的动脉瘤。

经口入路

经口入路需要经过口腔和咽后壁，也称颊咽入路，是最常用的前方入路。
经口入路的改进：

切开软腭或同时切开软腭硬腭的经腭入路——将软腭牵开并在咽后壁中线上做纵行切口，以到达寰椎和枢椎的前部。
根据病变范围，利用磨钻和咬骨钳切除斜坡、寰椎前弓、齿状突、枢椎椎体和第三颈椎椎体。
枕髁间的斜坡暴露范围在2-2.5cm宽和2.5-3cm长，小心操作以避免颈内动静脉、岩下窦及外展至舌下神经的损伤。
将唇、下颌、舌和口底劈开增加暴露的唇下颌入路/唇舌下颌入路——可增加暴露而降低术野深度。
切除中切牙后中线上做台阶样下颌截骨术。
将下颌瓣向两侧牵开将舌下压而不劈开舌，可将咽后壁暴露范围向下延伸至杓状软骨水平。

经口入路图示：(A)经口入路。患者摆好体位，头部固定，以便用X光侧位像和影像增强进行定位。通常要做气管切开，通过鼻腔插入导管，经软腭后部再从口中拉出，或利用丝线经过悬雍垂基底并固定于鼻导管，以便牵拉软腭Soft Palate。咽后壁在中线上纵向切开。(B)黏膜和肌肉作为一层向两侧牵开，利用骨膜下解剖到达寰椎、枢椎和斜坡下部。可切除寰椎前弓、齿状突和枢椎椎体切除(虚线)以显露硬膜。(C)可能需要在中线上劈开软腭以显露斜坡(腭部切口为实线，咽部切口为虚线)。(D)通过经腭入路暴露斜坡前面。可以切除寰椎前弓和齿状突，打开斜坡(虚线)。(E)如需要进一步向颅侧显露，可能需要从硬腭的下面抬起黏膜骨膜瓣(虚线)，使其基底向外，软腭在中线上劈开(实线)，可切除硬腭后部(斜线)。(F)要小心将连接硬腭上表面的黏膜牵开而不是切开，咽部切口经鼻咽部的穹隆向上延伸至犁骨后缘。当从斜坡抬起黏膜骨膜层时，其外侧缘斜向背侧呈沟槽状凹陷，在此组织粘附更紧密。可切除斜坡、寰椎前弓、齿状突、枢椎椎体及第三颈椎椎体。斜坡缺损处可用肌肉或脂肪填充，并用移植骨片来加固。椎前肌肉、黏膜层和腭部开口用可吸收线缝合。

经唇下颌入路图示：(G)可劈开下唇和下颌(虚线)，以增加暴露，减少手术术野深度。(H)切除中切牙后可于中线上完成台阶式下颌Mandible截骨(虚线)。(I)将下颌瓣向两侧牵开而不劈开舌，可将舌下压于两个下颌瓣之间。(J)若暴露仍不充分，可在中线上劈开舌和口底。将下颌-舌瓣牵开可向下暴露至第三颈椎水平。舌和口底黏膜和肌肉重新缝合，下颌骨利用基板关闭，处理完病变后，小心关闭唇、下腭和下颌下区域。

经口、经腭、经上颌入路至斜坡和枕大孔：(A)尽量张口的情况下可以暴露腭骨下方的斜坡。(B)经张开的口腔前面观。软腭是硬腭的向后延伸，将阻挡上斜坡的视角。(C)在软腭Soft Palate中线上划出切口位置。(D)切断软腭，暴露连接下斜坡的黏膜。(E)在中线上切开咽部黏膜，暴露头长肌Long. Cap. M.和颈长肌Long. Colli M.，向外翻开头长肌。(F)左侧头长肌和颈长肌已向外翻开。

经口、经腭、经上颌入路至斜坡和枕大孔：(G)开放下斜坡，显露双侧椎动脉、基底动脉下部、右侧小脑后下动脉、左侧小脑前下动脉、外展神经和舌下神经。(H)切除寰椎前弓暴露齿状突。(I)骨膜下去颏套剥离，显露上颌骨Maxilla前部和梨状孔Pyriform Aperature下部。(J)上颌横断LeFort I截骨术，经过齿尖上方和眶下管下方的上颌窦。

