美国重症专家乔人立：新冠救治反映了基本功和医学培训水平

美国几乎所有的重症医生都达到必要的“最低水平”，毫无呼吸内科背景者几乎都能立刻独立顶班。之所以如此，就是他们所经历过的专科培训与认证，确保其具备危重症医学所需的基本资质。

撰文 | 燕小六

国务院联防联控机制1月19日下午召开新闻发布会。国家卫健委医疗应急司司长郭燕红表示，总的来看，新冠病毒感染者的医疗救治平稳有序，日常的诊疗服务在逐步恢复。各省已经度过了三个高峰，就是发热门诊高峰、急诊高峰和重症患者高峰都已经度过。

此前，国家卫健委医政司司长焦雅辉接受采访表示，全国主要大城市的重症救治仍处在高位平台期。截至1月8日，全国二级以上医院重症床位的使用率约达80%。春运期间，中小城市和农村地区可能迎来急诊和重症高峰。她表示，我国的新冠感染危重症救治面临着前所未有的挑战。

实际上，新冠的全球大流行给世界各国重症医学临床实践，都带来了不同程度的巨大考验。乔人立医生是美国南加州大学（USC）医学院医疗中心呼吸与危重症学科（PCCM）临床医学教授。在2020年3月到12月的10个月里，洛杉矶是美国疫情的重灾区。其间，他被抽调到洛杉矶总医院主管重症监护室（ICU）。该院曾被形容为“疫情大本营”。全院8个ICU、总计120张床位，全都改成新冠ICU，每天有数十、上百名患者周转进出。乔人立带领团队最多一天管过63名危重病人。据他介绍，一般1名ICU主治医生管理床位的最佳比例是1:15。

洛杉矶总医院是典型的美国公立医院，一大部分患者是流浪汉、服刑罪犯、偷渡的移民。而作为医生，乔人立面对的一个个挣扎在死亡线上的个体，都是平等的生命。在突然袭来的疫情面前，他所能依赖的资源、知识非常有限。同时，他也积极参与了中国国内的重症救治培训工作。这一段经历促使他思考：在渐渐习以为常的工作流程中，ICU医生怎么做才是对的？该以什么为标准？怎样才能做得更好？

就有关问题，乔人立教授日前与“医学界”进行了对话。

右一为乔人立教授。（图源：受访者提供）

医学界：近期，全国很多权威的医疗机构相继发布新冠诊疗方案，国家联防联控机制也印发了第十版诊疗方案。这些方案各有一些不同。如何看待这种情况？

乔人立：新冠大流行初期，美国也是每个医院都努力制订自己的指南。除了各个医院可能有特殊情况/条件外，更主要的原因是，国家层面的指南大多只能提供纲领性指导，医务人员不一定可以直接据此进行操作。现在，美国疫情的确已经式微，也就很少有医院持续更新指南了。

指南制订的问题有两个方面值得讨论。

一方面，在疫情暴发如海啸般的情势下，在绝大多数医务人员没有经验的情况下，让大多数人可以立即上手，是最迫切的诊疗需要。这就好比医学院毕业生们有了理论知识，一上临床却是抓瞎，所以需要实习医生、住院医生、专科医生等毕业后规范化培训。理论教育之后，必须有理论如何应用的操作方案式培训。

针对临床经验缺乏等情况，根据过往多年的培训经验，我为我带过的国内专培生组织了一次讲座，以真实病例为线索，针对典型临床场景、讨论具体怎么做，怎么把指南、理论知识应用于实际。教学效果如此之好，扩展出后来一系列讲座。当时，我曾呼吁各级领导，多组织这样的讲座。王辰院士响应了我的呼声，指示呼吸界提供了一次大规模的平台支持。

另一方面，后来的各种讲座、共识、指南之多，也到了让人眼花缭乱的地步。指南的内容如果真正遵从循证原则，势必大同小异。如有差异，实际反映的是“经验治疗”等老习惯。过多或过滥，反而会让基层人员无所适从。

我们要更深一步地思考，记住许多指南，是否能造就一名好医生？如果是，那机器人、电脑软件是否可以取代医生？计算机的记忆能力要强得多，发展到现在还能做逻辑推理与判断。这其实触及了临床与科研、实践与理论的一个根本差别。

疫情流行病学研究可以算出感染后人群的死亡或生存几率。但处理具体患者时，一个好医生应该非常清楚，具体某个患者的生存可能性只有100%或0之差。极端情况除外，医生的责任就是争取让自己手里的患者活下来的可能性变成100%。

循证医学、计算机数据分析的本质，是“事后诸葛亮”。因为数据与证据只能产生于事后。而好医生却要精于预判病情进展。这些思考决定了指南势必不可作为金科玉律，指南的作用不是让人死搬教条。因此，组织人力去编写各式各样的“独家秘笈”式指南，不如趁着当下的病例资源充足，设计些临床研究。

