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痛风哪些事儿（西医说） 吕维名
1.高尿酸血症和痛风有什么区别？ “三高”是大家在生活中经常能听到的一个词儿，所谓“三高”也就是高血压、高血糖和高血脂，但是随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，现在“三高”开始变成“四高”了，而这第四高就是高尿酸。高尿酸血症在我国成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。
据统计，全中国患高尿酸的人已达到 1.2 亿，差不多每十个人中就有一个患病。高尿酸不一定会发展为痛风，但痛风和高尿酸的关系却十分密切。不管是高尿酸血症还是痛风，都是与体内嘌呤代谢紊乱有关的疾病。尿酸是嘌呤的代谢产物，其中约80%来源于内源性嘌呤代谢，20%则来源于膳食中的高嘌呤食物，日常饮食中摄入嘌呤太多会增加尿酸的产生，因此高尿酸、痛风患者要少食用高嘌呤食物。 高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，不在同一天之内，测得两次的空腹血尿酸水平增高，男性血尿酸高于420μmol/L，女性血尿酸高于360μmol/L，如果两次结果都是这个范围，那么就称为高尿酸血症。 那痛风又是什么呢？痛风较准确的定义是：持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现相应临床症状和体征的疾病，与嘌呤代谢紊乱（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。 血尿酸升高很常见，它是痛风发生的生化基础。但血尿酸升高并不等同于痛风。高尿酸血症是人体生化状态的异常，而痛风不一样，它是一种临床疾病，临床表现多种多样，包括关节部位出现红、肿、热、痛，晚期出现痛风石、关节畸形，部分患者出现肾脏损害。其实大多数高尿酸血症并不发展为痛风，仅有10%的高尿酸血症患者罹患痛风。因此我们说高尿酸血症≠痛风。
2.痛风只危害关节吗？ 高尿酸血症有多可怕？血尿酸水平高了之后，尿酸盐结晶除了沉积在关节内，还会沉积在肾脏、心血管等许多器官，可以说尿酸高，全身器官都受罪。 （1）关节和皮下：高尿酸血症长期升高，会使尿酸结晶沉积在关节腔内，可诱发痛风性关节炎，脚趾、脚踝、膝关节等处会出现急性的剧烈疼痛、红肿等现象。如果关节炎反复发作，就有可能形成痛风石，导致关节畸形，甚至不能行走、持物。 （2）肾脏：尿酸结晶对肾脏有损害作用，而且持续的尿酸升高会通过炎症作用导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。 ①急性尿酸盐肾病：由于血和尿中尿酸水平急剧上升，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。 ②慢性尿酸盐肾病：也叫痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降导致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。 ③尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率约为20%～25%，可出现在痛风关节炎之前。结石造成尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。 （3）心血管：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。研究显示，血尿酸水平每升高60μmol／L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26％和30％，男性增加9％和17％。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，高尿酸血症对男性和女性冠心病的发生及预后影响不同，女性更大，可能与雌激素水平有关。 （4）肝脏：国外有报道指出，在非酒精性脂肪性肝病患者中，合并高尿酸血症者更容易发生严重肝损伤。 （5）神经：血尿酸水平和神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关，但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。 （6）代谢：高尿酸血症，常与心血管疾病、肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病并发，是代谢综合征的一种临床表现，并且互为因果，比如10%~30%的肥胖病患者都伴有高尿酸，而高尿酸血症患者中20%~50%的人都患有糖尿病。 由此可见痛风的危害远远不止造成关节破坏那么简单，因此，一旦查出患有高尿酸血症之后就应该采取相应的措施以防其发展成为痛风。
