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在压力性尿失禁或脱垂的手术治疗之前，必须考虑排便障碍。这是因为许多尿失禁或脱垂患者有肛门失禁、反复用力便秘或其他排便障碍。由于排便障碍可考虑手术，并且这些手术可由结直肠外科医生与多学科单位的膀胱/脱垂手术同时进行，因此此处处理此类情况。 妇科医生肛门控制和排便的基本生理学由于肛门节制机制和排便生理学不是妇科常规注册培训的一部分，因此在泌尿妇科部门工作的医生需要一个基本概况，以了解排便障碍的治疗。 肛门失禁取决于以下因素：
第一个问题是肠道特有的（尽管受感染的尿液会导致膀胱失禁）。第二个和第三个问题很像在膀胱过度活动症中看到的问题，其中膀胱壁可能不顺应并且上皮下神经功能失调。第四个问题很像压力性尿失禁（括约肌薄弱），只是肛门括约肌更为复杂。第五个因素是肠道独有的；异常蠕动可能导致便急（由于粪便不受控制地从乙状结肠运动到直肠）。 关于肛门节制的机制存在多种理论。在 1970 年代，主要理论是正常的耻骨直肠肌导致肛门直肠角呈锐角，因此在腹内压升高时，直肠被迫向下压在肛管上，在耻骨直肠肌处出现“扭结”，因此粪便被拒绝进入肛管。基于这一概念，肛后修复手术应运而生 ，以恢复肛门直肠角度并改善失禁。今天很少进行，因为成功率变化很大（见下文）。 后来的研究表明，节制实际上取决于括约肌和耻骨直肠肌的共同作用。当直肠压力升高时，肛门括约肌的收缩力会通过神经机制增强。因此，不增加肛门直肠角的修复肛门括约肌的手术也能改善失禁。 甚至后来，人们意识到节制也取决于直肠充盈的意识。这使人能够区分直肠内容物是气体（可以私下排出，不一定是在厕所里）还是粪便，在这种情况下，外括约肌可以在寻找厕所时自愿收缩。肛管非常能够区分轻触、疼痛和温度。相反，直肠对这些冲动不是很敏感。相反，直肠感觉是由盆底肌肉内的牵张感受器传递的，这些感受器对直肠扩张的大量现象做出反应。 直肠扩张（由粪便或肠胃气引起）导致肛门内括约肌松弛，同时肛门外括约肌收缩。这允许直肠内容物进入敏感的肛管（但防止内容物从肛门逸出）。一旦内容物进入肛管，神经就会感知是否存在气体或粪便。这称为“肛门采样反射”。 肛门粘膜的敏感性随着年龄和更年期而下降，部分解释了老年妇女肛门失禁患病率增加的原因。 通常在 10-70 毫升的体积时首先感觉到直肠的充盈。最大容量约为 300 毫升。直肠扩张会引发直肠壁平滑肌收缩，从而产生“饱腹感”时排便的欲望。直肠壁的这种正常顺应性在盆腔照射、炎症性肠病以及根治性盆腔手术后的去神经支配后降低。 最后，括约肌的力量和神经支配是节制的重要组成部分。肛门内括约肌 (IAS) 与直肠壁的环状肌相连（见图8.1）。它处于持续的强直收缩状态，以促进节制。这在静息状态下提供了所谓的高压区，距离肛缘约 2 厘米。
肛门直肠肌肉组织的前后视图 高压区还从三个“肛垫”中获得 15% 的贡献，这三个“肛垫”具有丰富的动脉供应并且表现得像勃起组织。当 IAS 放松并形成密封时，它们会充满血液。痔疮患者的压力更高，剧烈的痔切除术可能会损坏它们。在高达 40% 的病例中，IAS 的无意分裂或明显变薄（即，在一些阴道分娩后）与粪便污染有关。 肛门外括约肌 (EAS) 与耻骨直肠肌相连（见图8.2）。虽然 EAS 是横纹肌并且处于自愿控制之下，但它也处于恒定的收缩状态以促进节制。在咳嗽期间，EAS 反射性地收紧。EAS 的超声研究表明，大约 35% 的使用产钳分娩的妇女有 EAS 部分或完全撕裂，这通常不会恢复并且还会导致肛门失禁。
