高分综述：非酒精性脂肪性肝病的管理2022-08-22?来源：医脉通关键词：?http://so.medlive.cn/result?typ
e=cms&keyword=%E9%9D%9E%E9%85%92%E7%B2%BE%E6%80%A7%E8%84%82%E8%82
%AA%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%97%85非酒精性脂肪性肝病?http://so.medlive.cn/resu
lt?type=cms&keyword=NAFLDNAFLD 近日，J Hepatol（影响因子30.083）发表的一篇综述对j
avascript:void(0)非酒精性脂肪性肝病（javascript:void(0)NAFLD）的管理方法进行了总结。NAF
LD是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性javascript:void(0)肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性肝
脂肪变、javascript:void(0)非酒精性脂肪性肝炎（javascript:void(0)NASH）、javascrip
t:void(0)肝硬化和javascript:void(0)肝细胞癌（javascript:void(0)HCC）。NAFLD的
疾病负担较大，在普通人群中估计患病率为25.2%，在javascript:void(0)糖尿病、javascript:void(0
)肥胖患者等高危人群中估计患病率增加到50%以上，此外，在9.2%的瘦型个体中也可以发现NAFLD。NAFLD/NASH的转归如何
？javascript:void(0)肝纤维化是唯一准确预测肝脏不良结局的肝脏病理学改变，肝纤维化严重程度是肝脏并发症（如肝功能失
代偿和HCC）的主要驱动因素，因此，在NAFLD患者中诊断显著肝纤维化和肝硬化对预后判断的价值大于区分单纯性javascript:
void(0)脂肪肝与NASH。此外，越来越多的证据表明HCC也可在非肝硬化NASH中发生。由于NAFLD是由代谢异常引起的全身性
疾病，心脏代谢并发症和肝外癌是最常见的事件和死亡原因。欧洲指南建议在肥胖和糖尿病患者的高危人群中筛查病例，因为其发生终末期肝病和H
CC的风险为2倍或3倍。NAFLD/NASH如何管理？未来NAFLD的管理可能会涉及结合影像学工具和人工智能的精准医疗，此外，在考
虑NAFLD治疗时，NAFLD与代谢改变之间的内在关联也至关重要。图1概括了NAFLD的管理方法。图1 ?NAFLD的管理方法注：
ACC，乙酰javascript:void(0)辅酶A羧化酶；SCD，硬脂酰辅酶A去饱和酶；FXR，法尼醇X受体；FGF，成纤维细
胞生长因子；PPAR，过氧化物酶体增殖物激活受体；THR，甲状腺激素受体；MPC，线粒体丙酮酸载体；GLP-1，javascrip
t:void(0)胰高血糖素样肽-1? 患者应进行生活方式调整（基于热量限制和地中海饮食，加上体力活动），目标是体重减轻至少5%-
7%。??必须筛查心脏代谢合并症并控制相关代谢紊乱，如糖尿病和javascript:void(0)血脂异常，因为其可对肝损伤产生影
响。??对于病态肥胖患者，应考虑进行减重手术，包括传统胃旁路术、袖状胃切除术和新型内镜手术。??FDA和EMA认为纤维化NASH或
肝硬化患者符合药物治疗条件。目前正在开发不同类别的药物，如ACC抑制剂、SCD抑制剂、FXR激动剂、FGF21和FGF19类似物、
PPAR激动剂、THRβ激动剂、MPC抑制剂、GLP-1激动剂和半乳糖凝集素-3抑制剂等。参考文献：1.?中华医学会肝病学分会脂肪
肝和javascript:void(0)酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.?非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018
更新版)[J].?现代医药卫生,?2018,?34(05):641-649.2.?Bugianesi E, Petta S. NA
FLD/NASH. J Hepatol. 2022 Aug;77(2):549-550. doi: 10.1016/j.jhep.
