中医书友会第3243期
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I导读：“咳嗽咳嗽，医家对头”，对于咳嗽这一临床常见病该如何治疗，今天跟作者学习一下。本文虽然长，但读起来一点也不枯燥，建议拿出笔记，有很多句子都是临床宝贵经验，值得记下来。
—本文约6000字，预计阅读16分钟—
咳嗽是一个症状，涉及的病种很多，有的属于主要症状，也有的属于疾病的伴有症状。头绪多，层次复杂，辨证选方用药稍有不当，效果往往不理想，甚至带来副作用。清代名医徐灵胎自称：“对此症考求四十余年，而后稍能措手”。民间有“咳嗽咳嗽，医家对头”的说法，并不是无道理的。
治疗咳嗽首先要分外感与内伤，这种提法还不够全面，还要加有无宿疾和兼挟情况。
比如麻黄汤可以治疗风寒咳喘，假如病人平素心下有水气，一经风寒诱发，咳逆倚息不得卧，就要改用小青龙汤，温化水气，外开太阳，这是外因通过内因而起作用的一个例子。
一、外感咳嗽
1、单纯风寒咳嗽
单纯风寒感冒咳嗽，一般表现形寒、发热（或无热）、头痛、鼻塞、身楚无汗、脉浮。表不解，肺气就失宣，于是产生气逆咳嗽，治疗采取辛温宣肺止咳，常法用止嗽散、三拗汤加减。止嗽散中有桔梗，如不需排痰可去掉，因此药有刺激咳嗽，引起呕吐的反应。这就叫化裁。
深师方治风寒咳嗽用三拗汤加细辛，细辛祛寒镇咳，比麻黄汤中的桂枝好用。
南京地区常用前、桔、杏、苏（加味），编成顺口溜，是从杏苏散中提取出来的，比较平稳，既可用于风寒咳嗽，也适应伤风咳嗽。
2、风热型或寒包火
近几年我在临床观察，单纯风寒咳嗽病例较少，风热型感冒或寒包火比较多见。
寒包火可用三拗汤酌加石膏或黄芩，或辛凉复辛温法，表解里热自化。
风热型从桑菊饮加减，辛凉疏风清热肃肺，常用桑叶、连翘、薄荷、牛子、杏仁、前胡、大贝母、甘草、桔梗、枇杷叶，热重加山栀、黄芩；咽痛加射干、赤芍；热伤津液加沙参、花粉；挟湿加芦根、滑石之流。
此型有二点要注意：
如伴有鼻渊，需在方中加辛温通窍药一二味，如辛夷、麻黄辈，意不在散寒，而在辛温药可以达到窍络；
又此型初起咳痰色白，不可误认色白为寒，因风热壅逼，咳吐频出，痰停留不久，故未至黄稠，待痰黄稠往往风热渐化，病势向愈，此点何西池有精辟论述可参。
3、燥咳
干咳少痰，即便有痰，粘连成丝，或如疙瘩状，所谓“燥胜则干”也，治以辛凉甘润为法，从证选用桑杏汤、清燥救肺汤，俗话“药不够，二陈凑”，在此型最足偾事。
清燥救肺汤中有人参、麦冬、甘草养胃，道理是胃土乃肺金之母气。
如燥气化火，清窍不利，耳胀目赤、咽痛，桑杏汤中可加鲜荷叶、连翘、苦丁茶辛散清泄。一般燥气不从火化，苦寒药也要慎用。
另有凉燥证型，干咳无痰，稍畏风寒、苔薄、舌质不红，宜温润止咳，药用杏仁、苏梗、紫菀、冬花、甘草、百部、大枣、冰糖等。凉燥又有称作“次寒”者，意思是燥证与风寒并见，有别于温燥乃燥气与风热并见。
我在临床常遇到燥咳苔少，舌质偏淡，提示血虚之侯，在治疗凉燥方中去苏梗，加当归、阿胶，咳久加五味子，效果很好。
喻嘉言提出秋伤于燥，立清燥救肺汤，对祖国医学是有贡献的，但我们对燥咳的认识和处理，不能局限于此。早在唐时《千金要方》治上气咳嗽用苏子煎（苏子、生姜汁、生地汁、白蜜，制法略），《外治秘要》治气嗽用杏仁煎（杏仁、饴糖、酥、生姜汁、蜜、贝母、苏子，制法略），都取辛甘润药，实开燥咳治法之先河。
叶氏《临证指南·咳嗽门》治周案：“秋燥从天而降，肾液无以上承，咳嗽，吸不肯通，大便三、四日一更衣，脉沉细小，议治在脏阴”，处方用牛乳、紫衣胡桃、生白蜜、姜汁，此法实禀胎于唐人。
