肾结石形成的致病机制很复杂，涉及代谢和环境危险因素。在过去的十年中，在理解肾结石疾病的发病机制、诊断和治疗方面取得了重大进展。肾结石仍然是全世界的主要经济和健康负担。肾结石被认为是一种全身性疾病，与慢性肾脏疾病、骨质流失和骨折、冠状动脉疾病、高血压、2 型糖尿病和代谢综合征的风险增加有关。进一步了解肾结石与这些全身性疾病之间的病理生理学联系对于开发新的治疗方案是必要的。
肾结石病患病率正在增加。目前，在美国一般人群中，肾结石的终生风险为6-12%）。肾结石越来越被认为是一种全身性疾病，与慢性肾脏疾病，肾结石引起的骨病），冠状动脉疾病，高血压，2型糖尿病和代谢综合征（MS）的风险增加有关。如果不进行药物治疗，肾结石是一种慢性疾病，10年内复发率超过50%。鉴于美国每年的支出超过50亿美元，肾结石的经济和社会负担是巨大的。
在过去的三十年里，美国肾结石的患病率翻了一番。大多数欧洲国家和东南亚也注意到这一增长）。种族和民族差异可见于肾结石病，主要发生在高加索男性中，在年轻的非裔美国女性中最为普遍。亚洲和西班牙裔的患病率为中等。肾结石的发病率在高加索男性中最高，肾结石的发病率在20岁以后上升，在40至60岁之间达到峰值（每年约每1000人中有3例），然后下降。在女性中，发病率在20多岁后期较高，到50岁时下降，此后保持相对稳定。
大约80%的钙肾结石是草酸钙（CaOx），磷酸钙（CaP）有少量（15%）（10）。钙肾结石形成的病理生理机制复杂多样，包括低尿量、高钙尿症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症、高草酸尿症和尿 pH 值异常（表1) 。
| 病因学 | 流行 | 生理机制 | 药物治疗 | 潜在的副作用 |
|---|---|---|---|---|
| 钙肾结石 | ||||
| 高钙尿症 | 30–60% | 1，25（俄亥俄）2D 依赖 | 氢氯噻嗪（50毫克/天） | 低钾血症 |
| 1，25（俄亥俄）2D 独立 | 氯噻酮（25-50毫克/天） | 葡萄糖耐受不良 | ||
| 内源性肾钙渗漏 | 吲达帕胺（1.2–2.5毫克/天） | 低镁血症 | ||
| 内源性肾磷泄漏 吸收性高钙尿症：PTH 依赖性（原发性甲状旁腺功能亢进）;独立于 PTH | 阿米洛利+氢氯噻嗪（5毫克/天+50毫克/天） | 高甘油三酯血症 | ||
| 高尿酸尿症 | 10–40% | 外源性：饮食诱发（富含嘌呤的食物） | 别嘌呤醇（100–300毫克/天） | 罕见、严重的皮肤超敏反应 |
| 内源性：尿酸盐生成过多 | ||||
| 低枸橼酸尿症 | 20–60% | 细胞外液 pH 值低：慢性腹泻;运动诱发的乳酸酸中毒;dRTA;药物诱导（乙酰唑胺、托吡酯） | 碱处理 （30–60 mEq/d） | 碱处理通常是安全的 |
| 细胞外液 pH 值正常：缺钾;过量的膳食蛋白质;尿路感染 | 首选钾碱以避免钙结石形成的 并发症 虽然尚未得到证实，但高剂量的碱可能会增加CaP结石的风险 | |||
| 高草酸尿症 | 10–50% | 肠道草酸盐过度吸收：肠道钙和草酸盐含量不平衡;饮食诱导的高草酸盐摄入量（巧克力，冲泡茶，菠菜，坚果;维生素C，>2克/天）;产草酸草酸杆菌的作用 | 碱处理 （30–60 mEq/d） 以避免代谢性酸中毒 | 碱和吡哆醇处理通常是安全的 |
| 原发性高草酸尿症：酶紊乱（I、II 型或未定义的原发性高草酸尿症） | 吡哆醇 （25–50 mg/d） 用于 I 型原发性高草酸尿症 | 首选钾碱以避免钙结石形成的 并发症 虽然尚未得到证实，但高剂量的碱可能会增加CaP结石的风险 | ||