肛门直肠肌的侧视图。PR耻骨直肠肌，UL上环，DC与直肠纵肌融合的耻骨直肠肌交叉纤维，DD连接会阴体的交叉纤维，ML中环，ACR肛尾骨中缝，BS球海绵体肌，TP深横会阴肌，BL基底环，由联合纵向层的纤维穿孔（经 Bogduk [ 1 ]，Blackwell Publishing 许可转载） EAS 的运动神经支配是通过阴部神经。大便失禁还依赖于支配远端结肠的完整盆腔神经丛。在第二产程中长时间负重与阴部神经的牵拉性神经失用症有关，可能无法恢复。此外，在长时间负重或器械分娩过程中，可能会对骨盆神经造成损伤。因此，即使肛门括约肌完好无损，长时间的分娩也可能与肛门失禁有关。 如果直肠感觉差，直肠顺应性降低，括约肌也无力，那么患者在没有排便的欲望之前就会出现肛门失禁。 排便行为尽管进行了广泛的研究，但排便机制仍未完全了解：
肛门失禁概述肛门失禁真是“最后的禁忌”。如果患者弄脏了自己，他们会深感羞愧，通常认为这比尿失禁更糟糕。问题的措辞必须非常巧妙；例如，您是否曾在内衣上丢失过肠材料？ 肛门失禁其实并不少见。大型患病率研究表明，大约 13% 的成年人患有肛门失禁（包括漏气/漏风）[ 3 ]，其中在疗养院中的比例要高得多。最近的研究表明，4.3% 的非机构化成人遭受固体或液体粪便意外丢失 [ 4 ]。从排便生理学的讨论中可以看出，肛门失禁的病理生理学往往是多因素的。历史评估已在第 1 章中进行了描述。1 . Wexner 评分（现在修改为 St Mark 失禁评分 [ 5 ]，或克利夫兰诊所 FI 量表）应用于测量肛门失禁的严重程度（如第 1 章所示）。5 ). 需要大量关于既往结直肠手术、既往放疗、炎症性肠病等的详细信息。体格检查需要注意肛门括约肌张力、会阴下降、盆腔神经分布等。 我们鼓励任何有规律大便失禁的患者由专门的结直肠外科医生进行全面评估。这样的外科医生是我们部门的一部分，因此可以共享病例记录和护理人员。另一方面，轻微排气失禁或稀有液体大便失禁的患者可能会受益于亚专科失禁物理治疗师的盆底肌肉训练。 肛门失禁患者常见的肛门直肠功能检查包括以下内容： 肛门直肠测压法 测试高压区静息肛门压力的大小（85% 来自 IAS 节律性慢波收缩，15% 来自 EAS 强直收缩）。最常见的方法是包含四个记录通道的水灌注导管，用于检测直肠/肛管各点的压力，末端带有气球。在测试基线静息压力后，要求患者咳嗽（压力应短暂升高，以防止失禁），然后挤压 EAS，这会产生自愿的“挤压压力”。然后用液体使直肠气囊膨胀以引起肛门压力的短暂下降，显示“采样反射”的能力。 阴部神经末梢 运动潜伏期 (PNTML)测量进行刺激所需的时间（传导潜伏期）。将安装在戴手套手指上的刺激电极插入直肠；指尖放在坐骨棘上（靠近阴部神经），在肛门外括约肌处有一个记录电极。如果肛门括约肌无力，PNTML 延长可能表明神经源性功能障碍，而内括约肌无力和 PNTML 正常可能表明括约肌功能障碍 [ 6 ]。该测试没有提供太多关于治疗反应的预后信息，其实用性受到质疑。 肛门粘膜敏感性测试 测量肛门感觉的充分性（这是肛门直肠取样反射所需要的）。安装在 Foley 导管上的环形电极被放置在肛管中。输送微小电流（最高 0.1 毫安）：患者说什么时候她能感觉到刺痛感。已导出标准正常值。 肛门内超声 现在是使用旋转探头测量括约肌是否完好无损的最佳方法（图8.3）。EAS 的缺陷检测非常准确。Sultan 等人使用了这项技术。在一篇经典论文 [ 7 ] 中表明，约 35% 的经产妇女存在 EAS 缺陷。这并不一定意味着他们会对手术产生反应。