4、暑咳
关于暑咳在温病著作中略有记述，一般方书很少提及，我回忆在夏季咳嗽的病例，用药仍不出风热、痰热、湿热诸型的范围，习惯上从暑为热邪、暑多挟湿的论点，分别伍以石膏、六一散、杏、朴、通草、荷叶等品。
咳嗽和湿邪的关系也较密切，从发病的机理来看，内因是主要的，没有内湿的病理环节，所谓风寒挟湿、风热挟湿以及痰湿、湿浊诸证型咳嗽也就失去了病理基础。
5、“六气皆从火化”有临证意义
又先哲认为“六气皆从火化”，实践证明具有普遍意义。我于1979年12月24日至1980年4月24日，在门诊对咳嗽病例进行治疗观察，总结91例病例，根据临床证侯特点，按中医辨证分型分为风热、风燥、痰热、痰湿（包括湿浊）及虚实挟杂五型，初步观察病机转化，总的倾向多从热化，这和先哲的论点相一致。
此组病例从现代医学诊断统计，其中慢性支气管炎77例（伴有肺气肿者36例），支气管扩张5例，喘息性支气管炎5例，肺心病2例，肺炎2例，由于观察时间不长，此组病种有其局限性，但从咳嗽的角度看，也反映了常见病和多发病的临床意义，可供临床参考。
6、肺炎如何辨证
受风感寒导致咳嗽是否就是风邪咳嗽、寒邪咳嗽？
这还要根据病人的素质、内部兼挟条件来决定。程郊倩在《伤寒论后条辨》曾有一种论点：“风寒固不择而施脏腑则随材各得”。这和外因必须通过内因起作用的哲理一致，我倾向这种看法，具体问题具体分析。
根据肺炎发病急，发热、咳嗽、烦渴、气急、胸痛或咯血痰等症侯，一般多属温病中风温范畴，运用卫气营血的辨证方法，作为指导治疗的理论依据，但也有例外情况，肺炎并非尽属风温，从伤寒六经辨证，有属少阳、阳明、并病合病之机。轻型病例也有属于时感者。
卫气营血辨证和六经辨证不是互相排斥的，有时可以互相渗透，这符合临床实际。过去温病学派认为柴胡劫肝阴，此语有流弊，在特定情况下应予“平反”。目前，有些教科书在辨证论治肺炎时株守卫气营血数方是很不全面的，以此课徒，束缚后学的理路和视野，应予修正。
肺炎一类呼吸系发热咳嗽病例，卫分症状短暂或开始就出现气分症状，处理时也不必局限于银翘桑菊或麻杏甘膏汤，有时可用栀豉、陷胸（法），甚则三黄石膏汤等，病变过程中如柴陷汤、柴白汤、大柴胡汤都有运用机会。
最近读周仲英副教授《辨证施治肺炎40例的临床分析》（新中医1982年3期）一文，对上述问题分析很透彻，可参阅。
二、内伤咳嗽
内伤咳嗽病程长，易反复，其中虚实，气、火、痰、饮、湿、浊以及病理上、治疗上与其它脏腑的关系都很复杂，最宜讲究。
1、痰热咳嗽
痰热咳嗽，如因时感化热，属新病，治之易，在慢性咳嗽病例，肺家素蕴痰热、或痰浊逗留，肺痹清肃功能失调，或胶痰粘于肺窍，形成邪薮，治疗就比较困难。
清肺热常用栀、芩、桑皮，化热痰用蒌、贝、蛤壳，清降止咳用兜铃、紫菀、冬花、枇杷叶，其它清热化痰类药很多，需要从证侯特点、病机演变情况进行配伍，这是提高疗效的锁钥，这方面既要有对药物共性和个性认识水平，也要有方剂辨证的学识。
如喉腥属肺热，痰有腥味属陈腐郁热，可加射干、鱼腥草、苇茎汤；肺胃热盛加石膏、黄连、知母或大黄；脉弦、胁痛、咯血属肝火，加桑叶、丹皮、青黛、地骨皮；痰咸咽痛加玄参、黄柏；热壅成毒加银花、连翘、红藤、败酱草，因此时多有血行瘀滞之机，所以选清热解毒药要兼有活血作用的药物为当，必要时加赤芍、桃仁，以资强化；假如热郁于痰浊之中，胸痹失旷，此时清热往往事与愿违，宜重用开泄化浊之法，如薤白、菖蒲、郁金、紫菀、豆豉等品，略佐少量清热药始贴。