2022.02.006.瘦型非酒精性脂肪性肝病的诊断和管理：2022 AGA临床实践更新！2022-07-21?来源：医脉通关键词
：?http://so.medlive.cn/result?type=cms&keyword=%E7%98%A6%E5%9E%8B
%E9%9D%9E%E9%85%92%E7%B2%BE%E6%80%A7%E8%84%82%E8%82%AA%E6%80%A7%E
8%82%9D%E7%97%85瘦型非酒精性脂肪性肝病?http://so.medlive.cn/result?type=cms&
keyword=%E6%8C%87%E5%8D%97%E5%85%B1%E8%AF%86指南共识http://news.medli
ve.cn/liver/info-progress/show-190397_35.html发表评论医脉通编译整理，未经授权请勿转载
。导读javascript:void(0)非酒精性脂肪性肝病（javascript:void(0)NAFLD）是慢性肝病的主要病因
，影响着超过25%的美国和全球人群。高达1/4的NAFLD患者患有javascript:void(0)非酒精性脂肪性肝炎，可出现j
avascript:void(0)肝硬化、肝功能失代偿和javascript:void(0)肝细胞癌等并发症，与显著的发病率和死亡
率相关。虽然NAFLD主要见于javascript:void(0)肥胖和/或javascript:void(0)2型糖尿病患者，但
估计有7%-20%的NAFLD患者体型偏瘦。多项研究发现，与无NAFLD者相比，瘦型NAFLD与心血管、肝脏和全因死亡率增加相关。
近日，美国胃肠病学会（AGA）临床实践更新总结了15条最佳实践建议，以帮助临床医生对瘦型NAFLD进行诊断、分期和管理。最佳实践建
议声明1.?javascript:void(0)体重指数<25 kg/m2（非亚洲人种）或体重指数<23 kg/m2（亚洲人种）的
NAFLD患者应诊断为瘦型NAFLD。2. 应常规评估瘦型NAFLD患者的合并症，如2型糖尿病、javascript:void(0
)血脂异常和javascript:void(0)高血压。3. 应对瘦型NAFLD患者进行javascript:void(0)肝纤维
化风险分层，以识别晚期纤维化或肝硬化患者。4. 一般人群中的瘦型个体不应进行NAFLD的常规筛查；但应考虑对年龄大于40岁的2型糖
尿病患者进行筛查。5. 对于患有代谢性疾病（如2型糖尿病、血脂异常和高血压）、肝脏生化检查升高或偶然发现肝脏脂肪变性的瘦型个体，应
考虑NAFLD。6. 临床医生应常规询问所有瘦型NAFLD患者的饮酒模式。7. 对于瘦型NAFLD患者，应排除肝病的其他原因，包括
其他原因导致的javascript:void(0)脂肪肝，如人免疫缺陷病毒（HIV）感染、脂肪代谢障碍、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家
族性低β脂蛋白血症和药物性肝脂肪变性（甲氨蝶呤、javascript:void(0)胺碘酮、他莫昔芬和类固醇）。8. 目前的证据不
足以支持对瘦型NAFLD患者进行基因变异的常规检测。9. 如果不确定javascript:void(0)肝损伤的成因和/或肝纤维化
分期，应考虑进行肝javascript:void(0)活检。10. 血清指标（NAFLD纤维化评分和纤维化-4评分）和影像学检查（
瞬时弹性成像和磁共振弹性成像）可作为肝活检的替代方法用于纤维化分期和患者随访。这些检测可在诊断时进行，并根据纤维化分期和患者对干预
的应答，每隔6个月至2年重复进行一次。11. 如果无创检查（如纤维化-4和NAFLD纤维化评分）结果不确定，则应进行第二次无创检查
（如瞬时弹性成像或磁共振弹性成像），以确认NAFLD的分期和预后。12. 建议对瘦型NAFLD患者进行生活方式干预，包括运动、饮食
调整以及避免javascript:void(0)果糖和含糖饮料的摄入，以达到3%-5%的适度体重减轻。13. 对于活检证实的非酒精
性脂肪性肝炎不伴2型糖尿病或肝硬化的瘦型患者，可考虑给予javascript:void(0)维生素E。对于活检证实的非酒精性脂肪性
肝炎且无肝硬化的瘦型患者，可考虑口服吡格列酮30 mg/d。14.?javascript:void(0)胰高血糖素样肽-1（GLP
-1）激动剂和钠-javascript:void(0)葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在瘦型NAFLD管理中的治疗作用
尚未完全明确，需要进一步研究。15. 对于瘦型NAFLD且临床标志物符合肝硬化的患者，建议每年两次通过腹部超声伴或不伴血清甲胎蛋白
进行肝细胞癌监测。参考文献：Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical Practice
Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Dis