医学界：有预测称，随着春运带来的人员大转移，诊治重症的压力可能转移到基层或农村。缺少呼吸机、ECMO等重症治疗设备的问题会更突出。应该如何应对？

乔人立：设备应该不是大问题。多人合用呼吸机是美国疫情初期最先提出的。当时设备供应紧张，很大程度上出于恐惧心理主导。医务人员害怕高流量补氧与无创通气等手段会产生过量气溶胶，导致病毒传播。于是，彼时的美国提倡尽早插管。后来，治疗观念变了，高流量成为主要的呼吸支持手段。呼吸机短缺等问题自然就解决了。

我们在洛杉矶总医院收治超过2000名危重患者，没有一例用过ECMO。在呼吸机最高支持仍不足以维持氧合的情况下，ECMO益处非常有限。ICU医生应该非常清楚ECMO的角色只是桥梁，只有在“彼岸明确的前提下”才有意义。ECMO本身并不能治病。而且，对一名患者使用ECMO所不得不占用的医疗资源，往往相当于剥夺了10名之多的常规治疗患者之所需。

设备永远不会比人重要。美国2020年的疫情海啸主要集中在东西两岸。在人手危急时，中西部医生也曾驰援。因为接受过规范的专培认证考试等，几乎所有的重症医生都达到必要的“最低水平”，毫无呼吸内科背景者几乎都能立刻独立顶班。之所以如此，就是他们所经历过的专科培训与认证，确保其具备危重症医学所需的基本资质。

这可能反映了医学基本功、医学培训的重要性。医务人员缺乏提高自己专业能力的意识与动力，是提高医疗质量的阻力。

我们应该意识到，虽然新冠疫苗和药物治疗都取得了不少进展，但人类与病毒的斗争仍处于没有把握的状态。在这一前提下，决定危重患者病死率的最关键因素其实是“不犯错”。ICU中处理危重病例千头万绪、瞬息万变，成功救治的基础是不忽略任何细节，这是基本功。医务人员们要达到这一条件，靠的不是指南。

另外我想说的是，在国内的专培会议上，主旨讲话、侃侃而谈的都是大咖，而他们自己完全没有专培经验。抗疫过程也是如此。每一部指南、每一场讲座，推广语强调的都是大咖云集、重磅头条、权威发布等。

可就在近期，两个美国华裔医生组织联合举办的系列抗疫讲座吸引了近千万听众，而绝大多数的讲者完全与大咖无关，既不是医学院教授，年资也不高。每一个讲座的内容却被广泛赞誉干货满满，实用性极强、紧密结合指南。在美国要想得到行医资格，必须经历并成功通过规范化培训，获得专业认证。这种现象所反映的是规范化培训的强大作用。

迎战疫情需要尖端的微生物学科研、流行病学分析，但管理具体病例却离不开稳妥、具体的解决办法和治疗手段。在临床实践中，可实施的具体经验可能比各种高瞻远瞩式展望更有用。

医学界：医生如何在临床实践中系统性提高对新冠诊治的认识？

乔人立：如果医生只是按部就班地进行新冠救治，没有改进和学习的动力、愿望，诊疗就可能变成照本宣科。而新冠并不属于传统知识已经熟知的疾病。

一个最好的例子就是激素的应用。激素治疗冠状病毒感染，是一次非常遗憾的“墙内开花，墙外结果”。这个概念最早是中国在SARS期间提出的，认为使用激素能应对感染造成的炎症因子风暴。但当时中国没能拿出支持使用激素的数据与结果。最后，国际医学界的定论是，激素对冠状病毒感染没有用。

新冠病毒和SARS是“表兄弟”，存在80%以上的基因重合，临床表现也非常相近。在2020年初抗疫阶段，我和处在临床一线的国内同事保持着交流，那时就提议大家第一件事就是研究激素作用，不管结果是阳性还是阴性，都将是非常有用的结果。为此，我曾撰文强调研究激素对新冠影响的重要性与紧迫性。可惜仍然没有开展激素研究，反而让英国人占了头筹。英国的RECOVERY临床研究显示，激素治疗新冠的方案为每天6毫克地塞米松、连用10天，对重症治疗有效，不会造成激素副作用。

我在美国接管新冠ICU后，立刻开始激素治疗，选用的剂量和天数均参考肺内急性炎症损伤的常用方案：按每公斤体重给予1毫克甲强龙使用，以3天为单位判断效果，一般要用3-6天。

RECOVERY研究证明其激素方案能把死亡率降低到29%。这留下了充分的、进一步改善的空间。相较于英国方案，我们的甲强龙方案效果好很多。按当时每28天35%死亡率的基数，病死率能降到15%。按照标准激素强度换算，我们的剂量强度比英国剂量约高1倍，疗程时间长度缩短近半。

激素的临床应用有百年历史，用于新冠感染无非是“老药新用”，依据的仍是激素原有的药理。基于此，95%的激素相关性副作用，如股骨头坏死等知识点，大家都在医学院学过，理应知道是持续使用时间过长（超过3周）、滥用所致，甚至跟剂量关系都比较小。

当前各种指南、诊疗方案虽多，却没有形成统一的、最适合中国情况的激素使用方案，包括该选用哪一种激素、用多大剂量。现在病人数量巨大，与其争先恐后地出指南，不如赶紧设计一个临床研究，理清激素应用的各种细节。也许一两周就能看到初步结果，不仅能够在指导抗疫中发挥作用，而且也是对医学科学的重要贡献。