| 尿液酸碱度 | 未知 | 酸性尿液：饮食、腹泻、低尿铵 | 碱处理 （30–60 mEq/d） | 碱处理通常是安全的 |
| 碱性尿液：感染;药物诱导（碱过度处理，托吡酯，乙酰唑胺）;肾酸排泄缺陷 | 首选钾碱以避免钙结石形成的 并发症 虽然尚未得到证实，但高剂量的碱可能会增加CaP结石的风险 | |||
| 非钙肾结石 | ||||
| UA | 5–10% | 尿量低 | 碱处理 （30–60 mEq/d） | 碱处理通常是安全的 |
| 高尿酸尿症 | 别嘌呤醇（100–300毫克/天） | 首选碱钾以避免钙结石形成的并发症 | ||
| 尿液酸性过大 | 虽然尚未得到证实，但高剂量的碱可能会增加CaP结石的风险 | |||
| 别嘌呤醇很少引起严重的皮肤超敏反应 | ||||
| 胱氨酸 | <5% | 二元氨基酸转运中的肾小管缺陷 | 碱处理 （30–60 mEq/d） | 碱处理通常是安全的 |
| d-青霉胺（1000–2000毫克/天） | 首选碱钾以避免钙结石形成的并发症 | |||
| α-巯基丙酰甘氨酸（400–1200毫克/天） | 虽然尚未得到证实，但高剂量的碱可能会增加CaP结石的风险 | |||
| d-青霉胺和α-巯基丙酰甘氨酸均可能引起恶心、呕吐、腹泻、发热、皮疹、关节痛、狼疮样综合征、味觉障碍、失眠、白细胞减少、血小板减少和蛋白尿 | ||||
| α-巯基丙酰甘氨酸的严重副作用通常比d-青霉胺少 | ||||
| 感染 | 未知 | 产生脲酶的细菌 | 乙酰异羟肟酸（10–15 毫克/千克/天） | 仅当手术切除感染性结石后用抗生素根除感染无效时，才应使用这种治疗 |
| 乙酰异羟肟酸的严重副作用包括顽固性头痛、溶血性贫血和血栓性静脉炎 |
高钙尿症是钙肾结石形成者中最普遍的异常。在30-60%的成人肾结石中检测到它）。1939年，Flocks最初描述了高钙尿症和肾结石之间的联系。1958年，Albright和Henneman使用了“特发性高钙尿症”一词。高钙尿症的病理生理机制多种多样，可能涉及肠道钙吸收增加、肾钙重吸收减少和骨钙动员增强（4，16-18）。然而，肠道钙过度吸收是该人群中最常见的异常。因此，有些人采用了“吸收性高钙尿症”一词。然而，上述所有生理缺陷可能在个体患者中共存，导致骨矿物质密度降低和骨折。高钙尿症是一种异质性疾病，其中肠道钙过度吸收可能依赖于 或独立 1，25-二羟基维生素 D [1，25（OH）2D]. 通常，高钙尿症分为两类。最严重的变异型特征是正常钙血症、高钙尿症、肠道钙吸收过多以及血清 PTH 和/或尿 cAMP 正常或抑制。然而，不太严重的形式具有许多相同的生化特征，但高钙尿症在限制钙饮食（<400mg / d）后恢复正常。
在两项研究中，血清1，25（OH）升高2D浓度报告在大多数肾结石形成者与高钙尿症。Insogna 等人 证明 1，25（OH） 增加2在特征明确的高钙尿症患者中，D 生成而不是清除紊乱。增强型1，25（OH）的潜在机制2D生产尚未阐明。然而，在大多数定义明确的高钙尿症结石形成者中，1，25（OH） 的主要调节剂2D产生，即血清PTH、磷和肾小管最大肾磷重吸收，均与正常非结石形成受试者的水平相当。很少有研究表明肾小管磷异常与血清1，25（OH）之间存在联系2D水平。进一步支持1，25（OH）的作用2d介导的高钙尿症，几项研究表明，大剂量1，25（OH）挑战的正常受试者尿钙排泄过多2D。然而，高钙尿症的起源之间存在分歧，其中一项研究支持肠道起源），另一项研究建议钙从骨骼动员。