经口、经腭、经上颌入路至斜坡和枕大孔：(K)上颌骨Maxilla下部向下移位，经此暴露可见斜坡骨窗和椎动脉。(L)斜坡开口放大观。(M)在中线上垂直劈开上颌骨并翻向两侧，使斜坡开口向上延伸。(N)斜坡暴露放大观。右侧小脑前下动脉经过右侧外展神经后方，左侧小脑前下动脉经过左侧外展神经前方。

经上颌入路

对于延伸至斜坡上/中三分之一的病变主张采用经上颌入路，此时经口入路难以到达病变。
经上颌入路有四种不同类型：

LeFort I截骨术—将上颌骨和硬腭向下折向口腔。
扩大上颌骨切除术—LeFort截骨术联合中线上硬腭和软腭切口及向外牵开上颌的两半。
单侧下颌骨下部次全切开术—将一半下颌骨和硬腭连同软腭一起向下翻至口底。
上颌骨内侧切开术—暴露斜坡范围较小的入路，主要切除上颌骨前壁内侧部和上颌骨围绕前梨状孔周围的部分。

经上颌入路：(A)抬起上唇，沿磨牙周围上齿龈边缘切开黏膜。从眶下孔下方的上颌前面抬起黏膜，抬起黏膜的高度应该足够，避免损伤牙根。从上颌骨的鼻面抬起黏膜，在与腭的附着处上方离断鼻中隔。(B)锯的切口(实线)向两侧延伸至上颌窦。上颌骨的游离骨块移向下方(箭头)以进入斜坡。(C)置入口腔内牵引器。将上颌骨向下移位，提供至斜坡的广阔通道。(D)一种称为扩大上颌骨切开术的改良技术，包括LeFort I型截骨术以及软硬腭的中线切口(实线)。(E)这使附着于颞下窝肌肉和血管的上颌骨的两半翻向外侧，提供至斜坡和上颈椎更广泛暴露。(F)置入牵开器以暴露斜坡和上颈区。该入路可向上延伸至蝶窦和筛窦，并向下延伸至枢椎或第三颈椎。(G)单侧上颌骨切开中，利用骨切断使上颌骨的一半能够移动，向后扩展至眶下孔下方的颞下窝，中线上切断上颌骨。在未锯开硬腭侧沿硬腭下面平行于中线切开黏膜，在一侧将上颌骨前部去颏套。软腭不处理。(H)单侧上颌骨块此时仍沿翼板附着于颞下窝内的结构和软腭，将其向下折向口底。(I)保留鼻中隔的前部，但后部连同部分鼻甲和窦壁一起切除，提供斜坡的广泛暴露。这种暴露可以扩大至蝶窦和筛窦的窦壁。

上颌下部切开入路：(A)该入路可在口腔内经去颏套切口；但本例中为了更好地显示解剖结构，利用Weber-Fergusson鼻旁切口并向眶下延伸以暴露上颌骨的前部。尽管利用去颏套切口可保留眶下神经Infraorb. N.，但此标本眶下神经已被切断。咬肌Masseter沿颧骨下缘附着。(B)在颧弓下方暴露连接上颌窦的黏膜，切除下颌冠状突或将其与颞肌一起翻开，暴露颞下窝内的翼内肌Med. Pteryg. M.、翼外肌Lat. Pteryg. M.和上颌动脉Max. A.。(C)切除翼外肌和一段上颌动脉。翼外肌的切除暴露下颌神经和它在颞下窝内侧的分支。(D)上颌骨下部切除术已完成。此入路中可将上颌骨在带血管蒂的软腭折向口底。构成翼腭窝后壁的翼突Pteryg. Proc.被保留。鼻黏膜Nasal Mucosa未受累及。上颌动脉离开颞下窝，进入翼腭窝Pterygopal. Fossa。

上颌下部切开入路：(E)打开鼻黏膜，将咽后壁翻向对侧。从斜坡上分离头长肌Long. Cap. M.附着点。(F)头长肌和颈长肌向两侧翻开，暴露寰椎Atlas前弓、齿状突Dens和枢椎Axis椎体。(G)切开斜坡和硬膜，显露延髓和椎动脉。(H)切除蝶窦和蝶鞍前壁，将暴露范围向上扩展。颈内动脉岩骨段Pet. Car. A.限制斜坡水平的侧方显露，颈内动脉海绵窦段Cav. Car. A.限制蝶窦水平的侧方显露。海绵间窦Intercav. Sinus连接成对的海绵窦Cav. Sinus。

