 1. 舞蹈症案例 亨廷顿舞蹈病HD 病例1资料 患者信息：男，66岁。 临床表现：不自主扭动2年、腹胀伴走路不稳1年加重1周。患者2年来出现身体不自主扭动，睡眠后仍有扭动，未予重视，逐渐加重，1年来出现腹胀、走路不稳，半年来出现言语欠清晰，有时饮水呛咳，吞咽硬的食物有困难，近1周加重。 查体：神清语利，反应略迟钝，面部肌肉可见抬眉、噘嘴样不自主动作，四肢可见不自主运动，下肢呈屈曲样、踢脚样不自主运动。四肢肌张力减低，双侧病理征阴性。 既往病史：无。 家族史：其4个哥哥均有支气管炎，2个哥哥因脑梗死瘫痪在床，一个哥哥因尿毒症去世。 临床诊断：锥体外系综合征 。 基因检测：送检未一医学肌张力障碍相关基因检测（NGS）+亨廷顿病相关基因检测（FA）。 检测结果：NGS测序结果阴性，亨廷顿病基因检测（HTT）动态突变结果阳性：受检者亨廷顿病HTT基因外显子1的(CAG)n三核苷酸重复数为17/42次，一个等位基因正常（正常重复数参考值≤26次），另一个存在异常扩展（异常重复数参考值≥36次），建议相关亲属进行家系验证，并进行专业的遗传咨询。  病历2资料 患者信息：男，73岁。 临床表现：不自主运动3-4年，加重伴行走不稳3月。患者3-4年前开始出现不自主耸肩、低头、转颈，上肢不自主划动。1年前症状加重，行头部CT提示多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，同型半胱氨酸轻度升高。3月前自觉行走不稳，右足尖上抬无力，家人发现其行走时步基宽，伴摇晃。 既往病史：无。 家族史：患者育有三子，其中两子体健，第3子1年前出现双手不自主划动，挤眼睛等动作。 基因检测：送检未一医学全外显子测序（NGS）+亨廷顿病相关基因检测（FA）。 检测结果：NGS测序结果阴性，亨廷顿病基因检测（HTT）动态突变结果阳性：受检者亨廷顿病HTT基因外显子1的(CAG)n三核苷酸重复数为17/40次，一个等位基因正常（正常重复数参考值≤26次），另一个存在异常扩展（异常重复数参考值≥36次）。 临床确诊：亨廷顿病，建议相关亲属进行家系验证，并进行专业的遗传咨询。  亨廷顿病介绍： 又称亨廷顿-舞蹈症（HD），是一种常染色体显性遗传病，由编码多肽亨廷顿蛋白（HTT）的亨廷顿基因HTT（也称IT15基因）上的CAG三核苷酸异常扩增突变所致，与阿尔茨海默症、卢伽雷氏症和帕金森症并称为四大常见神经退行性疾病。通常为成人发病，发病高峰期为30-50岁，但也有约10%患者在20岁之前发病，称为青少年型亨廷顿病。临床上主要表现为运动症状、认知障碍及神经精神症状这三个方面。其中，运动症状主要包括不自主运动（舞蹈症）和自主运动障碍（运动不协调和动作迟缓）。神经精神症状可先于运动症状出现，表现为人格改变、强迫症和抑郁症。神经病理主要为基底节变性萎缩，大脑皮层和其他皮质下结构也发生相应的病理改变。 成人型亨廷顿病 亨廷顿病主要表现为运动、认知、精神三大症状，疾病早期以运动症状为主，由于症状轻微，容易被忽略。疾病中期，患者的运动症状和精神症状更加明显。疾病晚期时，舞蹈样动作减少，变得僵硬、不灵活，认知持续恶化，精神行为问题减少，需要长期照顾。 ● 运动症状：全身的舞蹈样动作、挤眉弄眼等口面部怪异表情，肌肉僵硬、难以控制身体，动作徐缓，走路不稳，平衡能力变差，说话口齿不清等。 ● 认知障碍：记忆力和注意力变差，反应速度变慢，对人、事、时间、地点等细节弄不清楚。患者可能难以判断他人的情绪，也无法认识到自己疾病的严重程度。 ● 精神行为异常：大部分患者可能出现抑郁情绪，容易发脾气或攻击人，也可能出现强迫行为，焦虑、多疑，突然变得不爱说话或不注意个人卫生。小部分患者可能出现幻觉、妄想等精神错乱现象，甚至出现自杀观念或行为。 青少年型亨廷顿病 青少年型亨廷顿病患者的临床表现，与成人型患者有较大差异。在青少年中，最早出现的运动症状往往是四肢僵硬、动作不协调，走路不稳，可能经常跌倒。成人患者中常见的不自主舞蹈样动作，在青少年患者中较为罕见。 约25%的患者可能出现癫痫发作，而成年亨廷顿病患者中几乎不会发生。 患者可能表现出言语功能障碍，说话含糊不清，表达能力较差，难以与人交流。患者常出现智力的变化，注意力难以集中，吸收新知识的能力差，学校里成绩快速下降，并可能出现一些行为问题。  2. 舞蹈症案例 舞蹈病棘红细胞增多症 病例3资料 患者信息：男，36岁。 