尽管有高循环1，25（OH）的报道2D在高钙尿症结石形成者中，几项研究表明钙的过度吸收与维生素D无关，超过三分之二的特发性高钙尿症患者表现出肠道钙吸收增加，正常盛行血清1，25（OH）2D浓度。为了探究这种可能性，短期给予酮康唑，一种已知会降低血清 1，25（OH） 的抗真菌剂2D，显示显著降低血清1，25（OH）2D浓度在高钙尿症受试者中肠钙吸收没有显着改变。同样，用噻嗪类，糖皮质激素和磷酸盐治疗没有显示影响该人群的肠道钙吸收，表明骨化三醇在高钙尿症中具有有限的病理生理作用。
一些研究在高钙尿性结石形成大鼠（GHS大鼠）的模型中显示出类似的表型特征。这些研究表明血清钙和骨化三醇浓度正常，CaP和CaOx结石的存在增加肠道钙吸。 在该大鼠模型中，维生素D受体（VDR）的丰度增加，正常循环骨化三醇水平和肠，肾和骨骼中的VDR蛋白增加，这归因于增加的VDR半衰期（34，36）。这些结果支持这样一种观点，即延长VDR半衰期会增加VDR组织表达，导致通过VDR调节基因介导的高钙尿症，这些基因控制维生素D调节的钙转运机制。VDR-1，25（OH）的生物作用2GHS大鼠十二指肠和肾皮质组织中9-和28-kDa钙结合素水平的表达增加支持D复合物。
在患有高钙尿症的人类受试者中，外周血单核细胞（PBMC）被用作器官模型，以进一步探索VDR-1，25（OH）的功能2D复合物。当用植物血凝素激活PBMC时，这些患者在血清骨化三醇水平正常的情况下表现出显着更高的VDR浓度，表明1，25（OH）2与 D 无关的 VDR 上调 。此外，在没有刺激的情况下，在PBMC的高钙尿受试者中检测到更高的VDR水平。
肾漏性高钙尿症是第二种不太常见的高钙尿症，其中肾小管钙重吸收缺陷伴有PTH、骨化三醇和肠净钙吸收增强。在未选择和选定的钙结石形成者组中使用单剂量氢氯噻嗪的研究已将缺陷的肾钙重吸收与近端肾小管缺陷联系起来。
吸收性高钙尿症最常见的原型是原发性甲状旁腺功能亢进症。然而，由于原发性甲状旁腺功能亢进症的早期诊断更频繁，目前这种情况下肾结石的患病率约为2-8%。高钙尿症被认为是该人群中肾结石的原因。然而，高钙尿症与肾结石与原发性甲状旁腺功能亢进症风险之间的确切关系尚未完全达成一致。高钙尿症是否起源于骨钙动员增加或反映肠道钙吸收增加（一直存在争议）。有人认为，肾结石在原发性甲状旁腺功能亢进症的年轻人群中更为普遍，这是由于 1，25（OH） 的合成增强2D具有完整的肾功能，随之而来的是肠道钙吸收增加。骨病可能发生在老年受试者中，因为他们的血清 1，25（OH） 较低2D水平，从而减少肠道钙吸收。
高尿酸尿症作为孤立的异常在 10% 的钙结石形成者中检测到。然而，结合其他代谢异常，它可能存在于该人群的40%中（44）。高尿酸尿症的病理生理机制归因于高嘌呤饮食（45）。然而，在大约三分之一的患者中，内源性尿酸（UA）过度产生盛行，饮食限制不会显着改变尿UA排泄（46）。这一过程所涉及的物理化学基础尚未得到很好的确立。尽管一项研究将物理化学过程归因于尿酸胶体单钠诱导的CaOx结晶的尿过饱和度（47），但另一项研究表明尿酸单钠缺乏作用，并将CaOx结石的形成归因于CaOx在溶液中的溶解度降低，这一过程被描述为“盐析”（48).此外，一项针对大量患者的回顾性人群研究未显示尿UA与CaOx结石形成之间的关系。
柠檬酸盐是钙结石形成的内源性抑制剂，在20-60%的钙肾结石中遇到低尿柠檬酸盐排泄（低枸橼酸尿症）。尿柠檬酸盐排泄的主要决定因素是酸碱平衡。低枸橼酸尿症通常发生于代谢性酸中毒或酸负荷，通过上调近端肾小管重吸收柠檬酸盐介导）。主要疾病包括远端肾小管性酸中毒（dRTA），碳酸酐酶抑制剂和正常碳酸氢盐状态，包括不完全dRTA，噻嗪类低钾血症治疗（58），原发性醛固酮增多症，高蛋白摄入，盐摄入过多和转化酶抑制剂（62).柠檬酸盐抑制作用的物理化学基础包括可溶性复合物的形成和钙盐的尿饱和度降低，以及直接抑制CaOx结晶过程。