3.一旦查出患了高尿酸血症该怎么办呢？ 高尿酸血症是人体嘌呤代谢异常的结果，国际上将高尿酸血症的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性大于420umol/L，女性大于360umol/L。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 一旦查出高尿酸血症，在药物治疗之外我们可以做两件事： （1）遵循健康合理的生活方式 ①迈开腿：保持合理的体重，最好的方法就是运动，要结合自身情况，选择适合自己的运动。建议以游泳、散步、慢跑等中等强度的有氧运动为佳。 ②避免高嘌呤饮食如动物内脏、海产品、浓肉汤等。 ③蔬菜水果多样化：每日食用蔬菜在1斤以上，应选择新鲜蔬菜、水果等碱性食品，特别是高钾、低钠的碱性蔬菜，既有利尿作用，又能促进尿酸盐的溶解和排泄。 ④每天饮水2000ml以上稀释尿液，有利于尿酸的排泄，预防尿酸性肾结石，延缓肾脏进行性损害。 ⑤酒（尤其啤酒）、饮料是高尿酸血症的相关危险因素，应尽量少用。啤酒含有大量嘌呤，酒精可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度升高，抑制肾小管分泌尿酸。 ⑥避免过度劳累、紧张、受冷、受湿及关节损伤等痛风的诱发因素。 ⑦不要进食过于酸性的食物，酸性的食物会导致尿液酸化，不利于尿酸的排泄。 ⑧避免辛辣食物，提倡低盐饮食。 （2）避免服用引起高尿酸血症的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等，此外维生素B12、胰岛素、青霉素、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A等也会升高血尿酸水平。小剂量阿司匹林（<325mg/d）尽管升高血尿酸水平，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。
4.高尿酸血症的饮食禁忌有哪些？ 请大家按照以下食物嘌呤排行榜规划自己的饮食，饮食中尽量避免这些食物过多摄入： （1）动物性食物嘌呤含量排行（由高到低）：内脏和含水量较低的食品(如肝脏、干面条鱼和烤虾等)、鱼虾蟹贝类(虾类含量最高)、肉及肉制品、血液和汤类。 （2）植物性食物嘌呤含量排行（由高到低）：干菌藻类、干豆类及制品、鲜菌藻类、坚果、种子类、谷类及制品、蔬菜类及制品、薯类、淀粉及制品、水果类及制品。 以下是食物中嘌呤含量分类，供大家参考： 第一类：含量很少或不含嘌呤、可随意选用： （1）谷类：精白米、精白面、各种淀粉、精白面包、饼干、馒头、面条； （2）蛋类：各种蛋及蛋制品； （3）乳类：各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶及其它奶制品； （4）蔬菜类：卷心菜、胡萝卜、青菜、黄瓜、茄子、莴笋、甘蓝、南瓜、西葫芦、冬瓜； （5）番茄、萝卜、土豆、黄芽菜、鸡毛菜、雪里红、各种薯类、洋粉冻； （6）水果类：各种鲜果及干果、果酱、果汁。 （7）饮料：淡茶、碳酸饮料。 第二类：嘌呤含量较少、每周可供选用4次、每次不超过100克： （1）芦笋、花菜、四季豆、青豆、菜豆、鲜蚕豆、鲜黄豆、菠菜、蘑菇、麦片、蟹、牡蛎； （2）猪肉鸡肉、羊肉、火腿、麸皮面包。 第三类：嘌呤含量较高、每周可供选用1次、每次不超过100克：扁豆、鲤鱼、鲈鱼、贝壳类水产、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、兔、肉汤、 鳝鱼、鳗鱼。 第四类：嘌呤含量最高，应避免食用：在每100克食物中，含有嘌呤100～1000毫克的品种有：动物的脑、心、肾、肝及鹅肉、鸡、小鱼干、乌鱼皮、乌贼鱼、鲨鱼、鳕鱼、海鳗、海参、带鱼、沙丁鱼、蛤蜊、牡蛎、干贝、蚝、贻贝、鲢鱼、鲤鱼、鱼子、豆苗、黄豆芽、芦笋、菜花、紫菜、香菇、鸡汤、酵母及酒类。这类食物对无论处于急性期抑或缓解期的痛风病人均属禁用食品。
5.常见导致痛风发作的诱因有哪些？ 痛风被许多人认为是“天下第一痛” ，相信有过痛风经历的人都会有这种撕心裂肺的感受，其发作的典型过程是：上床睡觉时还好好的，后半夜因脚痛痛醒，而且越来越重，关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈甚至不能忍受。痛风的产生，和高血尿酸有极大的关系，一旦血液中的尿酸在血液里达到饱和浓度，多余的尿酸就会以一种叫做单钠尿酸盐晶体的形态存在，并沉积在关节滑膜、软骨、肌腱腱膜等组织。尿酸盐晶体具有白细胞趋化特性，也就是白细胞总是和尿酸盐晶体不对付，发现它就想吞掉它，结果呢，却放出了水解酶，把白细胞自己损伤，刺激产生滑膜血管扩张，导致组织发炎，痛风就开始发作了。 痛风的发生与多种因素有关，现在看来，主要与遗传、饮酒、食用高嘌呤饮食、运动少等生活方式有关，常见导致痛风发作的诱因有： （1）肆意喝酒：酒精会导致你的尿酸无法正常排泄导致血尿酸突然升高而诱发痛风发作，当一个成年人酒精摄入量超过50克/天时，痛风发病风险比不饮酒者要高出153％。主要机制有三：乙醇代谢使血乳酸浓度升高，而乳酸抑制肾脏对尿酸的排泄而致血尿酸浓度升高；乙醇促进嘌呤代谢加速而使血尿酸浓度快速升高；酒类可提供嘌呤原料，而且饮酒的同时大量摄入高嘌呤食物。 （2）爱吃肉和海鲜：动物内脏、贝类是痛风发病的危险因素，这些食物嘌呤含量都特别高，一次性摄入大量的高嘌呤食物，比如肝、肾等动物内脏，海鲜、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。此外，食物的加工方式也影响嘌呤的摄入量，肉汤中嘌呤含量远远大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊杂汤、涮锅汤等汤类是高危食品，痛风患者尽量少食汤类食品。 （3）喝甜饮料：含糖饮料诱发痛风的原因主要在于果糖。所以除了果汁、可乐、奶茶这类甜饮料，鲜榨的果汁喝多了也会诱发痛风。 （4）着凉：关节局部温度降低，血液中的尿酸容易在关节析出形成尿酸盐结晶而诱发痛风。醉酒后着凉是痛风发作的最常见诱因。 （5）剧烈运动：高强度运动会刺激身体产生大量乳酸，影响肾脏尿酸排泄功能，造成血尿酸升高，导致痛风。过量的剧烈运动导致下肢关节慢性损伤，关节液中白细胞增多，尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子而导致无菌性炎症发作，诱发痛风。一个简单的判断方法就是：当你运动时觉得身体很累、有种喘不过气来的感觉时就算剧烈运动了。 （6）药物和疾病：利尿剂，小剂量阿司匹林，免疫抑制剂环孢素，抗结核药吡嗪酰胺，大部分化疗药等干扰了尿酸从肾脏的排泄而导致血尿酸突然升高；大部分化疗药使组织细胞大量破坏，嘌呤大量释放导致内源性血尿酸突然升高而诱发痛风；白血病、骨髓瘤、红细胞增多症、肌溶解、代谢性酸中毒、肿瘤放疗等导致人体细胞大量破坏的疾病都会引起血尿酸突然升高。 （7）降尿酸药：非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物使血尿酸浓度快速降低，痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶也诱发痛风发作。痛风发作时，原来规律使用降尿酸药者继续使用，原来没有规律使用降尿酸药者，等痛风发作消失一周以上再启动药物降尿酸治疗。 （8）感染：严重感染导致白细胞升高，组织细胞大量破坏，代谢性酸中毒等，引起尿酸产生过多和尿酸排泄障碍，血尿酸快速升高。 （9）疲劳及作息紊乱：疲劳和作息紊乱导致机体能量大量消耗，代谢废物堆积，干扰了尿酸的排泄而诱发痛风发作。 （10）急性肾功能衰竭：严重脱水、大量失血、肾损害药物或者药物过敏导致急性肾小管坏死和急性肾小管间质性肾炎，尿酸无法排泄，血尿酸升高而诱发痛风。
6.高尿酸血症及痛风如何治疗？ 高尿酸血症以及痛风的治疗靶点： 靶点一：迅速有效的控制痛风性关节炎急性发作（急性期痛风关节炎的治疗）。 （1）卧床休息多喝水，保持每天2000毫升尿液以上。 （2）消炎止痛，首选非类固醇类消炎药（阿司匹林除外）、类固醇激素、秋水仙碱。关键是越早越好，短期使用后及时停药。此阶段不建议降尿酸治疗，因为降尿酸药物导致尿酸水平突然下降后，尿酸盐结晶表面松解释放，会引起二次高尿酸血症，导致转移性关节炎发生，也称为二次痛风发作。 ①秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。eGFR 30-60 ml·min-1·1.73m-2时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR 15-30 ml·min-1·1.73m-2时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR<15ml·min-1·1.73m-2或透析患者禁用。该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。 ②非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs作为一线用药，选择性COX-2抑制剂更安全。痛风急性发作时，选择性COX-2抑制剂（依托考昔）治疗2-5d时疼痛缓解程度与非选择性NSAID（吲哚美辛和双氯芬酸）相当，但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低；需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）与阿司匹林联用。基于NSAIDs胃肠道安全性和对阿司匹林抗凝效果的影响，对有消化道岀血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。NSAIDs也可出现肾损害，注意监测肾功能，eGFR＜30 ml·min-1·1.73m-2且未行透析的患者不宜使用。特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。
③糖皮质激素：《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》肯定了糖皮质激素的镇痛效果（在痛风急性发作期，镇痛效果与NSAIDs相似，能更好地缓解关节活动痛），但与欧美指南不同（目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物），本指南推荐糖皮质激素为二线镇痛药物，主要基于防止激素滥用及反复使用增加痛风史发生率的考虑。建议口服强的松0.5mg/kg/d，3-5d停药；其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换；当痛风急性发作累及1-2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。
靶点二：降低血尿酸水平，预防急性关节炎复发、痛风石沉积以及促进已沉积的晶体分解融化进行（间歇期和慢性期的治疗）。 （1）此阶段的治疗宗旨是把尿酸控制在正常水平。建议把血尿酸应该控制在360以下，有痛风石患者则更要严格，应将血尿酸应控制在300以下，这样有助于尿结石的溶解。 （2）保护脏器不发生高尿酸血症所带来的损害。可以根据病人的具体情况选择相应的药物，降低尿酸。降尿酸药物的选择需个体化，目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。