临床表现：肌张力障碍、不自主运动。 既往史：无特殊。 家族史：无。补充家属验证父母分别为2位点杂合携带者。 辅助检查：电镜提示棘红细胞增多，MRI：尾状核轻度萎缩，肌电图：神经源性肌电改变，肌酸激酶升高，HTT基因检测未发现异常。 基因检测：送检未一医学肌张力障碍相关基因检测Panel。    舞蹈病棘红细胞增多症：呈常染色体隐性遗传，通常于30-50岁发病，以神经退行性病变和棘红细胞增多为主要特征，临床可表现为肌肉萎缩、无力、肌张力障碍、构音障碍、不自主运动导致舌头和嘴唇自残、精神行为异常（抑郁症、攻击行为、人格改变等）、癫痫等。 3. 舞蹈症案例 肝豆状核变性 病例4资料 患者信息：女，17岁。 临床表现：不自主运动伴精神行为异常6年。 临床诊断：肝豆状核变性？ 基因检测：送检未一医学肝豆状核变性相关基因检测Panel。   Wilson病：又名肝豆状核变性，呈常染色体隐性遗传，其特征是肝细胞内铜离子的大量积聚，并伴有肝脏、神经系统的异常或精神障碍。肝病包括复发性黄疸、单纯急性自限性肝炎样疾病、自身免疫性肝炎、暴发性肝衰竭或慢性肝病。神经学表现包括运动障碍震颤、协调性差、精细运动控制能力丧失、舞蹈动作、动作抽动或僵硬肌张力障碍面具样相、僵硬、步态障碍、假性球部受累。精神障碍包括抑郁、神经质行为、人格紊乱，偶尔还有智力退化，角膜后出现KF环等。发病年龄3-60岁不等。  4. 舞蹈症案例 脊髓小脑共济失调SCA3型 病例5资料 患者信息：女，50岁。 临床表现：主诉：行走不稳，伴头晕2年，加重半月。现病史：患者2年前无明显诱因出现行走不稳，平地行走时向一边倾斜（具体倾斜方向不清楚），容易碰到一起并排行走的旁人，伴有头昏沉感，予以阿司匹林规律口服至今，半月前，患者自觉上述症状加重，行走不稳，觉不能沿直线行走，路面不平坦，伴有听力下降，头昏沉感，头部不敢向左右摆动，害怕摔倒，伴有足底冒汗，无耳鸣，无眩晕、恶心呕吐。 查体：神清，言语清晰，对答切题。记忆力、计算力、定向力正常，双眼可见水平眼震，右眼视力明显下降，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（+++），指鼻试验、跟膝胫试验（-），闭目难立征可疑（+），四肢感觉对称存在。双侧腱反射稍活跃，双侧巴氏征未引出。 辅助检查：行头颅MR 提示左侧顶叶皮层小软化灶并胶质增生；MRA：左侧大脑中动脉M2段狭窄，余脑血管未见明确异常。 家族史：共济失调？ 既往史：有高血压病史6 年，否认糖尿病及冠心病病史。 临床诊断：遗传性共济失调？ 基因检测：送检未一医学遗传性共济失调相关基因检测（NGS+FA10项）。 检测结果：NGS测序结果阴性，脊髓小脑共济失调基因动态突变检测结果阳性：受检者脊髓小脑共济失调SCA3型ATXN3基因(CAG)n三核苷酸重复数为28/71次，一个等位基因正常（正常重复数参考值≤44 次），另一个异常扩展（异常重复数参考值≥61次）。 脊髓小脑共济失调（Spinocerebellar ataxia，SCA）是遗传性共济失调的主要类型，是一种具有高度的临床和遗传异质性的神经系统退行性疾病，遵循常染色体显性遗传规律。SCA通常由三核苷酸或五核苷酸重复序列拷贝数（即动态突变）异常增多所致，患者多于中青年发病，其病理改变主要是脊髓、小脑和脑干的神经元变性脱失与胶质增生，临床特征为小脑性共济失调、构音障碍、眼球运动障碍、锥体束征、锥体外系表现、肌萎缩和痴呆等。比如SCA3是SCA是最常见的亚型，除表现为典型的共济失调外，还可表现为帕金森样症状、肌张力障碍和舞蹈症。SCA1和SCA2偶尔表现为舞蹈症等。 5. 舞蹈症案例 副瘤性神经综合征 病例6资料 患者信息：女，61。 主诉：近1月内出现行走不稳或者肢体不自主运动，记忆力减退或精神行为异常表现。 实验室检查：血和脑脊液的自免脑谱1（6项），CBA结果为阴性，但猴小脑TBA上出现可疑荧光，实验室建议加做副瘤抗体。结果证实是Yo抗体阳性（血：荧光法++1:32，印迹法+++；脑脊液：荧光法++1:3.2，印迹法+++ ）。 PET：筛查到脑部肿瘤。 诊断：Yo抗体阳性的副肿瘤性神经综合征。 任何亚急性或急性舞蹈症患者均需要考虑肿瘤的可能性，包括肾癌、小细胞肺癌、乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，副肿瘤相关抗体包括CRMP-5/CV2、Hu、LGI1、Yo、GAD65和CASPR2。