尿草酸盐和钙在提高尿CaOx过饱和度方面同样重要。在10-50%的钙结石形成者中检测到高草酸尿症。高草酸尿症的潜在机制可分为：1）由于先天性代谢错误导致的草酸盐过度生产;2）增加膳食摄入量和生物利用度（64）;3）增加肠道草酸盐的吸收。先天性代谢缺陷包括肝丙氨酸乙醛酸转移酶缺乏或误靶引起的 I 型高草酸尿症、乙醛酸还原酶/羟基丙酮酸还原酶缺乏导致的 II 型原发性高草酸尿症，以及肝或肾线粒体 4-羟基-2-氧代戊二酸醛缩酶功能增强导致的罕见 III 型高草酸尿症.随后的调查证实了这种突变;然而，酶活性的变化如何导致高草酸尿症仍然未知）。最近，人类中的草酸草酸杆菌已被提出参与肠道草酸盐代谢。尽管假定的阴离子交换转运蛋白SLC26A6已被证明在小鼠肠道草酸盐吸收中起关键作用，但表型和功能分析已排除相应人类基因中已鉴定的变异对人类草酸盐排泄的显着影响。
临床实践中最重要的情况是肠道吸收不良疾病，包括慢性腹泻，炎症性肠病和胃旁路手术后发生的肠切除术，导致“肠道高草酸尿症”。通常，草酸盐吸收发生在整个小肠中，并在一定程度上发生在结肠中。在肠道高草酸尿症中，潜在的机制据称是增加草酸盐的通透性，未吸收的胆汁酸和脂肪酸与肠腔中的二价阳离子相互作用，从而提高肠腔草酸盐含量并导致尿草酸盐排泄过多。除高草酸尿症外，这些疾病还与多种其他肾结石危险因素有关，包括低尿量、低枸橼酸尿、低镁尿和高酸性尿液。
高酸性尿液（pH ≤ 5.5）和高碱性尿液（pH ≥ 6.7）均易使患者容易形成钙肾结石。在pH值过度酸性的情况下，尿液变得过饱和，未解离的UA参与CaOx结晶。显着碱性尿液增加磷酸一氢的丰度[解离常数（pKa）∼6.7]，与钙结合，转化为热力学不稳定的刷子（CaHPO4.2H2O）最后羟基磷灰石[Ca]10（邮政4)6（俄亥俄州）2].在临床实践中，与CaP结石形成相关的条件包括dRTA，原发性甲状旁腺功能亢进症和使用碳酸酐酶抑制剂。
钙结石形成的一种机制是结石形成盐的尿过饱和度增加，这导致肾单位腔内均匀成核，随后是晶体生长，从而导致远端肾单位梗阻。然而，在过去的十年中，很明显CaOx结石的形成在组织学上与CaP不同。CaOx结石已被证明锚定在覆盖肾表面的间质磷灰石斑块（兰德尔斑块）上并从中生长。肾中斑块的程度与尿钙排泄呈正相关，与尿量呈负相关。厚升肢近端肾小管钙重吸收减少和肾小管钙重吸收增强被认为是导致间质斑块形成的潜在病理生理机制。与CaOx不同，在CaP结石形成器中，磷灰石晶体沉积在内髓质收集管中，产生与间质瘢痕形成相关的栓塞。
据报道，一级亲属和家庭成员患有肾结石的肾结石比例较高。一项研究进一步记录了这种遗传联系，显示与异卵双胞胎相比，同卵双胞胎的肾结石发病率更一致。然而，由于特发性高钙尿症的复杂性，已经鉴定出许多参与这种多基因疾病的推定候选基因。在三个吸收性高钙尿症家族中进行全基因组连锁方法发现染色体 1q23.4–1q24 上推定的可溶性腺苷酸环化酶 （ADCY10） 基因存在多态性 。另一项在冰岛和荷兰的大量人群中进行的全基因组筛查记录了不透射线的肾结石，发现Claudin 14（CLDN14）基因的序列变异存在多态性，该基因编码肾脏，肝脏和内耳中的紧密连接蛋白（81）。另一项研究表明钙传感器受体（CASR）基因多态性与复发性肾结石之间存在关联。然而，这些实例都没有确定这些多态性的功能意义。未来的表型-基因型研究需要确定相关的基因缺陷。
UA结石形成的病因是遗传的，获得性的，或两者的组合（60，83）。在过去十年中，MS 已被描述为 UA 结石形成的最普遍原因（图1答）（84，85）。导致UA肾结石的潜在病理生理机制是：1）尿量低;2）高尿酸尿症;3）尿液酸性过大。
图 1.非钙肾结石形成的原因。A、UA石头;B、胱氨酸结石;C、传染性结石。