肛门内外括约肌和耻骨直肠肌的三维超声，由 V Patton 博士提供，来自圣乔治医院骨盆底单元，肛门直肠生理学实验室 现在已经开发出三维超声来准确量化修复后的残余括约肌损伤。Starck 评分 [ 8 ] 使用 3-D 超声测量产后妇女或结直肠括约肌修复后括约肌修复的有效性。 肛门失禁的治疗管理涉及大量的保守治疗和手术治疗。提供了一个简短的总结；详情参见[ 9 ]。 进行骨盆底肌肉训练以教会患者收缩肛门外括约肌，类似于尿失禁 [ 10 ]。直肠 EMG 传感设备经常使用生物反馈来增强患者对其收缩能力的认识 [ 11 ]。肌肉的电刺激也已被使用（如压力性尿失禁），取得了不同程度的成功。 对于仅在大便稀便时才漏水的患者，调节饮食以避免水样大便通常是成功的。此外，将 2-3 勺 Metamucil 或洋车前子壳溶解在少量水（100-150 毫升）中以增稠粪便。 药物易蒙停 （洛哌丁胺）也用于使粪便变稠；它还可以增加肛门括约肌的静息状态，从而促进节制。 Lomotil（盐酸地芬诺酯 + 硫酸阿托品）具有成瘾性，因此应避免使用。 肛门括约肌修复 （括约肌成形术 ）涉及解剖外括约肌的受损末端，将它们游离到足以相互交叉并缝合的“重叠修复”，尽管最近的证据表明重叠修复并不明显优于端到端修复[ 12 ]。当对括约肌的产科撕裂伤进行手术时，约 80% 的人可以实现自控。当括约肌的阴部神经完好无损且内括约肌未受损时，成功率最高。 肛后修复 涉及肛门直肠交界处后方的耻骨直肠肌折叠。外括约肌的后部通常也得到加强。该手术旨在增加肛门直肠角度（最初认为对节制机制非常重要）。20 世纪 90 年代中期的审计表明，只有不到 50% 的患者在 2 年内改善了尿失禁，因此很少使用该程序。 动态股薄肌成形术是一项复杂的 外科手术，涉及从大腿内侧移位一段股薄肌，然后在耻骨下挖隧道，将其包裹在肛门括约肌周围。初步结果很有希望。然而，2 年的数据显示只有 15% 是 100% 大陆；在 121 名患者的大型系列研究中，有 211 起不良事件，其中一半需要再次住院或再次手术 [ 13 ]。该设备已在美国撤回（医学史上的又一课）。 在过去十年中，骶神经刺激现在比肛门括约肌修复或肛门后修复更常用于大便失禁 (FI)。它对 urge FI 特别有用；它被认为通过调节供应乙状结肠的骨盆神经起作用，从而恢复“结肠断裂”[ 14 ]。 该程序与第 1 章中针对逼尿肌过度活动患者所描述的相同。7，除了插入临时刺激器后（见图8.4），患者应保留日记至少 2-4 周，因为 FI 经常不稳定；因此，需要更多时间来判断是否出现 >50% 的收益。永久装置的植入是相同的 [ 15 ]。在对临时刺激器反应良好且植入永久性植入物的患者中，Wexner 评分显着提高，短期内从基线 15 降至中位数 2 [ 15 ]。[ 16 ]的一项长期研究表明，78% 的患者尿失禁发作减少了 50% 以上（n = 228，中位数为 7 岁），Wexner 分数从中位数 16（IQR 13-18）下降到 7（IQR 4-12）。电池伤口部位血清肿、导线迁移和导线断裂的并发症与逼尿肌过度活动的 SNS 相似，但 FI 患者还报告有 9% 的会阴刺痛风险 [ 17 ]。