ease in Lean Individuals: Expert Review[J]. Gastroenterology. 202
2 Jul 13:S0016-5085(22)00628-X. doi: 10.1053/j.gastro.2022.06.023
.「瘦型脂肪肝」不容忽视——如何识别和治疗？ | 专家视角2022-09-09?来源：医脉通关键词：?http://so.medl
ive.cn/result?type=cms&keyword=%E9%9D%9E%E9%85%92%E7%B2%BE%E6%80%
A7%E8%84%82%E8%82%AA%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%97%85非酒精性脂肪性肝病?http://s
o.medlive.cn/result?type=cms&keyword=NAFLDNAFLD 全球javascript:voi
d(0)非酒精性脂肪性肝病（javascript:void(0)NAFLD）的患病率正处于上升趋势。虽然NAFLD主要见于java
script:void(0)肥胖和/或javascript:void(0)2型糖尿病患者，但估计有7%-20%的NAFLD患者体型
偏瘦。近日，美国胃肠病学会（AGA）发布的最佳实践建议将瘦型NAFLD定义为javascript:void(0)体重指数<25 k
g/m2（非亚洲人种）或体重指数<23 kg/m2（亚洲人种）的NAFLD患者。随着临床对这一患者群体认识的不断加深，近日，医学博
士Nancy S. Reau和Michelle T. Long探讨了瘦型NAFLD的不容忽视性，以及其识别和干预方法。医脉通对主要
内容进行了整理，以飨读者。Q1：为什么瘦型NAFLD不容忽视？ NAFLD是最常见的慢性肝病之一，然而许多患者和临床医生并未意识到
这种疾病的潜在严重性，瘦型NAFLD通常较晚被确诊。多项研究发现，与无NAFLD者相比，瘦型NAFLD与心血管、肝脏和全因死亡率增
加相关。此外，几项纵向研究观察到，瘦型NAFLD患者在基线时发生纤维化的风险较低，但如果随着时间的推移进行随访，其疾病进展的风险较
非瘦型NAFLD患者更高。 Q2：如何识别瘦型NAFLD患者？ 瘦型NAFLD的诊断具有挑战性。Nancy S. Reau博士和M
ichelle T. Long博士强调，对于影像学检查显示肝脏脂肪增加或肝脏生化检查升高的瘦型人群，应考虑NAFLD的可能性。在没
有肥胖的情况下，有几种情况可能引起肝脏脂肪增加，应首先排除导致肝脏脂肪增加的其他原因，如饮酒、丙型肝炎、javascript:vo
id(0)乳糜泻、javascript:void(0)甲状腺功能减退和javascript:void(0)药物性肝损伤等。关于基因
检测，目前的证据不足以支持对瘦型NAFLD患者进行基因变异的常规检测。在筛查方面，由于瘦型个体中NAFLD的患病率相对较低，因此不
建议在一般瘦型人群中筛查NAFLD。但新出现的数据表明，对于2型糖尿病患者，无论体重指数（BMI）如何，进行NAFLD筛查和风险分
层均具有成本效益。在获得成本效益的更多数据之前，不建议在其他人群中筛查NAFLD。 Q3：如何治疗瘦型NAFLD患者？ 对于瘦型N
AFLD患者，建议进行生活方式干预（包括饮食调整和运动），以达到3%-5%的适度体重减轻。体重适度减轻3%-5%可能与瘦型NAFL
D的改善相关。此外，尽管生活方式干预可能改善NAFLD，但这种改善并不总是反映在体重减轻或腰围变化上。 Nancy S. Reau
博士和Michelle T. Long博士表示，临床上常通过振动控制的瞬时弹性成像（VCTE）测定肝脏脂肪含量（即受控衰减参数）的
减少情况，以向患者展示体力活动或其他生活方式的改变对肝脏产生的积极益处。此外，患者还可以感觉到自己变得更强壮或精力更充沛，这表明生
活方式干预正在产生积极的影响。参考资料：1.?Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical
Practice Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty
Liver Disease in Lean Individuals: Expert Review[J]. Gastroentero
logy. 2022 Jul 13:S0016-5085(22)00628-X. doi: 10.1053/j.gastro.20
22.06.023.2.?Nancy S. Reau. Not the Usual Suspects: Don''t Overloo
k NAFLD in Lean Patients. Medscape. Aug 30, 2022.基层医疗机构，如何管理非酒精性脂
肪性肝病？2022-09-13?来源：医脉通关键词：?http://so.medlive.cn/result?type=cms&k
eyword=%E9%9D%9E%E9%85%92%E7%B2%BE%E6%80%A7%E8%84%82%E8%82%AA%E6%