过度酸性尿液（尿 pH ≤ 5.5）是 UA 肾结石的不变特征 ）。在这种酸性环境中，泌尿环境变得过饱和，微溶性未解离的UA）。酸性尿液的两个主要原因是：1）铵受损（NH4+）排泄;和2）增加内源性酸的产生）。新罕布什尔州受损4+该人群的排泄与没有肾结石的MS和II型糖尿病患者共享（85）。最近的实验证据使用已建立的啮齿动物模型的肥胖（Zucher糖尿病脂肪大鼠）和肾近端肾小管细胞系已经证明了肾脂肪变性在扰乱尿酸化的发病机制中的因果作用（86，87）。在UA结石形成者和糖尿病非结石形成者（中都显示增加的内源性酸产生84，85）。然而，这种假定的有机阴离子的性质和来源尚未完全阐明。在某些临床环境和/或与UA合成途径相关的罕见遗传性疾病中可能遇到高尿酸尿症，并且由于肾脏UA转运蛋白（的基因突变83，88）。
许多单基因突变与高尿酸尿症，高尿酸血症，痛风，肾衰竭和肾结石形成有关。然而，大多数UA结石形成者尿酸盐排泄分数低，尿pH值低（84）。在撒丁岛队列中进行的一项研究中，大多数受试者表现出低尿pH值和高尿滴定酸度，只有三分之一显示尿UA排泄升高（89）。在这项研究中，遗传分析确定了染色体 10q21-22 上与 UA 肾结石倾向增加相关的位点。随后的一项研究将推定基因确定为锌指蛋白365（ZNF365）（90）。然而，这一发现的功能重要性以及该基因编码的蛋白质的作用尚未完全确定。
胱氨酸肾结石仅占成人肾结石的一小部分，但在患有结石的儿童和青少年中更为普遍（91）。胱氨酸尿症为常染色体隐性遗传（专性杂合子伴尿胱氨酸排泄正常）或常染色体显性遗传伴外显不完全（专性杂合子伴尿胱氨酸排泄增加，但通常不足以引起胱氨酸结石）。其特征是肾胱氨酸重吸收的遗传缺陷，表示为 b0,+ (SLC3A1 和 SLC7A9）。虽然肾小管重吸收缺陷会影响其他二元氨基酸，包括精氨酸、赖氨酸和鸟氨酸，但由于胱氨酸在泌尿环境中的溶解度低（图1B）（92）。在最近的遗传分类中，如果在两个SLC3A1等位基因中都发现突变，胱氨酸尿症被定义为A型，如果在两个SLC7A9等位基因中都发现突变，则定义为B型，如果在每个基因中发现一个突变，则定义为AB型（93）。对于二基因遗传，人们预计50%的AB个体会受到肾结石的影响。然而，在这种基因型中很少遇到胱氨酸结石。
形成感染性结石的最重要因素是存在产脲酶微生物时高碱性尿液pH值（>7.2）和过饱和泌尿环境对镁、铵和磷酸根离子（图1C）。罕见形式的肾结石，如二羟基腺氨酸、尿酸铵和蛋白酶抑制剂药物引起的结石。
在这些患者的诊断中，必须仔细识别全身和环境影响。全身异常包括肠道疾病、钙稳态障碍（如原发性甲状旁腺功能亢进症）、伴有额外肾脏 1，25（OH） 的疾病2D生产，如肉芽肿性疾病，肥胖，II型糖尿病，复发性尿路感染，减肥手术，髓质海绵肾和各种药物治疗。
饮食在肾结石的形成中起着至关重要的作用。高膳食盐和蛋白质消耗是增加肾结石（风险的两个最常见的饮食畸变61，96）。流行病学研究表明肾结石形成的风险较高与膳食钙摄入量较低（之间存在关联97，98）。虽然确切的病理生理机制尚未确定，但有人认为是由于尿草酸盐排泄减少或高钙饮食中尿抗岩因子可能升高。相比之下，据报道，增加钙和维生素D补充剂伴随着肾结石的风险增加（99）。除了饮食危险因素外，有人认为，在炎热的气候以及频繁和/或剧烈运动时肾结石风险增加，主要是由于出汗导致的额外肾液流失，导致尿量显着下降（83）。也有人认为，某些与液体摄入量减少和/或出汗增加相关的职业患肾结石的风险很高。
虽然高钙尿性肾结石通常是一种多遗传复合体性状，但在极少数情况下，它可能是一种单遗传性疾病。伴有肾功能损害和低分子量蛋白尿的男性受试者中高钙尿性肾结石的发生提示在Dent病患者中检测到X连锁隐性疾病（100）。患有早期白内障，青光眼和神经功能缺损的男性受试者发生肾结石和肾钙质沉着症提示Lowe综合征）。侵袭性肾结石、肾钙质沉着症、生长迟缓和耳聋可见于同时表现为常染色体显性和常染色体隐性遗传的 dRTA 患者 ）。