上颌骨内侧切开入路至斜坡和枕大孔：(A)外侧鼻切开术的切口沿眶内缘向上延长，暴露内眦韧带Med. Canthal Lig.。(B)切断内眦韧带，暴露眶内侧面。若不需要暴露眶部，可保留内眦韧带，眶内侧壁也将不受累及。暴露梨状孔前部Ant. Pyriform Aperature。(C)截骨以便打开鼻腔和上颌骨内侧。内侧骨切除打开鼻腔，外侧骨切除打开上颌窦Max. Sinus。上颌骨Maxilla内侧切开有利于斜坡暴露。(D)暴露的方向指向咽后壁，其后方为斜坡Clivus。切除蝶窦前壁，暴露蝶窦分隔。切除鼻中隔的后部，暴露蝶窦下方的斜坡。切除上颌窦后壁内侧部可暴露翼腭窝内的上颌动脉。(E)切除上颌窦后壁Post. Wall Max. Sinus的内侧部后显露翼腭窝的放大观。上颌神经和动脉进入翼腭窝。上颌动脉是该区域手术中出血的主要来源。上颌动脉通过翼上颌裂进入翼腭窝。上颌神经通过圆孔进入翼腭窝并发出交通支至翼腭神经节Pterygopal. Gang.。(F)开放咽黏膜，将头长肌Long. Cap. M.向外牵拉，打开斜坡和硬膜，暴露在脑桥前面上行的基底动脉。垂体位于术野上缘。

经蝶入路

沿鼻中隔的经蝶入路可暴露上斜坡的三分之一。
此入路的合并症较少，但术野暴露范围较小。

经蝶入路：(A)此入路通过上唇下方，沿鼻中隔并经过蝶窦，可用于暴露斜坡的上三分之一。可被切除的区域(斜线)包括鞍底、鞍前壁、犁骨、斜坡上三分之一。此入路适用于从枕大孔向上生长的某些肿瘤的活检。右下显示活检钳在取斜坡肿瘤。(B)通过鼻窥器观察。保留前鼻棘，鼻中隔软骨的前部仍附于中隔黏膜的一侧。在左侧鼻中隔与黏膜之间插入鼻窥器，鼻中隔及其右侧黏膜被窥镜推向右侧，鼻中隔左侧黏膜被推向左侧。暴露犁骨Vomer的主干。(C)放大观。已切除犁骨，开放蝶窦，鞍底Sellar Floor位于鼻中隔上方。在至斜坡的入路中，需切除鞍底，将颅骨向下打开至蝶窦下缘的斜坡部。

鼻腔入路至上斜坡：(A)面部结构横切面经过鼻腔、上鼻甲、中鼻甲Mid. Turb.、上颌窦Max. Sinus、眶尖附近的眶部Orbit和蝶窦前方的筛窦Ethmoid Sinus。颧神经Zygomatic N.和眶下神经Infraorb. N.于翼腭窝内起自上颌神经，翼腭窝位于上颌窦后壁后方。(B)切除鼻甲和后组筛窦气房，显露犁骨Vomer和筛窦前部。鼻泪管Nasolac. Duct沿鼻腔外侧壁下行，在下鼻甲下方开口于下鼻道。(C)切除蝶窦前部，显露多分隔蝶窦Sphen. Septum和蝶鞍前壁。视神经管表面的骨性隆起位于蝶窦外上缘。(D)切除蝶鞍前壁和蝶窦外侧壁，显露垂体Pituitary Gl.、颈内动脉岩骨段Pet. Car. A.及海绵窦段Cav. Car. A.。构成上斜坡前表面的蝶窦后壁被保存下来。

至斜坡的鼻腔路径，逐层解剖显示构成经鼻至斜坡入路外侧界限的结构：(A)整个斜坡位于硬腭水平以上，在大多数情况下，可通过鼻腔和咽部到达。鼻甲Turbinate、鼻道Meatus和咽鼓管Eust. Tube位于术野外侧缘。(B)切除部分上、中、下鼻甲，开放位于蝶骨翼突与上颌骨后壁之间的区域，暴露鼻腔外侧壁内的翼腭窝Pterygopal. Fossa。上颌窦和额窦开口于中鼻甲下方的中鼻道，鼻泪管开口于下鼻甲下方的下鼻道，咽鼓管位于枕大孔和斜坡下缘的前方，在翼突Pteryg. Proc.后缘开口于鼻咽部。到达斜坡、寰椎和枢椎的手术入路需要能够指向腭水平的上方和下方。Rosenmuller窝位于咽鼓管后方。(C)切开上颌窦内侧壁，暴露眶下神经Infraorb. N.，该神经起自翼腭窝并向前经过上颌窦顶壁。上颌神经通过圆孔进入翼腭窝。上颈段颈内动脉和咽鼓管构成了下斜坡显露的外侧界，而颈内动脉岩骨段和海绵窦段的交界区限制上斜坡的侧方显露。(D)放大观。蝶窦外上部切开覆盖视神经管的骨和硬膜，显露视神经管内的视神经Ophth. N.和眼动脉Ophth. A.。颈内动脉岩骨段和海绵窦段的交界处限制蝶鞍水平以下的暴露范围。上颌神经出圆孔穿经翼腭窝，在此发出眶下神经、颧神经、腭大神经以及与翼腭神经节Pterygopal. Gang.的交通支。上颌动脉终支与翼腭窝内的神经结构交织在一起。