80%A7%E8%82%9D%E7%97%85非酒精性脂肪性肝病?http://so.medlive.cn/result?type
=cms&keyword=NAFLDNAFLDhttp://news.medlive.cn/liver/info-progress
/show-192099_35.html发表评论医脉通编译整理，未经授权请勿转载。javascript:void(0)非酒精性脂肪
性肝病（javascript:void(0)NAFLD）是一种广泛流行的临床病理综合症，普通人群NAFLD的患病率在25%及以上。
虽然NAFLD是肝病领域的研究重点，但很明显，基层医疗机构是诊治NAFLD的前沿阵地，基层医生在为NAFLD患者提供优质护理方面处
于关键位置。本文针对基层医疗机构中NAFLD的管理提出了相关建议。NAFLD的诊断、评估和治疗NAFLD常见于有javascrip
t:void(0)糖尿病、javascript:void(0)肥胖等代谢危险因素的患者，其诊断基于肝脏脂肪变性的检测并排除其他肝脏
疾病、过量饮酒（男性≥30 g/d，女性≥20 g/d）和javascript:void(0)脂肪肝的继发性原因（如应用全身性激素
、甲氨蝶呤和他莫昔芬）。腹部超声检查是诊断NAFLD最常用的方法。简单javascript:void(0)肝纤维化评分在排除晚期肝
纤维化和未来肝脏相关事件方面具有较高的阴性预测值，可在基层医疗机构中作为初步评估方法。如果评估结果异常，应进行后续检查或转诊至专科
医生。图1总结了疑似或确诊NAFLD患者的临床护理路径（应根据当地环境和不同研究的可用性进行调整）。图1 ?疑似或确诊NAFLD患
者的临床护理路径代谢风险因素包括中心性肥胖、高甘油三酯＞1.7 mmol/L、低高密度脂蛋白胆固醇（男性＜1.0 mmol/L，
女性＜1.3 mmol/L）、javascript:void(0)高血压、糖尿病前期或胰岛素抵抗。#年龄是FIB-4的指标之一，部
分研究表明FIB-4在年龄≥65岁的患者中特异性较低，并建议将临界值下限提高至2.0，但其他研究显示，提高临界值可能导致大量晚期肝
纤维化患者的漏诊。基层医疗机构是开展多学科护理的理想场所，营养师和体力活动培训师可参与患者的生活方式干预，针对重度肥胖患者还可进行
减重手术的讨论。尽管对于脂肪性肝炎的特定药物治疗需要更精确的诊断，但NAFLD患者可考虑使用改善脂肪性肝炎和心血管结局的代谢类药物
（如javascript:void(0)胰高血糖素样肽-1受体激动剂）。基层医疗机构中NAFLD的管理建议目前在NAFLD管理指南
和建议中缺乏对基层医疗机构的关注，本文针对基层医疗机构中NAFLD的管理提出了以下8条建议：1. 脂肪性肝病可被称为代谢性肝脂肪变
性、NAFLD、javascript:void(0)非酒精性脂肪性肝炎、非酒精相关脂肪性肝病或代谢功能障碍相关脂肪性肝病。这些术语
并不完全等同，目前已召集一个国际联盟来讨论术语和定义。2. 脂肪性肝病需通过影像学检查、javascript:void(0)血液检
查或组织学检测肝脏中的脂肪含量进行诊断。在现实世界实践中，腹部超声检查是最常用的。3. 肝酶（转氨酶）升高既不是诊断脂肪性肝病的必
要条件，也与其严重程度或预后无关。4. 肝脏脂肪含量与脂肪性肝病的严重程度和预后相关性不大。相反，肝纤维化的程度更为重要。5. 在
基层医疗机构，可通过基于常规临床和实验室参数（如FIB-4指数）的简单肝纤维化评分进行肝纤维化的无创检测。后续检查的选择取决于各种
检查方法的可用性和当地医疗保健环境。6. 通过改变生活方式使体重减轻>5%-10%可改善脂肪性肝炎和/或肝纤维化。地中海饮食可有效
减少肝脏脂肪，但饮食的选择还应视当地文化、饮食习惯和可行性而定。多学科管理方法是成功的关键。7. 在现有药物中，javascrip
t:void(0)维生素E、吡格列酮、胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-javascript:void(0)葡萄糖协同转运蛋白-2
抑制剂已被证明可减少脂肪性肝炎患者的肝脏脂肪和炎症。这些药物或可同时改善肝脏状况和代谢特征。8. 减重手术是目前重度肥胖患者减轻体
重最有效的治疗方法，它还可改善脂肪性肝炎患者的肝脏组织学病变，减少肝脏相关并发症的发生。javascript:void(0)体重指
数>40 kg/m2（或>35 kg/m2并伴有代谢并发症）的患者可考虑进行减重手术，但必须仔细评估手术风险并与手术团队保持联系。
参考文献：Wong VWS, Zelber-Sagi S, Cusi K, et al. Management of NAFLD
in primary care settings. Liver Int. 2022 Aug 20. doi: 10.1111/li
v.15404.基层医疗机构，如何管理非酒精性脂肪性肝病？2022-09-13?来源：医脉通关键词：?http://so.medl
ive.cn/result?type=cms&keyword=%E9%9D%9E%E9%85%92%E7%B2%BE%E6%80%