骶神经刺激 胫后神经刺激 (PTNS ) 也用于逼尿肌过度活动（图7.6和7.7），在过去 5-6 年中已成为 FI 的有效治疗方法。这对这种疾病的冲动成分特别有益，让患者在接到排便的电话时有更多时间去厕所 [ 18 ]。在 PTNS 与骶神经刺激植入物的随机试验中，克利夫兰诊所评分在 PTNS 后从 15.2 下降到 12.1，而骶神经刺激从 16.2 下降到 10.4。在欧洲，PTNS 设备的成本约为 630 欧元，而 SNS 的成本约为 10,000 欧元。 梗阻性排便障碍概述在泌尿妇科患者中，主要问题包括便秘、排便不彻底且需要用手指指压阴道，以及排便后弄脏。这些症状通常与直肠前突并存，但此类患者通常会转诊给结直肠外科医生，而不是泌尿妇科医生。关于谁应该管理直肠前突存在争论。在我们单位，此类患者通常由泌尿妇科和结直肠科团队共同评估。如果患者有大量小肠腔，则通常由泌尿妇科医师进行骶棘固定，但如果患者有特发性慢传输便秘或直肠套叠，则结直肠输入至关重要。结直肠方法在此给出，源自我们联合单元的经验。 便秘当患者抱怨便秘时，实际上只有约三分之一的人担心排便次数少；其余人则担心大便用力或排硬便。应向患者出示 Bristol 大便图表以确定她排便的类型（参见第1章，图1.4）。 便秘的定义已经标准化，现在称为“罗马定义”，即在不服用泻药的情况下至少 12 个月内出现以下两项或多项症状的患者 [ 20 ]：
其他症状，如需要手指排便、腹部绞痛、腹胀等不在罗马定义中，但有助于评估便秘的严重程度。根据所使用的定义，便秘影响了大约 4% 的人口，但大约 17% 的 30-64 岁人群和 40% 的 65 岁以上人群受到影响。常见于泌尿妇科患者。 评估便秘的原因在治疗便秘之前，必须寻找非肠道（次要）原因。有些可以逆转。其他人则表示管理可能很困难。这些包括：
一旦排除了继发性原因，就应考虑其他可表现为便秘的肠道疾病，例如憩室病、息肉、狭窄、缺血/肠梗阻和恶性肿瘤。一种是留下四种主要类型的便秘： 单纯性 便秘 描述的是轻度至中度排便困难或排便次数稀少的患者，这对增加液体/纤维摄入量有快速反应。 便秘 型 肠易激综合征 包括此类以腹痛为主诉的患者，多为年轻女性，此处不再赘述。 特发性慢传输 便秘 是一种罕见的疾病，通常影响很少有排便冲动并且对泻药或填充剂反应非常差的年轻至中年女性。 出口阻塞/疏散障碍 包括以下内容：
区分这四种原发性便秘的基本检查如下： 肛门直肠测压 研究（根据大便失禁），但增加了球囊排出试验以引起肛门痉挛中所见的横纹肌痉挛。 结肠转运研究涉及 在 3 天内摄入不透射线的标记物；然后，在第 4 天拍摄腹部 X 光片（如果标记物仍然存在，则更晚）。在正常患者中，肠道转运时间为 36 小时，因此所有标记物应在第 4 天排出；长时间的测试表明特发性慢传输便秘。 排便过程 图（图8.5 ）是对不透射线的粥状混合物进行排便行为的 X 射线测试。它确定了直肠前突的部位和大小（以及其他缺陷）。如果造影剂在排便后被困在直肠前突中，这也会导致排便后弄脏（因为粪便会慢慢从口袋中渗出）。它还显示直肠套叠，这可能导致大便失禁和排便受阻。