实验室诊断包括结石分析、影像学检查、血液检查和尿代谢评估（表2).结石分析在肾结石患者的诊断中起着重要作用，特别是在不常见的肾结石中，例如 UA、胱氨酸、感染诱发、药物诱发和 NH4+尿酸盐结石。影像学检查对肾结石疾病的诊断很有价值。尽管有许多成像方法，但计算机断层扫描是最敏感和特异的诊断方式（103）。空腹血钙高、磷含量低和 PTH 升高提示原发性甲状旁腺功能亢进。在这种情况下，必须考虑对患者进行无创定位检查，然后进行甲状旁腺切除术。血清钙正常，血清磷低，1，25（OH）升高2D 和 PTH 正常提示肾磷泄漏。低血钾和低一氧化碳的发现2提示 dRTA。UA 结石患者会出现高尿酸血症和高血清甘油三酯。
| 简化动态代谢评估 | 广泛的动态代谢评估 | 预期每日值 | 结果解读 |
|---|---|---|---|
| 随机 24 小时尿概况 | 饮食限制 1 周后的随机 24 小时尿液图谱和 24 小时尿谱 | ||
| 总体积 | 总体积 | ≥2.5升 | 指示每日液体摄入量。该值随着液体摄入量低、出汗和腹泻而降低 |
| 酸碱度 | 酸碱度 | 5.9–6.2 | 值< 5.5 会增加 UA 降水。常见于 UA 结石患者、肠道疾病和腹泻患者以及肠搭桥手术患者。值>6.7会增加CaP沉淀。常见于 dRTA、原发性甲状旁腺功能亢进、碱过度治疗和碳酸酐酶治疗患者。值 > 7.0–7.5 表示产脲酶细菌导致的尿路感染 |
| 肌酸酐 | 肌酸酐 | 15-25毫克/公斤体重 | 女性体重为15-20毫克/千克;20-25 男性体重 |
| 钠 | 钠 | 100 毫当量 | 反映膳食钠摄入量，缺乏过多出汗和/或腹泻 |
| 钾 | 钾 | 40–60 毫当量 | 反映膳食钾摄入量，无腹泻 |
| 钙 | 钙 | ≤250–300毫克 | 男性和女性科目可能存在差异。预计男性的数值更高 |
| 镁 | 镁 | 30–120 毫克 | 低镁摄入量、肠道吸收不良（小肠疾病）和减肥手术后可检测到低尿镁 |
| 草酸盐 | 草酸盐 | ≤45毫克 | 常见于肠道脂肪吸收不良和减肥手术后。> 100 mg/d 的值可能提示原发性高草酸尿症 |
| 磷 | 磷 | ≤1100毫克 | 指示膳食磷的摄入量和吸收量。较高的排泄量可能会增加CaP结石形成的风险 |
| UA | UA | 600–800毫克 | 高尿酸尿症因过度放纵富含嘌呤的食物（如红肉、家禽和鱼类）而遇到 |
| 硫酸盐 | 硫酸盐 | ≤25–30毫摩尔 | 硫酸盐是富含酸饮食的标志物，由于肉类和肉制品中发现的富含硫的氨基酸（蛋氨酸）的氧化增加而发生 |
| 柠檬酸盐 | 柠檬酸盐 | ≥320毫克 | 钙结石形成的抑制剂。低枸橼尿症常见于代谢性酸中毒、dRTA、慢性腹泻、蛋白质摄入过多、剧烈体育锻炼、低钾血症、细胞内酸中毒、碳酸酐酶抑制剂药物（乙酰唑胺、托吡酯和唑尼沙胺），很少见于血管紧张素转换酶抑制剂 |
| 铵 | 铵 | 30–40 毫当量 | 铵是中和肾脏分泌的氢质子的主要缓冲液。其排泄量与尿硫酸盐（酸负荷）相对应。铵：硫酸盐比较高提示胃肠道碱丢失 |
| 氯化物 | 氯化物 | 100 毫当量 | 氯化物值也与钠摄入量相对应 |
| 胱氨酸 | 胱氨酸 | <30–60毫克 | 胱氨酸的尿溶性有限，为 250 mg/L |
| 2小时空腹钙：铬比 | <0.11毫克/100毫升肾小球滤液 | 空腹 Ca：Cr 升高、血清钙升高和 PTH 升高提示原发性甲状旁腺功能亢进。空腹 Ca：Cr 升高、血清钙正常以及 PTH 正常或抑制提示吸收性高钙尿症。空腹 Ca：Cr 升高、血清钙正常和 PTH 升高提示肾高钙尿症 | |