A7%E8%84%82%E8%82%AA%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%97%85非酒精性脂肪性肝病?http://s
o.medlive.cn/result?type=cms&keyword=NAFLDNAFLD javascript:void(
0)非酒精性脂肪性肝病（javascript:void(0)NAFLD）是一种广泛流行的临床病理综合症，普通人群NAFLD的患病率
在25%及以上。虽然NAFLD是肝病领域的研究重点，但很明显，基层医疗机构是诊治NAFLD的前沿阵地，基层医生在为NAFLD患者提
供优质护理方面处于关键位置。本文针对基层医疗机构中NAFLD的管理提出了相关建议。NAFLD的诊断、评估和治疗NAFLD常见于有j
avascript:void(0)糖尿病、javascript:void(0)肥胖等代谢危险因素的患者，其诊断基于肝脏脂肪变性的检
测并排除其他肝脏疾病、过量饮酒（男性≥30 g/d，女性≥20 g/d）和javascript:void(0)脂肪肝的继发性原因（
如应用全身性激素、甲氨蝶呤和他莫昔芬）。腹部超声检查是诊断NAFLD最常用的方法。简单javascript:void(0)肝纤维化
评分在排除晚期肝纤维化和未来肝脏相关事件方面具有较高的阴性预测值，可在基层医疗机构中作为初步评估方法。如果评估结果异常，应进行后续
检查或转诊至专科医生。图1总结了疑似或确诊NAFLD患者的临床护理路径（应根据当地环境和不同研究的可用性进行调整）。 图1 ?疑似
或确诊NAFLD患者的临床护理路径代谢风险因素包括中心性肥胖、高甘油三酯＞1.7 mmol/L、低高密度脂蛋白胆固醇（男性＜1.
0 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L）、javascript:void(0)高血压、糖尿病前期或胰岛素抵抗。#年龄是FIB
-4的指标之一，部分研究表明FIB-4在年龄≥65岁的患者中特异性较低，并建议将临界值下限提高至2.0，但其他研究显示，提高临界值
可能导致大量晚期肝纤维化患者的漏诊。基层医疗机构是开展多学科护理的理想场所，营养师和体力活动培训师可参与患者的生活方式干预，针对重
度肥胖患者还可进行减重手术的讨论。尽管对于脂肪性肝炎的特定药物治疗需要更精确的诊断，但NAFLD患者可考虑使用改善脂肪性肝炎和心血
管结局的代谢类药物（如javascript:void(0)胰高血糖素样肽-1受体激动剂）。基层医疗机构中NAFLD的管理建议 目前
在NAFLD管理指南和建议中缺乏对基层医疗机构的关注，本文针对基层医疗机构中NAFLD的管理提出了以下8条建议：1. 脂肪性肝病可
被称为代谢性肝脂肪变性、NAFLD、javascript:void(0)非酒精性脂肪性肝炎、非酒精相关脂肪性肝病或代谢功能障碍相关
脂肪性肝病。这些术语并不完全等同，目前已召集一个国际联盟来讨论术语和定义。2. 脂肪性肝病需通过影像学检查、javascript:
void(0)血液检查或组织学检测肝脏中的脂肪含量进行诊断。在现实世界实践中，腹部超声检查是最常用的。3. 肝酶（转氨酶）升高既不
是诊断脂肪性肝病的必要条件，也与其严重程度或预后无关。4. 肝脏脂肪含量与脂肪性肝病的严重程度和预后相关性不大。相反，肝纤维化的程
度更为重要。5. 在基层医疗机构，可通过基于常规临床和实验室参数（如FIB-4指数）的简单肝纤维化评分进行肝纤维化的无创检测。后续
检查的选择取决于各种检查方法的可用性和当地医疗保健环境。6. 通过改变生活方式使体重减轻>5%-10%可改善脂肪性肝炎和/或肝纤维
化。地中海饮食可有效减少肝脏脂肪，但饮食的选择还应视当地文化、饮食习惯和可行性而定。多学科管理方法是成功的关键。7. 在现有药物中
，javascript:void(0)维生素E、吡格列酮、胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-javascript:void(0)葡
萄糖协同转运蛋白-2抑制剂已被证明可减少脂肪性肝炎患者的肝脏脂肪和炎症。这些药物或可同时改善肝脏状况和代谢特征。 8. 减重手术是
目前重度肥胖患者减轻体重最有效的治疗方法，它还可改善脂肪性肝炎患者的肝脏组织学病变，减少肝脏相关并发症的发生。javascript
:void(0)体重指数>40 kg/m2（或>35 kg/m2并伴有代谢并发症）的患者可考虑进行减重手术，但必须仔细评估手术风险
并与手术团队保持联系。参考文献：Wong VWS, Zelber-Sagi S, Cusi K, et al. Managemen
t of NAFLD in primary care settings. Liver Int. 2022 Aug 20. doi:
10.1111/liv.15404.非酒精性脂肪性肝病伴疲劳，对患者的临床结局有影响吗？ | 研究速递2022-10-10?来源