①别嘌醇：疗效显著、价格低廉，尤其适用于尿酸生成增多型患者，多国指南推荐为一线用药，建议从小剂量起始，成人初始剂量50-100mg/d，每4周左右每次可递增50～100 mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量，避免因患者肾功能差引发的药物不良反应风险增加，eGFR15-45ml·min-1·1.73m-2者推荐剂量为50～100mg/d；eGFR<15ml·min-1·1.73m-2者禁用。中国人群使用时要特别关注别嘌醇的超敏反应（中国台湾地区超敏反应发生率为2.7%），一旦发生，致死率高达30%；HLA-B*5801阳性与别嘌醇的超敏反应发生具有密切相关性，亚裔人群HLA-B*5801阳性率较高（汉族，10%-15%；韩国人，12%；泰国人，6%-8%）。使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是对于eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的高尿酸血症和痛风患者。HLA-B*5801阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。 ②非布司他：无症状高尿酸血症患者在因禁忌或其他原因不能使用别嘌醇时，可以选择其他的抑制尿酸合成药物，如非布司他，尤其适用于合并慢性肾功能不全的患者，轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml·min-1·1.73m-2）者无需调整剂量，重度肾功能不全（eGFR＜30 ml·min-1·1.73m-2）者慎用。国内外指南推荐存在差异：欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用——原因是其价格昂贵及潜在的心血管风险。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》推荐非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物，原因是非布司他价格低，在亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据。用法用量：起始剂量为20mg/d，2-4周后血尿酸水平仍未达标，可增加20mg/d；最大剂量为80mg/d。基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病的痛风患者的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险增加，虽然目前尚无定论，但在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用非布司他，并且应密切关注患者的心血管事件。 ③苯溴马隆：抑制肾小管对尿酸的再吸收，为强有力的利尿酸药。成人起始剂量25～50 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75 mg/d～100 mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20-60 ml·min-1·1.73m-2者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml·min-1·1.73m-2或尿酸性肾石症患者禁用。对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议，目前多数学者仍认为需要碱化尿液（小苏打0.5-1.0,一天三次） 维持尿pH值6.2～6.9。
靶点三：围绕预防高尿酸血症的合并症、保护心脑肾等重要脏器功能进行（高尿酸血症伴痛风结石形成的药物治疗）。
7.无症状性高尿酸血症是否需要药物治疗？ 一般来说，单纯高于480μmol/L的无症状高尿酸血症，需要进一步评估查找原因，除了评估血尿酸水平外，还需要评估基础疾病的情况，然后根据评估结果考虑是否需要吃药治疗。患者如果没有合并危险因素（痛风发作、痛风石），首先考虑通过改变生活方式（控制饮食、减肥、戒烟等）、碱化尿液、多饮水来规避高尿酸血症，如果高尿酸血症仍无改善，可以建议药物治疗，尽早将血尿酸降至安全水平。如果无症状高尿酸血症患者合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>480umol/l必须予以药物治疗。无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症者只要血尿酸值>540umol/L（9mg/dl） 也必须给予药物治疗，将血尿酸水平控制在理想血尿酸目标值<360umol/l。
注：（1）高尿酸血症合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）；（2）痛风合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭、发病年龄＜40岁；建议血尿酸控制在＜300umol/L。 |
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