【原】专家论坛｜王磊：保留功能的腹腔镜胰腺手术：胰腺外科的合理选择

临床肝胆病杂志 2023-01-18 发布于吉林

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近年来随着影像学技术的发展和健康查体的推广，胰腺肿瘤的检出率明显提高，需要进行外科干预的胰腺患者不断增加，且出现年轻化的趋势^[1]。传统的胰腺外科术式如胰十二指肠切除术和胰体尾脾切除术需要切除较多胰腺的组织，并涉及到周围脏器的切除或重建。作为重要的内外分泌器官，胰腺功能的丧失对患者生存质量将会产生严重影响。对于良性和低度恶性胰腺病变，在完整切除病灶的前提下，尽可能的保留对胰腺及周围器官的功能是保证患者长期生存质量的关键。最新的循证医学证据^[2-3]指出，术前胰腺内外分泌正常的患者接受传统胰腺术式的良性肿瘤患者出现新发糖尿病、胰腺外分泌不全及非酒精性脂肪性肝病等长期并发症的风险明显高于保留功能的胰腺手术。作为不可再生的关键功能器官，胰腺组织必须得到更多的保护和尊重。

长久以来，胰腺手术给人以创伤大、并发症多的印象，腹腔镜技术的不断改进使得术中分离、止血和吻合的难度已显著降低，胰腺手术进入了微创时代。腹腔镜带来的精细解剖、精确重建理念，已经成功的应用到胰腺疾病治疗之中，这是针对胰腺疾病精准合理治疗迈出的决定性一步。腹腔镜胰体尾脾切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术已被证明是安全可行的^[4-7]。与开腹手术相比，腹腔镜胰腺手术带来的创伤更小，可以获得更大的手术视野，能对深部结构进行精密操作，达到彻底切除病变的同时，尽量避免损伤患者脏器功能的目的^[8]。

保留功能的胰腺手术分为3个层次：(1)胰周器官功能的保留，包括脾脏、十二指肠、胃及横结肠等重要毗邻器官，保留胃-十二指肠-空肠的消化道连续性；(2)胰腺内管道完整性保留，包括穿行于胰十二指肠区域的胆总管、主胰管等重要管道；(3)胰腺功能的保护，尽可能保留更多的胰腺组织，减少胰腺内外分泌功能不足的发生。基于此产生了一系列代表性的保留胰腺功能术式，如保留十二指肠的胰头切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺局部切除术等。目前，这几种术式已在临床上得到广泛应用，手术技巧也得到了不断改进和完善。腹腔镜手术和保留功能的胰腺手术相结合将是治疗良性和低度恶性胰腺病变的理想方法。笔者浅谈上述几种保留功能的胰腺手术的一些见解，并讨论近年来微创胰腺手术的进展，帮助选择合理的胰腺术式，为患者制订胰腺手术的个体化决策。

1腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

腹腔镜胰腺肿瘤剜除术旨在将肿物从胰腺上完整剥除而不切除或少量切除胰腺组织。与胰十二指肠切除术和胰体尾脾切除术相比，剜除术可以避免不必要的胰腺实质切除，减少对胰腺内外分泌功能的损伤。此外，该术式不会损伤穿行于胰腺内部的主胰管和胆总管，无需进行复杂的管道重建。与开放手术相比，腹腔镜胰腺肿瘤剜除术的失血量更低，对患者的创伤更小，是一种保留胰腺的理想手术方式^[9]。

腹腔镜胰腺肿瘤剜除术适用于局限的胰腺良性或低度恶性肿瘤，包括神经内分泌肿瘤、导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤以及一些胰腺囊性病变。肿瘤与主胰管、胆总管和重要血管的关系必须清晰，如果出现胰胆管或血管侵犯，不建议实行肿瘤剜除术。若术中快速病理发现肿瘤明显的恶性倾向，建议实行根治性的胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术。值得注意的是，孤立性的胰腺转移癌，如肾细胞癌胰腺转移，也适用于进行胰腺肿物的局部切除^[10]。此外，过于巨大的肿块(＞10 cm)也是局部剜除术的相对禁忌，巨大肿块术中的游离剥除是很有挑战性的，容易引起周围器官的损伤和术中出血。位于胰头后部和钩突部的肿瘤，传统观点认为不适于剜除术。但是外科技术的进展，此处的肿瘤已经可以安全操作，其中术前完备的影像学评估是决定腹腔镜胰腺肿瘤剜除术成功的关键，必须确定肿瘤的大小、位置以及与血管和胆胰管的关系，尤其要注意多发胰腺肿瘤的可能性。对于较小的肿块(＜2 cm)，特别是隐藏胰腺实质深部的小肿瘤，必须准确判断其与胰管的解剖关系，单用CT进行术前评估的效果欠佳，建议术前联合MRI成像或超声内镜评估^[11-12]。