至于选用痰药，湿痰用二陈、菖蒲，热痰用花粉、川贝、白莱菔汁、（兼治燥痰）、雪羹汤或姜汁、竹沥兼治络痰。如肺络顽痰胶固，佐皂角丸；软坚化痰用旋复花、风化硝、海蜇；痰瘀在肋下用白芥子、蛤壳、瓜蒌、连翘、玄明粉、桃仁、姜汁、竹沥；食积痰滞用枳实、莱菔子、山楂、神曲。
慢性痰热型咳嗽，除年龄大、病程长、病久肺虚、顽痰伏热阻于肺络，彻底治愈比较困难外，其余病例用沙参六君加蒌、贝为主药，用蜜丸或竹沥、姜汁为丸，平时常服，多数能获愈。
痰热阻气，少数病例主要表现咳嗽、痰少、咳逆带喘，喉中有笛声，病变重点在上呼吸道，可用开结下气化痰法，如射干、杏仁、紫菀、白前、海藻、海浮石、莱菔汁，另用川贝、射干、紫菀、杏仁、桑皮、桔梗、甘草、薄荷、大黄蜜丸含化，经治数例有效，可作参考。
痰热咳嗽病人过度疲芳，对寒温变化不适应，容易鼻塞流涕，喷嚏，俗称“热伤风”，治疗仍按痰热型处理，略佐薄荷、牛子即可，不要与风寒感冒咳嗽等同起来。
咳而呕，宜兼治胃，清降和胃药常用前胡、枇杷叶、竹茹、桔皮、芦根；吐而脉弦，兼治肝，加左金丸。
2、肝火犯肺之咳喘
肝郁化火犯肺，为咳为喘，要侧重清泄肝火，但尚需注意一点，肝郁化火，久郁伤血，陈修园所渭：“郁者血之贼也”，这时要慎用苦寒，宜兼养血。
曾治丁某，女、62岁，病因气郁化火、久郁伤营，气火上逆，咳喘胸痛，痰少色黄，营伤则筋脉失养，下肢抽掣疼痛，脉沉小弦、苔薄少舌红，从养血柔肝和络、清肺下气消痰法治疗，药用归、芍、桑、丹、黛蛤散、苏子、前胡、川楝子、紫菀、杏仁、甘草，服药十帖治愈，此亦属治肝之法，当识之。
3、湿痰咳嗽
湿痰咳嗽，咳声重浊，每于晨起咳甚，痰多易咯，因痰作咳，痰出咳平，淡白粘或稠厚成块，但容易咳出为其特征，脉濡滑，舌苔白腻，不干不粘，也是其特征。
治疗要从两太阴着手，常用二术二陈汤加杏仁、厚朴、冬花；痰多胸闷，咳逆气急，酌加白前、三子养亲汤，如药证相符，效果不显，可加干姜或理中汤以温脾阳。
我曾治疗一例支气管肺炎病人，院外用抗菌素治疗，热退血象恢复正常，唯胸透炎症不能吸收，伴有咳嗽，顾脉证属痰湿型，用二术二陈汤加味，咳止，病灶很快吸收，此例很能反映中医辨证特色。
4、痰浊咳嗽
临床还有痰浊证，它和痰湿型相同处是要两太阴同治，不同点痰浊有伏热，舌苔浊腻或粘或黄，口臭口甜，治疗要清痰热，并侧重开泄辟秽，宜用温胆加佩兰、石菖蒲、杏仁、冬瓜仁、枇杷叶、黄芩、地枯萝、紫菀等。
痰热证治宜开泄者，或痰浊型咳嗽，病人往往主诉中脘怕冷，或诉咳吐“冷痰”，这是由于痰热、痰浊阻气的关系，不是真寒，二者的舌苔皆较厚腻，唯上罩淡黄或粘糊状为其特征，不能误认苔腻为湿，滥用辛香燥湿之品，温药是要用的，但要选辛滑通阳、芳香而散的药品为适合。
5、痰饮咳嗽
痰饮咳嗽，多伴有喘息，饮为阴邪，与“痰为有形之火”有本质上的区别，所以《金匮》对痰饮咳嗽安排专篇论述，总的治疗原则，“当以温药和之”，但其中表里虚实深浅仍有区别。
属痰饮表里合邪标实证常用小青龙汤，临床以喘鸣、呼吸促迫之咳嗽，泡沫水样之咯痰为特征，应用时不论有无发热，脉多浮紧或细弦滑，苔白滑，如症状剧烈，表现烦躁时，可加石膏，常用于喘息性支气管炎、支气管哮喘，唯心脏性喘息当禁用。
痰饮咳喘有浮肿倾向，贫血，手足易冷，无表证而偏虚者，宜苓甘五味姜辛夏仁汤，此方证多伴有肺气肿征。又《金匮》载“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，此饮邪阻气，喘咳上气，尤在泾谓之“饮气嗽”，大法宜泻肺逐饮，《外治》用仲景原方加杏仁蜜丸，桑皮煎汤送服，以大便通利为度。深师白前汤用白前、半夏、紫菀、大戟，此型属里证实证，可移治悬饮。
