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导读 1月5日，国家卫生健康委办公厅发布《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[1]，为进一步做好新型冠状病毒感染诊疗工作提供规范化文件支持。我国作为人口大国，老龄化严重，在这版更新中，进一步强化新冠病毒感染与基础疾病共治理念。随后，浙江、上海、广东等地也陆续发布了口服抗新冠病毒感染药物合理应用的官方文件[2-4]，主要关注国内现有口服抗新冠病毒药物与常见基础病用药的药物相互作用问题。其中，抗凝药与抗新冠病毒口服药Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片组合包装）联用的建议引发广泛关注。对此，中国医学论坛报特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授就抗凝药物与Paxlovid合理联用发表看法，并提出宝贵建议。 疫情新形势下，抗凝患者面临前所未有之严峻考验 根据近日最新发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，房颤、深静脉血栓（DVT）等心血管疾病患者均属于重症/危重症高危群体。除此之外，此类患者往往还同时伴有其他多个重症/危重症高危因素，如高龄、肥胖、糖尿病等。就房颤而言，我国30~85岁人群的患病率达到0.77%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率更是高达30%[5]。总的来说，我国成人年龄标准化房颤患病率为1.6%[6]，疾病负担巨大。抗凝治疗是房颤等慢性心血管疾病的核心治疗策略，往往都需要长期用药，并定期监测。在当前新冠疫情新形势之下，抗凝药物与Paxlovid等抗新冠病毒药物的联用已势在必行。因此面对新冠病毒感染，慢性心血管患者面临着更为严峻的考验，临床医生需要给予此类患者更多关注。 关注疾病共治，聚焦新冠抗病毒药物与抗凝药物的相互作用 在“保健康，防重症”的总体工作目标之下，鉴于中国人群应用抗凝药物的使用频率，近日多地药学会发布的官方指导文件中也专门设置了Paxlovid与抗凝药物联用的建议板块。其中包括利伐沙班说明书[7]、Paxlovid说明书[8]在内的多个文件都明确指出：禁止抗凝药利伐沙班与Paxlovid联用（表1~表2）。 表1 浙江省，上海市，广东省药学会发布文件： 禁止利伐沙班与Paxlovid联用
表2 Paxlovid说明书（2022年11月18日版）： 禁止利伐沙班与利托那韦联用 而这一严格的“禁令”与利伐沙班和Paxlovid在人体内的代谢机制密不可分。Paxlovid是利托那韦和奈玛特韦两种成分的组合包装，其中利托那韦为 CYP3A 抑制剂，会升高经 CYP3A代谢药品的血浆浓度。其与奈玛特韦片/利托那韦片联用时,经CYP3A 广泛代谢并具有较高首过代谢的药品的自身暴露可能大幅增加[9]。在利伐沙班的说明书中，也强调了合并使用利托那韦等强效CYP3A4抑制剂将使利伐沙班暴露量增加并可能导致出血风险升高[7]。究其原因，CYP3A4是利伐沙班的消除途径之一，抑制CYP3A4将使利伐沙班在体内的代谢受阻，与利托那韦合用将导致利伐沙班的AUC和Cmax分别增加153%和53%[2]。因此，应避免利伐沙班与Paxlovid的联合应用。 抗凝遇上新冠，合理用药何去何从？ 时代的尘埃，落到每个人头上都是一座大山。当前，我国正在或即将接受抗凝治疗的患者数量庞大，在新冠疫情的时代背景下，规律用药、定期随访监测、高质量个体化治疗策略本就困难重重，需要频繁监测INR的口服华法林及注射类肝素药物都会增大幅加患者就医频率，消耗患者家庭精力，并占用大量医疗资源。尤其是对于本就出行不便的老年群体，更是雪上加霜。 那么对于出行不便、就医困难，且需要服用Paxlovid的抗凝患者，他们的抗凝治疗该何去何从？尽管利伐沙班与Paxlovid的联用被禁止，但从相关文件中[2]我们可以看到，达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班等NOAC被推荐个体化减量后与Paxlovid谨慎联用（表3），可以说为这些患者保留了一扇生命之窗。 表3 浙江省药学会发布文件： 与Paxlovid谨慎联用或安全联用的抗凝药物
结语 自新冠疫情爆发以来，国家引领并推动了诊疗指南及共识的快速更新，并面向大众推广相关的科普及医疗知识，力图全力保障人民的生命安全。在当前新冠疫情防控的新阶段，面对重症高风险、需要抗凝的患者，更加需要医护携手，在疾病共治的用药选择方面做出科学决策。需要注意的是，患者病情是动态变化的，因此临床实际工作中还需要密切监测病情，及时调整抗凝以及抗病毒策略，从而实现对患者的个体化管理。 最后，向所有奋战在抗疫一线的医务工作者们致敬！ 署名专家简介
参考文献 1、《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》 (https://mp.weixin.qq.com/s/_ilL_iHpE3XacsQDItLfVQ) 2、《浙江省新型冠状病毒感染临床用药建议》 (https://mp.weixin.qq.com/s/TySDGtKA-tfyTbZQLwSszw) 3、《口服抗新冠病毒感染小分子药物临床应用药学监护手册》(https://mp.weixin.qq.com/s/xX_dYteaMTsHPT2yhQj3pw) 4、《广东省心血管患者使用奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）临床药学指引》(https://mp.weixin.qq.com/s/L9kIzLL7Od6wfp_hccWvuQ) 5、国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会, 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 中华心律失常学杂志, 2019, 23(6):463-484. 6、 Shi S , Tang Y , Zhao Q , et al. Prevalence and Risk of Atrial Fibrillation in China: A National Cross-Sectional Epidemiological Study[J]. Social Science Electronic Publishing. 7、利伐沙班片说明书 8、奈玛特韦片/利托那韦片组合包装说明书,Version No: 20221118 9、张竞文,胡欣,赵紫楠,金鹏飞.新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片的作用机制和临床研究情况[J].中国药学杂志,2022,57(10):845-850 |
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