胰腺肿瘤剜除术高度依赖手术团队的能力。术中不应过分追求速度，充分的游离，必要时进行结肠和胃的悬吊，保证良好的暴露是术者顺利切除肿瘤的关键。胰腺组织脆弱、易出血，切勿盲目采用电外科器械止血，以免导致对胆总管、主胰管和大的分支胰管损伤。与胰腺组织之间存在潜在的间隙，熟练掌握肿瘤包膜和正常胰腺组织之间间隙的游离可以明显提高手术的安全性。术中超声是胰腺肿瘤剜除术中非常重要的辅助工具，特别是深入胰腺实质的肿瘤，术中超声可以评估肿瘤与主胰管间的安全距离，防止对主胰管的误伤^[13]。但是术中超声并未在胰腺外科得到全面普及，这增加了术中损伤胰管的风险，发生围术期并发症的风险大大增加。因此，建议在术前对肿瘤进行仔细的评估，必要时进行胰腺肿瘤剜除术时使用术中超声进行评估。尽管手术对胰腺组织的损伤很小，但肿瘤剜除后产生的创面往往较大且不规则，断面处小胰管残端可以形成经久不愈的胰瘘，引起发热、出血、腹腔积液甚至胰腺假性囊肿产生，进而造成胰腺组织的破坏^[10]。减少术后胰瘘的发生必须避免术中对主胰管的损伤、妥善处理创面和充分引流^[14-15]。可以采用肝圆韧带覆盖创面等方法，加强对于胰腺肿瘤剜除术后创面的保护和出血的预防。

2腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术

20世纪70年代德国的Beger团队^[16]首次完成了第一台保留十二指肠的胰头切除术，与传统的胰十二指肠切除术相比，该术式的核心特点在于十二指肠以及胆总管的解剖和血供完整性，避免了胆肠吻合，可明显提高患者的生存质量。保留十二指肠的胰头切除术主要适用于胰头和壶腹部良性与低度恶性病变，以及部分慢性胰腺炎患者^[17]。研究^[18]发现，保留十二指肠的胰头切除术可以维持正常的消化道生理活动，其术后的胆囊收缩素水平可以维持术前水平，多种餐后激素的分泌水平优于胰十二指肠切除术。保留十二指肠的胰头切除术手术前后未观察到粪便糜蛋白酶的明显变化，同时葡萄糖耐量试验也观察到其糖代谢能力正常维持，这说明尽管需要切除部分胰头部的胰腺组织，但保留十二指肠的胰头切除术仍可以较好的保存胰腺内外分泌功能^[18-19]。在良性和低度恶性的胰头肿瘤中，有研究^[20-21]发现，保留十二指肠的胰头切除术后短期并发症发生率和复发率都处于较低水平。在慢性胰腺炎的治疗中，保留十二指肠的胰头切除术的住院时间更短，短期结局优于胰十二指肠切除术，长期的生存质量也没有受损^[22-23]。

腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术的开展基于腹腔镜胰十二指肠切除术的成熟。相对于开腹手术，腹腔镜对患者带来的创伤更小，更符合患者的治疗期望。尽管目前对该术式的研究较少，但近几年，越来越多的胰腺外科中心认可并尝试开展了该术式。这是一项具有挑战性的手术操作，对手术团队要求很高。与腹腔镜胰十二指肠切除术相比，腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术应将解剖重点放在十二指肠侧，尽量保留十二指肠血管弓的完整性。钩突的游离可以放在手术早期，切断胰十二指肠下前、下后血管以及上后静脉可以提高胰腺的游离度，发现正确的解剖间隙。

该术式的重点是术中胆总管的安全游离，通过胃十二指肠动脉定位胆总管是术中最常用的方法，胆总管常走行于胃十二指肠动脉的下方深面，接近胰十二指肠后筋膜，沿胰腺组织或肿瘤组织与胆总管形成的间隙之间进行游离多不困难。此外通过吲哚菁绿成像来进行胆道显影也被应用于术中寻找胆总管^[24-25]。若术中出现胆总管明显损伤，术后出现并发症的风险会明显提高，此时不应继续坚持保留十二指肠的胰头切除术。