此外，仲景治隔间支饮，喘咳，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧，用木防已汤及其演方（去石膏加茯苓芒硝），此方证有时出现水肿、尿少及烦躁等症状，日人加苏子、桑皮，名增损木防已汤，在支气管喘息、心脏性喘息均有应用机会。
余曾治刘某，女，39岁，病喘30年，院外拟诊慢支、肺气肿、肺心病，曾用麻黄、地龙之类无效。诊时胸痹气喘、下肢浮肿，苔灰白腻不燥，脉细滑不静，偶有歇止，仿木防已汤加减，补气行阳，利水平喘，用防已、桂枝、党参、茯苓、杏仁、紫石英、丹参、紫菀、苏子、桑皮，（五帖）复诊时下肢肿消，喘息得到改善。按痰饮咳嗽，从方剂辨证，有以上四型，药物组合有严格区分，可细味《金匮》原著。
三、虚实挟杂咳嗽
最后谈谈虚实挟杂的处理。虚实是矛盾的两个方面，本身就意味着邪正病机的结构（挟杂）关系，情况有时很复杂，治疗颇掣肘。
从正虚方面来分析，虚有深浅，涉及的脏腑或局限于肺，或波及它脏。从邪实的方面来看，其性质有清浊，病位有在气在络（血络、窍络）的不同，其势有动静（缓急）之异。
一般处理规律，邪静则实中求虚，邪动则虚中求实，从而处理上有权治其标，有兼治，有侧重治本之不同手段，在方法上，有时采取汤丸并进，如汤药例重治标，丸方侧重治本。
在治疗过程中，要仔细观察邪正进退关系，分析有效无效的原因，在效不更方的前提下，还要思考巩固疗效，彻底治愈的打算。如培土生金或金水同治，或养肺兼清、辅以柔肝兼敛，不能满足于一时，漫无章法。对无效病例要全面复习病历（必要时重复进行问诊），分析辨证用药有无偏颇、有无病深药浅，或用药顾此失彼之误，从而找出差距，拟出针对性的治疗方案。
在门诊曾遇到一例咳嗽（郑某，男，78岁），称有肺结核（1960年），此次患病五月，咳嗽痰血，不发热，于80年3月31日在×医院摄胸片示“右上肺不张，可能肺癌或肺结核所致老慢支合并感染，左心缘旁病变，建议再拍胸片”，痰找癌细胞未发现。
临床表现咳嗽阵作，略喘，胸闷无痰，纳逊，饮食甫下，旋变味觉，手颤抖，口干，苔干黄而剥，舌前红燥，查阅院外方药系沙参麦冬汤（料）加地、芍、斛、蒌、贝、夏、杏玄参、冬瓜子、枇杷叶、鸡内金、谷芽、仙鹤草、蛇舌草等品出入，无效。
分析病机，高年气阴大伤、穷必及肾，胃气不苏，土中无木，病深药浅，且杂以鸡内金半夏等消磨伤阴之品，宜其无效，转用三才汤、连梅汤、猪肤汤复方佐以花粉、玄参、元精石、紫石英、麦冬、枇杷叶、生谷芽等品出入，金木同治，峻补真阴，并佐酸甘化阴，酸苦泄热方法，收效显著。
通过此例能说明临床对无效病例要沉着，持上述态度冷静思考对待，往往能达到“柳暗花明”的境界。
关于补法的运用，如肺阴虚宜养，肺燥宜润，气虚宜补，在选择药物上并不困难，贵在理路要清楚。如舌红、脉细，养阴同时要补气，道理是阳生则阴长。肺已虚，辛开药一般就不相宜，是由于辛能耗气；肺虚挟有痰浊湿热，病邪浊而不清，此时补药要慎用，即便应用，要有分寸，或于方法上加以变通，可考虑汤丸并治。
又《济生方》紫菀汤治“肺虚寒嗽、喘息无热证者”用紫菀、炮姜、参、芪、五味子、钟乳石、杏仁、甘草，此上中二焦、阳气不足而寒动于中，此寒邪属清而不浊之例，故以补法为胜，说明邪的清浊不同，用药离合也有不同。
养肝柔肝，要分析气火的虚实，实火要兼清泄，虚火宜敛，或佐滋水。补肾当别阴阳，酌情佐以敛药、镇药，以肾为封蛰之脏。肾虚则冲脉易动也，需要注意一点的是，补阳要从水中补火，不宜一派咸温辛热之品。
至于养胃补脾，前面已经点缀，要之治疗咳嗽肺疾，应“照顾胃气，不动肾气”，需要加以注意。