：医脉通关键词：?http://so.medlive.cn/result?type=cms&keyword=%E9%9D%9E%E
9%85%92%E7%B2%BE%E6%80%A7%E8%84%82%E8%82%AA%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%
97%85非酒精性脂肪性肝病?http://so.medlive.cn/result?type=cms&keyword=NAFLD
NAFLD javascript:void(0)非酒精性脂肪性肝病（javascript:void(0)NAFLD）正逐渐成为慢
性肝病（CLD）的最常见原因，而疲劳在CLD患者中很常见。对于NAFLD和CLD患者，疲劳可能会影响其健康相关生活质量，但疲劳对N
AFLD患者临床结局（死亡率）的影响尚不明确。近日，Liver Int（影响因子8.754）上发表的一项研究评估了NAFLD患者的
疲劳患病率及其与全因死亡率的关系。结果显示：在NAFLD患者中，疲劳主要由抑郁、javascript:void(0)睡眠障碍和ja
vascript:void(0)心血管疾病（CVD）引起，并与死亡风险增加相关。研究方法该研究使用了来自美国国家健康和营养检查调查
（NHANES）的数据进行分析。研究者通过NHANES（2005-2010年）的数据评估NAFLD患者的死亡率，NHANES（20
17-2018年）的数据评估NAFLD患者的疲劳患病率及其与死亡率的关系。通过患者健康问卷评估疲劳情况。 研究结果在NHANES
2005-2010队列中（n=5429，平均年龄为47.1岁，49.7%为男性，69.9%为白人），37.6%患有NAFLD。与无
NAFLD的对照组相比，NAFLD组中疲劳更常见?（8.35% vs 6.0%，p=0.002）。在NHANES 2017-201
8队列中（n=3830，平均年龄为48.3岁，48.6%为男性，62.3%为白人），36.9%患有NAFLD。与对照组相比，NAF
LD组中疲劳更常见（8.7% vs 6.2%）。与对照组相比，NAFLD组更常出现睡眠障碍（34.0% vs 26.7%）、CVD
（10.7% vs 6.3%）、显著javascript:void(0)肝纤维化（肝硬度>8.0 kPa，17.9% vs 3.5
%）和晚期肝纤维化（肝硬度>13.1 kPa，5.4% vs 0.9%；p均<0.003）。抑郁（OR?11.52，95%CI?4
.45-29.80，p<0.0001）、CVD（OR?3.41，95%CI?1.02-11.34，p=0.0462）和睡眠障碍（O
R?2.00，95%CI?1.00-3.98，p=0.0491）的存在与疲劳独立相关。良好的睡眠质量（OR 0.58，95%CI
0.35-0.96，p=0.0366）与疲劳呈负相关。多变量Cox模型显示，与不伴疲劳的NAFLD患者相比，NAFLD伴疲劳患者的
死亡率要高出2.3倍（HR 2.31，95%CI 1.37-3.89，p=0.002）。 研究结论在NAFLD患者中，疲劳主要由抑
郁、睡眠障碍和CVD引起，并与死亡风险增加相关。考虑到疲劳可损害患者的生活质量，并对预后产生负面影响，可能需要通过多学科团队来治疗
NAFLD中与疲劳相关的合并症，反过来，这可能对患者的预后和生活质量产生积极影响。参考文献：Younossi ZM, Paik J
M, Golabi P, et al. The impact of fatigue on mortality of patient
s with non-alcoholic fatty liver disease: Data from National Heal
th and nutrition examination survey 2005-2010 and 2017-2018. Live
r Int. 2022 Sep 26. doi: 10.1111/liv.15437.关于青少年脂肪肝，这些问题你都清楚吗？ |
主任谈肝病2023-01-17?来源：医脉通关键词：?http://so.medlive.cn/result?type=cms&k
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80%A7%E8%82%9D%E7%97%85非酒精性脂肪性肝病http://news.medlive.cn/liver/info
-progress/show-196182_35.html 作者：javascript:void(0)谭友文?江苏大学附属镇江三院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。儿童javascript:void(0)非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic
fatty liver disease，javascript:void(0)NAFLD）是年龄在18周岁以下的儿童及青少年肝脏慢性