十二指肠侧胰腺组织保留多少的问题目前仍存在争议，残存的胰腺组织可能会引起术后长期胰瘘的发生，但过于彻底的清除胰腺组织不一定会带来更好的手术效果。除了胰腺切除术常见术后胰瘘之外，保留十二指肠的胰头切除术还易出现的严重并发症是十二指肠、胆总管和十二指肠乳头的缺血坏死或者狭窄。这就要求术者要掌握一个平衡，既要减少胰腺的创面，又要保证关键部位的血供，血供是手术成功与否的关键。十二指肠的血供主要来自于胰十二指肠前后血管弓，通常情况下，单纯保留前弓或后弓就可以保护十二指肠的动脉供应和静脉回流。胰十二指肠后血管弓行走于胰十二指肠的包膜和被膜的间隙之间，解剖层次清晰，与前血管弓相比保留相对容易，因此建议术中进行后血管弓的保留。胆总管和十二指肠乳头处的血供主要来自胰十二指肠上后动脉，损伤后可能造成胆总管和十二指肠乳头的缺血狭窄，这将使保留功能的手术失去意义。胰十二指肠下血管通向胰腺钩突的血管非常细小，处理不当容易引起术后出血。尽量多的保留一些血管弓周围膜状组织很有必要，做到“非骨骼化”，可以提高腔镜手术的效率和安全性^[26]。笔者建议在完整切除肿瘤的前提下，尽量保留胆总管右侧的胰腺组织，以保证胆总管的血运，不必要为减少胰瘘的发生过分游离胰腺。在关腹前要仔细观察十二指肠区域的血供，如果发现血运较差，应该果断更换术式，确保患者的安全。

3腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术

传统的远端胰腺切除术需完整切除胰体尾及脾脏，近年来随着对脾脏功能相关性的认识不断增加，越来越多的临床医生倾向于保留脾脏。在对8149例切除脾脏的美国退伍军人的随访中发现，各种感染性疾病、肿瘤性疾病以及凝血功能异常的发病率均明显上升^[27]。在一项纳入20 132例患者的多中心研究^[28]中也发现，既往接受过脾切除术的患者中，脓毒症住院或病死率明显升高。与此同时，腹腔镜的远端胰腺切除术已经广泛普及，大多数胰腺外科团队都可以顺利完成。因此，腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术已经成为处理各种胰体尾部囊实性良性和低度恶性肿瘤的首选术式^[29]。

目前根据脾脏血管的处理方式，分为保留脾动静脉的Kimura术式和离断脾动静脉的Warshaw术式。在腹腔镜操作下，两种术式的安全性都已得到了肯定，两种术式的短期并发症如胰瘘和再手术率方面没有明显的差距^[30]。与Kimura术式相比，接受腹腔镜Warshaw手术的患者手术时间明显缩短，术中的失血量也较少，但住院时间更长，而Kimura术后发生脾梗死和胃底静脉曲张的风险明显低于Warshaw术式^[30-31]。研究^[29-30, 32]发现，肿瘤大小是脾血管切除术的独立危险因素，Warshaw术式更适合体积较大的肿瘤及黏液性囊腺瘤，似乎在这类肿瘤中，保留脾动静脉存在难度。与之相反，Kimura术式更适合体积较小的神经内分泌肿瘤，可能在非炎症性病变中更容易进行脾血管的保存^[33]。其实在临床中，大部分胰腺外科医生都不由自主的倾向于Kimura术式，笔者认为，Warshaw术式不应受到偏见，其手术操作避免了复杂的脾脏血管解剖，减少了脾静脉出血的风险，降低某些特定人群如老年患者和肥胖患者的术中风险。