NMDAR也可以引起舞蹈症。 当患者出现共济失调、舞蹈动作、精神症状和认知障碍，家系中有其他患者伴或不伴有癫痫，建议考虑舞蹈症，同时需进一步完善影像学检查、生化检查及一些特殊类型的检查如外周血棘红细胞测定、自身抗体如副瘤等，以及基因检测进行明确诊断。 舞蹈症介绍 舞蹈症是一种临床相对罕见的运动障碍，一般认为国人的发病率低于欧美人群。患者主要表现为肢体及头部不自主舞蹈样动作，诸如转颈、耸肩、手指间断性屈伸（挤牛奶样）、摆手、伸臂。严重时可出现从一侧向另一侧快速粗大的跳跃动作，情绪激动时加重，安静时减轻，睡眠时消失。可同时伴有扮鬼脸动作和肢体肌张力减低。舞蹈症可由多种不同病因引起，包括神经退行性疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病以及其他各种影响基底节功能的损害。偏侧舞蹈症表现为局限于单侧的舞蹈样动作，常见于卒中、脑肿瘤等。不同基因引起的神经退行性舞蹈症，其神经病理学上有差异，提示不同的发病机制。 舞蹈症病因分类 舞蹈症的病因十分复杂，概括起来主要包括遗传性、代谢性、感染性、免疫性等。常见舞蹈症如： 舞蹈样动作常见病因可参见表1。 舞蹈症诊断思路 鉴于舞蹈症的病因十分庞杂，鉴别诊断往往充满挑战性。诊断思路主要根据疾病的发病年龄、遗传方式、病程演变方式、病因治疗是否有效、一些有针对性的特异检查以及相关基因检测。 舞蹈症基因检测策略 遗传性舞蹈症基因筛查策略国外推荐按基因突变频率进行筛查，筛查依次为HTT基因（HD） 、C9orf72、TBP（SCA17）。如为阴性, 则根据临床表现进一步筛查ATXN1~3（SCA1~3）、PRNP（类亨廷顿病-1）、JPH3（类亨廷顿病-2）、ATN1（DRPLA）、VPS13A和XK、FTL等。但目前NGS无法准确检测动态突变，基因的动态突变和SNV/INDEL/CNV需要分别检测，按上述顺序检查, 耗时且费用较高，故根据临床实践，建议可先行HTT基因检测，如为阴性再根据患者临床特点选择动态突变筛查（包括C9orf72、SCA1、2、3、17和DRPLA等）或与舞蹈病相关基因的靶向测序。如为隐性遗传疾病，当筛出2个致病位点时，需行父母基因检测验证证实，确定为复合杂合突变后才能定其致病性。在基因检测发现致病基因后，可根据基因检测结果补充相应的实验室检测和影像学检查进一步证实基因突变和临床表现的相关性。国内指南和罕见病治疗指南提示HD诊疗类似，具体流程如下： 未一医学舞蹈症相关检测项目推荐 未一医学致力于为临床提供以疾病为导向的一体化诊断检测服务，除遗传方面可提供WGS、Trio-WES、WES、各系统相关NGSpanel、FA/MLPA特殊方法学、遗传病整体解决方案、线粒体、癫痫、智力障碍等整体解决方案外，还可为临床提供免疫、感染、代谢、用药指导等多方向辅助诊断与治疗的检测项目，并同步提供免费报告解读、专家咨询、遗传位点家属验证、感染多平台验证等多项增值服务，全力为临床疾病提供全面优质的检测策略。 参考文献 [1] 刘佳, 王鲁宁. 舞蹈症的临床分类和诊疗思路[J]. 中华内科杂志, 2019, 58(9):4. [2] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 亨廷顿病的诊断与治疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2011, 44(9):4. [3] 孙一忞,章悦.遗传性舞蹈病的诊断思路和基因筛查策略(附3例报告及文献复习)[J].中国临床神经科学,2017,25(05):519-527. [4] Fawzi AA, Simonett JM, Purta P, etal.Clinicopathologic report of ocular involvement in ALS patients with C9orf72mutation[J].Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener, 2014, 15:569-580. END 关注欧蒙未一医学检验实验室 了解更多检测项目资讯 热线电话 400-8989-616 |
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