脂肪变性，累及5%以上肝脏细胞，并除外饮酒及其他明确致病因素导致肝脏慢性脂肪沉积的临床病理综合征，是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相
关的代谢应激性javascript:void(0)肝损伤。肥胖是儿童NAFLD的独立危险因素，美国儿童NAFLD患病率为3%～11
%[1]。亚洲及中国儿童的NAFLD患病率分别为6.3%和3.4%[2]。而在肥胖及超重儿童中NAFLD患病率显著增高，为50%～
80%，并成为儿童慢性肝病的常见原因。病例呈现男孩，15岁，肥胖体型，体重78Kg，身高165cm，javascript:void
(0)体重指数28.7，腹围92cm。喜碳水饮料，近两年来，ALT持续高值维持在2-5倍正常值上限。近日肝功能TBiL：20.6u
mol/L，DBiL：8.73umol/L，A/G=43.2/28.0，ALT：190U/L，AST：92.3U/L，ALP：23
6.0U/L，GGT：83U/L，BUN：4.2mmol/L，Cr：74.0umol/L，GLU：5.7mmol/L，TG4.23
mmol/L，TC3.12 mmol/L，LDL2.46 mmol/L，AFP：1.28ng/ml，CA125：456.4U/m
l。PT16.0秒，INR：1.41。javascript:void(0)病毒性肝炎标志物（甲-戊型）：HBsAb、HBcAb均阳
性，余均阴性。超声提示肝区回声衰减，FibroScan：CAP388 dB/m，LSM达5.2Kpa。病理解读：80%以上的肝细胞
大泡样脂肪变性，汇管区较明显的炎症，轻度界面炎，小叶炎轻微，零星可见，肝细胞气球样变明显局部形成细胞团，轻度窦周纤维化，汇管区纤维
化增生。NAS评分6分（脂肪变性3分，小叶炎1分，气球样变2分），纤维化S1。诊断javascript:void(0)非酒精性脂肪
性肝炎（nonalcoholic?steatojavascript:void(0)hepatitis，javascript:voi
d(0)NASH）。NAFLD自然史及并发症由于儿童发育的特殊性及缺乏疾病前瞻性研究，NAFLD自然史目前仍不十分明确，但NAFL
D患儿肝病进展速度主要取决于初次肝javascript:void(0)活检的严重程度，肥胖（特别是向心性肥胖）、胰岛素抵抗、ALT
＞80 U/L、AST/ALT＞1、持续高水平γ-GT和胆汁酸是NASH和javascript:void(0)肝纤维化进展的危险因
素[3]。单纯性javascript:void(0)脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAF
L）进展缓慢，成人随访10～20年javascript:void(0)肝硬化发生率仅0.6%～3.0%，而NASH患者10～15年
内肝硬化发生率高达15%～25[4]。近年来数据显示，儿童NASH进展为终末期肝病的发生率与成人接近，一旦发生肝硬化，30%～40
%将在10年内死亡[5]。最近一项研究报道儿童NAFLD寿命较正常对照显著缩短，在对66例儿童NAFLD进行20年的随访过程中，2
例（3.03%）因失代偿性肝硬化进行了肝移植，13例再次肝活检者中4例肝纤维化进展（30.8%）。NASH常被认为是NAFL病情进
展的一种疾病状态，可显著增加肝细胞javascript:void(0)肝癌及javascript:void(0)心血管疾病的发生率
[6]。如何进行临床诊断？儿童NAFLD大多处于NAFL阶段，可无任何临床表现，仅有少部分进展为NASH，伴严重肝损害时才表现出慢
性肝病相关临床症状。临床诊断标准需符合以下1～5项，和（6）或（7）中任何1项：（1）年龄在18周岁以下，无饮酒史或饮酒折合jav
ascript:void(0)乙醇量男性＜140 g/周，女性＜70 g/周；（2）除外其他可导致脂肪肝的特定病因；（3）除原发疾
病临床表现外，部分患者可伴有乏力、javascript:void(0)消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；（4）可有
超重、肥胖（向心性肥胖）、空腹javascript:void(0)血糖升高、脂代谢紊乱、javascript:void(0)高血压
等javascript:void(0)代谢综合征；（5）ALT升高大于正常值上限的1.5倍（60 U/L）并持续3个月以上；（6）
肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；（7）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。NAFL凡具备下列第（1）、（2）项
，同时满足第（3）、（4）项中任何1项者即可诊断：（1）具备临床诊断标准1～3项；（2）生化检查基本正常；（3）影像学表现符合弥漫
性脂肪肝诊断标准；（4）肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。NASH凡具备下列第（1）、（2）、（3）项或第（1）、（4）项者