| 口服钙负荷1g后4小时Ca：Cr比值 | ≤0.20毫克/毫克铬 | 口服 1 g 钙负荷后 Ca：Cr 升高提示吸收性高钙尿症 | |
| 简化空腹血液化学 | 广泛的空腹血液化学 | ||
| 完整的代谢检查 | 完整的代谢检查 | 变量一个 | 低血清钾、高血清氯化物和低血清总一氧化碳2内容提示 dRTA 腹泻状态 |
| 灵敏 | 灵敏 | 10–65 皮克/毫升一个 | 高血清钙、低血清磷和高 PTH 提示原发性甲状旁腺功能亢进 |
| 1，25（俄亥俄）2D | 变量一个 | 血清钙正常，PTH 正常，1，25（OH） 升高2D 提示吸收性高钙尿症。血清钙正常，PTH 正常，血清磷低，1，25（OH） 升高2D 提示肾磷泄漏 | |
| 其他评价 | |||
| 骨密度测量 （DXA） | Z 分数 > −2;T 评分 > −2.5 | Z 评分 < −2 或 T 评分 < −2.5 提示骨质流失。这一发现在高钙尿症肾结石形成者中可能更为普遍 |
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这些限值为平均值 + 2 sd（钙、草酸盐、UA、pH、钠、硫酸盐和磷）或平均值 − 2 sd（柠檬酸盐、pH 和镁）。血管紧张素转换酶，血管紧张素转换酶;DXA，双能X射线吸收测定法。
一个预期值应与参考实验室建议进行交叉核对，因为这些值可能不同。
简化的代谢评估从随机 24 小时尿图（表2).然而，对于记录肾结石风险（104，105）而言，单次收集或重复的随机24小时尿液收集是必要的，存在分歧。在一些可选情况下，获得空腹 2 小时空腹尿钙：肌酐比值 （Ca：Cr） 和空腹尿磷，以确定肾漏钙、骨钙动员过多和肾磷漏的诊断。口服钙负荷1g后4小时尿Ca：Cr可以在2小时空腹Ca：Cr之后间接评估肠道钙吸收（19）。广泛的代谢评估还可能包括骨密度分析，因为肾结石形成者的骨折患病率高于一般人群（4）。虽然是基于意见的，但对于复发性肾结石形成者、有肾结石家族史、骨折史、dRTA 和慢性腹泻状态的患者，可进行广泛的代谢评估。
尿过饱和度测量作为肾结石发病率替代指标的效用尚未得到充分研究。迄今为止，只有一项研究提供了证据表明CaOx过饱和度的降低与结石发病率的下降有关。然而，大多数商业实验室在结石风险谱中报告了尿过饱和度。应用于尿过饱和度测量的两种方法是相对过饱和度（RS）比和尿RS。 对于 RS 比率，大于 1 的值表示所有宝石类型的过饱和度。对于 RS，草酸盐、刷石、尿酸单钠和 UA 的正常上限定义为 2。
症状性结石通道的急性治疗超出了本综述的范围，之前已有广泛报道）。
所有结石形成者都必须考虑高口服液体摄入量。一项前瞻性对照研究表明，增加饮水量以确保尿量约为2.5升/天与CaOx的尿过饱和度降低和结石复发显着减少有关（109）。另一项研究表明，作为果汁摄入液体，特别是橙汁，也有效降低尿CaOx饱和度和增加尿柠檬酸盐排泄（110）。这种有效性不与苹果汁，葡萄柚汁，可乐和一些运动饮料共享，因为它们的草酸盐和果糖含量升高（110-112）。根据一项针对意大利高钙尿症男性的研究，人们非常重视低膳食钠（<100 mEq/d）和动物蛋白消耗（50-60 g/d）以及正常钙摄入量（1200 mg/d）以减少钙结石复发（113）。然而，另一项在美国队列中仅使用低纤维，低蛋白饮食的研究并未显示结石复发减少（114）。饮食草酸盐限制（<100mg/d）也有助于降低尿草酸盐排泄。已知会增加尿草酸盐排泄的食物包括覆盆子、无花果和李子等水果;蔬菜，如菠菜、大黄和甜菜;和大多数坚果，茶，麦麸，巧克力，和大量的维生素C（115，116）。 没有具体报告详细说明这些受试者的维生素 D 摄入量。但是，通常建议800 IU / d。