鼻腔入路至斜坡：(A)横断面经过鼻腔、眶、上颌窦和筛窦Ethmoid Sinus。筛窦位于蝶窦前方，中鼻甲Mid. Turb.和下鼻甲Inf. Turb.均保留。(B)开放蝶窦前壁，暴露多分隔的蝶窦Sphen. Sinus和蝶鞍前壁。切除左侧鼻甲，切除部分左侧上颌窦后壁，显露起自翼腭窝内上颌动脉的腭大动脉Gr. Palat. A.。颈内动脉在蝶窦外侧壁形成匐行隆起。(C)切除蝶窦黏膜和骨壁，暴露双侧颈内动脉，其构成了经鼻暴露上斜坡的外侧界。垂体已显露。切除多余的左侧上颌窦后壁，暴露包含上颌动脉分支、翼状肌、翼静脉丛和下颌神经分支的颞下窝Infratemp. Fossa。在腭骨和犁骨之间暴露覆盖在头长肌和下斜坡表面的鼻咽部黏膜。(D)蝶窦和鞍区放大观。在垂体下方暴露上斜坡的前面，在此水平上，斜坡的侧方暴露被颈内动脉限制。(E)斜面观。开放左侧海绵窦内侧壁，显露外展神经和动眼神经。翼腭窝位于眶尖下方，上颌神经V2穿经圆孔，发出翼腭神经节Pterygopal. Gang.的交通支和沿眶底走行的眶下神经Infraorb. N.。(F)海绵窦内侧结构放大观。眼动脉Ophth. A.在视神经管内位于视神经下方。

经颈部入路

经颈部入路通过颈部筋膜平面至枕大孔区，避免了口咽部黏膜的开放，但因手术野较深且不是对于中线结构的直接暴露而较少采用。

经颈部入路：(A)经颈部入路，气管造口后可以使下颚闭合。T形皮肤切口(虚线)包括从乳突尖端至下颌联合的下颌下切口和经胸锁乳突肌向下的延伸。(B)可切除区域(斜线)包括斜坡、寰椎前弓、枢椎齿状突和体部。(C)显露方向沿胸锁乳突肌前缘进行，在外侧的颈外动脉Ext. Car. A.、颈内动脉Int. Car. A.、颈内静脉Int. Jug. V.与内侧的食管、下咽部和气管之间。需要切断以增加显露的结构包括咽升动脉Ascending Pharyngeal A.、甲状腺上动脉、喉外神经Ext. Laryngeal N.、舌下襻Ansa Hypoglossi、喉内神经Int. Laryngeal N.、舌动脉Lingual A.、舌下神经、茎突舌骨肌、二腹肌前腹Ant. Belly of Digastric M.、茎突舌骨韧带、舌咽神经、茎突咽肌和茎突舌肌。副神经经过胸锁乳突肌Sternocleidomastoid M.后方。(D)从斜坡至第三颈椎将椎前筋膜、头长肌和颈长肌Longus Colli M.在中线上分离，并利用骨膜下剥离将其向外侧牵开，暴露斜坡、寰椎和枢椎的腹侧面。(E-F)可切除寰椎前弓、齿状突、从枕大孔至蝶枕软骨联合2.5cm宽的斜坡。切开硬膜暴露基底动脉、椎动脉和脊髓前动脉。处理完病变后缝合硬膜，用肌肉和脂肪填充斜坡骨窗，在中线上缝合椎前肌肉和筋膜。