即可诊断：（1）具备临床诊断标准1～ 3项；（2）不明原因血清ALT＞60 U/L并持续3个月以上；（3）影像学表现符合弥漫性脂肪
肝诊断标准；（4）肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。?NASH及其相关肝硬化凡具备下列第（1）、（2）项，同时满足第（3）、（
4）项中任何1项者即可诊断：（1）具备临床诊断标准1～3项；（2）有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；（3）影像学表现符合肝硬化诊
断标准；（4）肝组织学表现符合肝硬化诊断标准。如何进行组织学诊断？肝脏细胞脂肪变性＞5%是儿童NAFLD最低组织学诊断标准，但儿童
NASH肝汇管区病变常较小叶内严重。NAFL：肝脏细胞脂肪变性，无脂肪性肝炎表现，伴或不伴肝纤维化。NASH：肝脏细胞脂肪变性伴炎
症改变，伴或不伴肝细胞气球样变及纤维化；腺泡3区气球样变、腺泡1区常无气球样变。NAFLD伴纤维化：NAFL或NASH伴门静脉、门
静脉周围、窦周或桥接样纤维化。NAFLD病理诊断和疗效评估参照美国国立卫生研究院NASH临床研究病理工作组指南，常规进行NAFLD
活动度积分（NAFLD activity score，NAS）。NAS为半定量评分系统，由3部分组成：（1）肝细胞脂肪变性：0～3
分，分别为＜5%、5%～＜33%、 33%～＜66%、≥66%；（2）小叶内炎症（20倍?镜下计数坏死灶）：0～3分，分别为无、
＜2个、2～4个、＞4个；（3）肝细胞气球样变：0～2分，分别为无、少见、多见。总分8分，0～2分可排除NASH，3～4分为NAS
H可能，5～8分可诊断NASH。尽管肝活检是区分NAFL与NASH以及判断NAFLD分级和分期的金标准，但考虑到有创性及经济负担，
NAFLD的临床诊断无需肝活检证实。肝活检的指征参照欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学协会（ESPGHAN）推荐标准[7]：（1）经常规
检查和诊断性治疗仍未明确诊断者；（2）年龄在10周岁以上，ALT升高或B超证实脂肪肝经3～6个月减肥及生活方式干预后仍无明显改善者
；（3）对于有NASH家族史、肝脾肿大、酶学及血清纤维化指标显著升高或有合并症患者可将年龄标准放宽。如何进行无创诊断？B型超声是临床应用范围广泛的影像学诊断工具，根据肝前场回声增强（“明亮肝”）?远场回声衰减，以及肝内管道结构显示不清楚等特征诊断脂肪肝。然而，B型超声对轻度脂肪肝诊断的敏感性低，特异性亦有待提高，因为弥漫性肝纤维化和早期肝硬化时也可观察到脂肪肝的典型特征[8]。受控衰减参数（CAP）是一项基于超声的肝瞬时弹性成像平台定量诊断脂肪肝的新技术，CAP能够检出5%以上的肝脂肪变，准确区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变。然而，CAP与B型超声相比容易高估肝脂肪变程度，当BMI > 30 kg/m2、皮肤至肝包膜距离>25 mm以及CAP的四分位间距≥40 dB/m时，CAP诊断脂肪肝的准确性下降[9]。CAP区分不同程度肝脂肪变的诊断阈值及其动态变化的临床意义尚待明确。CT和MRI检查诊断脂肪肝的准确性不优于B型超声，主要用于弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛以及局灶性脂肪肝与肝占位性病变的鉴别诊断[8]。javascript:void(0)磁共振波谱分析能够检出5%以上的肝脂肪变，准确性很高，缺点是花费高和难以普及。近年来，影像学技术的进展显著提高了肝纤维化的无创评估能力[10]。基于FibroScan的振动控制瞬时弹性成像（VCTE）检测的肝弹性值（LSM）对NAFLD患者肝纤维化的诊断效率优于NFS、APRI、FIB-4等预测模型，有助于区分无/轻度肝纤维化（F0，F1）与进展期肝纤维化（F3，F4），但是至今仍无公认的阈值用于确诊肝硬化[11]。javascript:void(0)肥胖症会影响FibroScan检测成功率，高达25%的患者无法通过M探头成功获取准确的LSM值。此外，LSM值判断各期纤维化的阈值需要与肝病病因相结合；重度肝脂肪变（CAP值显著增高）、明显的肝脏炎症（血清氨基酸转移酶>5×正常值上限）、肝淤血和javascript:void(0)胆汁淤积等都可高估LSM值判断肝纤维化的程度。基于MRI的实时弹性成像（MRE）对NAFLD患者肝硬化诊断的阳性预测值与VCTE相似，但MRE阴性预测值更高。如何治疗？治疗首要目标是控制体重、改善胰岛素抵抗、防治代谢综合征及其相关终末期器官病变；次要目标是减轻肝脏脂肪变性，避免NASH的发生及肝病进展，预防或减少肝硬化、肝癌等发生。加强健康宣教，改变生活方式，是儿童NAFLD的一线干预方案[12]。诊治体会该患儿门诊治疗过程服用降肝酶药物，获得了一过性的肝酶下降，但体重并无明显下降，生活方法难以改变。 |
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