腹腔镜保脾胰体尾切除术的难点在于如何将含肿瘤在内的胰体尾与脾血管分离。为了提高保脾成功率，必须进行完备的术前评估。胰腺组织与脾动静脉之间存在较多分支，且极其纤细易断，分离中容易撕裂造成脾脏动静脉的破裂出血，因此术中必须清晰的显露脾脏与胰腺的交通支。当术中出现出血干扰视野时也不要勉强缝合血管破口，以免造成更大的血管撕裂，可以暂时夹闭出血点，充分游离远近端脾静脉，最后修补出血部位。尤其注意Kimura手术后胰腺创面有较多血管裸露，应充分检查创面尤其是脾静脉的分支是否处理妥当。鉴于保脾的益处，在术式即使发现病变与脾门部粘连，也应该仔细解剖游离胰尾与脾脏的微小间隙，尝试保留脾脏。脾脏动脉血供来自多个途径，术中对脾脏血运的判断至关重要，特别是对于Warshaw手术，以防止脾梗死的发生。单纯依赖胃短动脉其实很难完全满足脾脏的供血需求，因此在术前预估采用Warshaw术式时，游离胰腺的范围应当适当缩小，必须注意血供的保留，特别注意如脾结肠韧带和结肠系膜中供应脾脏的侧支血管，这对于脾脏下极的供血至关重要。关腹前要注意观察脾脏的颜色变化，这一过程可以适当延长，随着脾动脉痉挛的缓解和脾静脉侧枝循环的建立，脾脏的缺血情况可能有所缓解。

4保留功能胰腺术式的选择

进入21世纪以来，腹腔镜胰腺手术蓬勃发展，带给患者更小的手术创伤和更好的生存质量是每个胰腺外科医生的追求。手术术式的选择要从患者治疗期望、术后长期生存质量、手术安全性和手术团队能力多个方面综合考虑，为每个患者制订个体化的手术方案。如本文所述的，保留功能的胰腺手术存在多种术式，各种术式有各自的适应证，其功能保留程度也有很大的差别。其中肿瘤的局部剜除术对胰腺实质的损伤最小，但手术指征苛刻，稍有不慎就会损伤主胰管，造成严重的术后胰瘘。无论选择何种保留功能手术方式，均涉及比较复杂的解剖。因此术前必须要对肿瘤进行全面的评估，准确判断肿瘤与重要解剖结构的位置关系及肿瘤的侵袭性，判断保留功能手术的可行性和难度。尽管术前通过影像学可以比较准确的判断肿瘤的可切除性，但对于肿瘤的侵袭性而言，术前的影像学难以精准判断。这主要涉及到肿瘤对于主胰管、胆总管、胃十二指肠动脉与胰十二指肠下动脉等重要结构的侵袭性，此时只能在合理的手术入路下，通过术者精细的手术操作揭示。

对于胰头部的肿瘤，实施保留功能的胰腺手术是一项具有挑战性的操作。不同于胰体尾区域，胰头部的解剖结构更复杂、更重要，术后出现的并发症更加严重。对于胰体尾部的肿瘤，术式相对灵活，Kimura和Warshaw两种术式可以选择。最重要的脾门处血管的保留，只有存在脾门处的血管，才能使侧支循环发挥作用。临床中也会出现预定实施Kimura手术的患者在术中游离脾脏血管时出现意外出血，导致中转为Warshaw手术甚至脾脏切除的情况。笔者提倡胰尾入路为初始入路，这有利于提高保脾手术的成功率。如果在保脾胰体尾切除术中无法保存脾脏血管，建议尝试Warshaw手术而不是切除脾脏。

即使保留功能的术式对患者有明显的益处，但手术的安全性是保证患者满意预后的前提。胰腺组织血供丰富，其内管道复杂。手术安全性与胰腺创面状况、重要管道重建情况以及重要脏器血供的保护情况有密切关系。胰头部的肿瘤，如果术中保护主胰管或者胆总管出现困难，那么术后造成胆总管或主胰管甚至十二指肠乳头部的缺血狭窄的风险会明显升高，此时不必勉强行保留功能胰腺手术方式。胰尾部的肿瘤，如果肿瘤靠近胰腺末端，实行远端切除丧失胰腺组织较少且局部切除难度较大时，亦不必勉强行局部切除手术。此外，对于恶性程度较高的肿瘤如胰腺癌等，保留功能的胰腺手术远期预后证据仍不足，实施完整的根治性切除术仍是首选。

总的来说，腹腔镜保留功能的胰腺手术是胰腺良性和低度恶性肿瘤的理想手术方式。胰腺外科手术团队需不断提升手术技艺，加强对胰腺肿瘤的精确评估，选择合适的术式，为患者制订个体化的诊疗方案，提升患者的生存质量。