经颅-经颅底入路

经颅-经颅底入路可用于位于枕大孔前方并向上生长累及并需要切除部分筛骨、蝶骨和斜坡的肿瘤。

经颅底入路：(A)肿瘤若同时累及部分筛骨和蝶骨(斜线)而需要切除的枕大孔前缘肿瘤，也可采用经颅-经颅底入路。(B)插图，冠状头皮切口位于发际后，双额开颅(虚线)必须严格达到眶上缘，不必保留额窦。右下方。将额下硬膜与眶顶分开，硬膜外解剖至蝶骨小翼、鞍结节和前床突基底部。切除前颅窝底的后部、筛窦和蝶窦壁的上部和鞍底后即到达斜坡。继续向下切除斜坡，暴露枕大孔前缘。从脊柱前方分离咽肌，暴露寰椎前弓甚至枢椎和第三颈椎椎体的前面。避免打开鼻咽部黏膜。处理完病变后，用防渗漏的硬膜移植物Dural Graft闭合硬膜缺损处。(C)用骨移植物重建眶顶和剩余部分颅底。如斜坡已切除，可将蝶筛腔上方的移植物置于从枕大孔前缘或寰椎前弓至鞍底的垂直移植物边缘。

经颅底和扩大经额入路的关系：(A)将双额冠状头皮切口翻向前方，通常将骨膜Pericranium作为单独一层翻开，利于以后用来封闭前颅窝底。(B)骨瓣和截骨术。经额-经颅底入路仅用于以前颅窝底为界的双额开颅而无需截骨。已完成大的双额开颅和额眶颧截骨术。截骨范围可经鼻骨和眶外侧扩大，但对于大多数斜坡病变，通常更局限的骨瓣和截骨术(虚线)已足够，可根据鼻腔、副鼻窦和眶受累程度调整截骨范围。(C)已从眶壁分离眶骨膜，做好截骨准备。对于大多数病变来说，不需要切断内眦韧带Med. Canthal Lig.，但对于扩展至鼻腔下部或眶内病变可能需要切断此韧带，手术结束时需韧带复位。(D)切断右侧内眦韧带，将眼眶内容物向外牵开，于筛前孔处暴露鼻泪管Nasolac. Duct和眼动脉筛前支Ant. Ethm. A.。(E)已完成截骨术，抬起额部硬膜。硬膜仍附于筛板Cribriform Plate，暴露双侧眶上部。(F)筛板周围的截骨术使其附着于硬膜和嗅球，以尝试保留嗅觉，但较难成功。在眶间暴露蝶窦前部和蝶窦开口Sphen. Ostia。

经颅底和扩大经额入路的关系：(G)开放蝶窦，暴露其内的分隔Septa。蝶腭动脉经过蝶骨前面。(H)切除蝶窦分隔、鞍底和蝶窦外侧壁，显露颈内动脉海绵窦段、垂体和视神经管Optic Canal。(I)打开斜坡，暴露与脑干相对的硬膜。基底窦Bas. Sinus位于上斜坡两层硬膜之间，与海绵窦后部相连。(J)打开斜坡，暴露迂曲的椎动脉，两侧椎动脉在斜坡骨窗的左侧缘汇合成基底动脉，已暴露两侧小脑前下动脉起始处。一个静脉在脑干附近将外展神经分成两束。(K)打开额部硬膜并抬起额叶，暴露嗅神经、视神经、颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。(L)放大观。额下和斜坡开口由蝶鞍和垂体腺Pituitary Gl.分开。暴露斜面外侧界为颈内动脉和视神经。视交叉上方可见终板Lam. Term.。

扩大经额入路

扩大经额入路类似于经颅-经颅底入路，不同点在于其包括眶额筛骨的截骨术；
可用于切除枕大孔前面的肿瘤，尤其是需要切除部分筛骨、蝶骨和斜坡的肿瘤。

扩大额部入路：(A)皮瓣和颅骨切除顺序(1、2、3)。第三步为眶额筛截骨术，包括双侧眶上嵴、眶顶前部、额窦、筛板和部分筛窦气房。(B)矢状观。沿颅底的斜线显示骨切除Osteotomy的可能范围。切除前颅窝底后部、筛窦气房、蝶窦壁和斜坡后可到达枕大孔。(C)沿双侧眶顶暴露眶骨膜。骨切除范围扩展至筛窦气房Ethmoid Air Cells和蝶窦。沿斜坡向下扩大暴露范围至枕大孔。(D)利用骨膜瓣Pericranial Flap重建颅底。将脂肪移植物置于筛窦和蝶窦，然后将骨膜瓣翻向移植物上方。此外，脂肪移植物也可用于骨膜瓣的内侧面以加强修补。