大多数复发性钙肾结石形成者以及特定的结石形成人群（如 UA、胱氨酸和感染诱发的结石）都需要药物治疗，因为缺乏关于饮食限制有效性的可用性和/或共识。
噻嗪类利尿剂及其类似物是降低复发性钙结石形成者钙排泄的常用医学治疗方法（108）。在几项随机对照试验中，噻嗪类利尿剂可有效显著减少肾结石复发（117-120）。这些结果与许多开放性研究一致，这些研究显示噻嗪类药物可减少肾结石形成（121-127）。噻嗪类药物可有效治疗高钙尿症和减少结石复发，无论潜在的病理生理机制如何（127）。噻嗪类药物的最佳效果是通过低盐饮食实现的，该饮食可减弱尿钙排泄并提供足够的钾补充剂以避免低柠檬尿症（58）。柠檬酸钾比氯化钾具有优势（128）。
枸橼酸钾可单独使用或与噻嗪类药物治疗联合用于复发性钙或UA结石形成者。在四项随机对照试验，三项非随机非安慰剂对照研究和一项非随机对照试验中，这种治疗被证明可以降低肾结石事件的风险（57，129-135）。碱处理可有效降低尿钙排泄，提高尿枸橼酸盐，降低尿CaOx，CaP和未解离的UA过饱和度（136）。由于骨质流失和骨折在肾结石患者中很普遍，碱和噻嗪类治疗均被证明可以增加肾结石形成人群的骨矿物质密度（4）。然而，尚未获得显示骨折率降低的随机数据。
在高尿酸排泄性钙结石形成者的随机对照试验中，别嘌呤醇治疗显示可减少尿UA排泄和结石复发（137）。由于高尿酸排泄症患者可能共存多种代谢异常，一项研究表明，与单独使用任何一种治疗相比，噻嗪类和别嘌呤醇联合治疗在减少结石事件方面更有效（123）。
虽然尿胱氨酸溶解度与 pH 值有关，但单独碱处理对胱氨酸结石形成者的影响有限。这是由于胱氨酸的pKa含量高，为8.0，需要大剂量的碱，这是难以实现的。此外，高碱性尿液会使患者易患CaP结石。患有严重胱氨酸尿症（>500mg / d）的人使用的主要治疗方法是硫醇衍生物，其将胱氨酸分子分解成两个半胱氨酸并产生高度可溶的二硫化合物（92）。两种这样的药物是d-青霉胺和α-巯基丙酰甘氨酸。在四项回顾性、非随机、非安慰剂、对照试验中，两种药物都被证明可以减少结石事件（138-141）。这两种药物都有许多副作用;然而，与D-青霉胺相比，α-巯基丙酰甘氨酸的副作用发生率可能较低（92）。
乙酰异羟肟酸是唯一被批准用于治疗感染性肾结石的药物。仅当手术切除感染性结石后用抗生素根除感染无效时，才应使用这种治疗。这种药物引起脲酶的不可逆抑制，从而减弱尿pH值和NH的升高4+.三项随机对照研究发现，这种治疗可减少结石生长）。然而，由于严重的副作用，依从性非常差。
随访治疗通常以每年一次的临床随访为指征。该评估包括病史、体格检查和全血清生化检查和尿液特征的实验室检查。
目前肾结石的治疗缺乏与结石发病率相关的肾结石形成的可靠替代标志物。开发实用和新技术来轻松评估晶体生长、聚集、团聚和附着所涉及的物理化学过程，将使该领域受益匪浅。进一步的努力还必须旨在了解钙和非钙肾结石的分子和遗传基础。这种努力对于开发基于肾结石潜在病理生理机制的靶向治疗是必要的。为了实现这些目标，床位和长凳调查之间的密切互动至关重要。
Sakhaee K, Maalouf NM, Sinnott B. Clinical review. Kidney stones 2012: pathogenesis, diagnosis, and management. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;97(6):1847-60. doi: 10.1210/jc.2011-3492. Epub 2012 Mar 30. PMID: 22466339; PMCID: PMC3387413.