排便程序图。( a ) 直肠前突膨出进入阴道。( b ) 排便，直肠前突“滞留”。( c ) 排便后胶片，对比剂困在前直肠前突 全尺寸图片 排便障碍治疗概述如第 1 章所述，治疗单纯性便秘。2 . 专职护士控控顾问或控控理疗师也可以帮助此类患者学习正确的排便姿势（抬高脚以加强肛门直肠角的松弛）并改变他们的生活方式，以便他们有足够的时间放松和正确排便，一旦他们接到大便的电话。由于繁忙的日程安排排便冲动的延迟是便秘个体的主要因素。 以便秘为主的肠易激综合症 很难治疗（不在本章的讨论范围内）。 特发性慢传输 便秘，一旦在基本测试中被怀疑，就需要进行结肠传输检查，以及认真的泻药治疗。如果失败，则可能需要通过回肠直肠吻合术切除结肠，但可能会导致腹泻。 骶神经刺激最初在两项随机对照试验中显示出对慢传输便秘有希望的结果，但最近的一项长期随访的随机对照试验表明在 2 年时没有益处（参见 [ 14 ] 的完整审查）。可以在前腹壁上创建一个大陆造口（Chait 管），因此患者可以每天早上冲洗肠道并直肠排便 [ 15 ]。 Anismus 通过生物反馈治疗。类似的直肠内 EMG 装置用于帮助患者在排便时放松肛门括约肌和耻骨直肠肌。 直肠套叠便秘（+/- 大便失禁）可通过腹腔镜腹侧直肠固定术治疗 [ 21 ]。将聚丙烯网或生物网缝合到远端直肠的腹侧。一些结直肠外科医生还将其固定在阴道穹隆的上表面，以防止肠腔积液。然后将网状物连接到骶骨岬的前部（与泌尿科医生进行腹骶阴道固定术 (ASC) 的方式相同）。在中位 41 个月时，7% 的初始反应患者出现复发（查看完整详细信息[ 22 ] 中的程序）。 泌尿妇科医师在考虑对之前接受过腹侧直肠固定术的完全穹隆下降患者进行 ASC 治疗时应谨慎，因为 ASC 网片可能需要在骶骨岬处的先前直肠固定网片上固定。网状物也可能已缝合到阴道穹窿。 Rectocele以前经常通过经肛门修复来治疗，因为任何相关的肛门括约肌缺陷都可以由结直肠外科医生同时修复。然而，最近的 Cochrane 综述 [ 23 ] 评估了妇科医生进行的经肛门修复术与阴道后路修复术的随机试验；经肛门修复术后直肠腔膨出的症状更有可能持续存在 (RR 2.78, 95% CI 1.0–7.70) 经肛门修复术后重复直肠腔膨出更有可能复发 (RR 4.12, 95% CI 1.56–10.88)。因此妇科修复现在是首选。 结论肛门失禁和排便障碍比人们普遍认为的更为常见。此类问题需要在泌尿妇科患者中仔细引出。如果轻微且罕见，保守治疗可能会有所帮助，但如果问题引起严重症状，则需要进行全面调查。正如您从已经尝试过但并不总是成功的一系列治疗中看到的那样，严重的大便失禁并不容易治愈。 关于产科创伤导致肛门失禁的注意事项在过去的 25 年中，结直肠外科医生和产科医生越来越意识到，第二产程的管理对女性一生中发生肛门失禁的可能性具有巨大影响。 这个主题是广泛而有争议的。它不能在简短的实用文本中得到充分处理。这并不意味着它不重要。强烈建议注册服务商阅读有关此主题的经典文本：Sultan AH、Thakar R Fenner DE，编辑。会阴和肛门括约肌损伤。伦敦：施普林格；2009. 以下是一些具有里程碑意义的论文/评论的列表，概述了该主题：
Cite this chapterMoore, K.H. (2022). Anal Incontinence and Disorders of Obstructive Defecation. In: Urogynecology . Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-93367-8_8 |
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