【彤心飞传】中国原创研究 | 刘莹教授团队：射血分数恢复型心力衰竭患者的左房逆重构

yxg2516 2023-01-24 发布于山东

展开全文

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注坚持积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

近日，大连医科大学附属第一医院心力衰竭中心刘莹教授团队在心血管专业期刊《Journal of the American Heart Association》上发表题为“Reverse atrial remodeling in heart failure with recovered ejection fraction”的文章，阐明了在恢复型心衰患者中左房重构的改善情况。

背景

左室射血分数（LVEF）在心力衰竭（HF）患者的诊断、分类、治疗中均发挥重要作用，然而LVEF在病程中并非一成不变，目前已有多篇研究探讨了LVEF的轨迹变化。基于此，临床中逐渐重视并进一步研究LVEF恢复这部分HF患者的临床特征、预后及管理方式。结合既往研究，《2020 JACC科学专家小组》首次提出恢复型心衰（HFrecEF）相关定义：①基线LVEF低于40%；②LVEF升高绝对值≥10%；③第二次复查LVEF＞40%，同时要求两次超声心动图检查时间需间隔≥3-6个月。既往关于HFrecEF的研究及专家共识主要着重于左心室（LV）结构及功能的改变，而对于左心房（LA）结构变化并无过多研究。本研究探讨了HFrecEF患者预后及LA结构变化特征。

方法

这是一项回顾性研究，研究对象是2015年1月1日至2019年10月31日在大连医科大学附属第一医院住院并诊断为射血分数降低型心衰（HFrEF）的患者。根据患者基线及第二次（至少3-6个月后）超声数据，将研究对象分为HFrecEF组及射血分数持续降低（persistent HFrEF）组。主要终点事件为心血管事件死亡、心衰再住院以及复合终点事件（心血管事件死亡或心衰再住院）以及LA重构的改善情况（图1）。

结果

该研究最终纳入研究了699名HFrEF患者，其中HFrecEF组有228名（32.6%）患者，persistent HFrEF组有471名（67.4%）患者。HFrecEF组患者更加年轻（58.87±15.02 vs. 65.04±12.76），基线时血压更高（SBP：136.07±24.33 vs. 128.56±22.28，P＜0.001；DBP：85.27±17.45 vs. 79.27±14.36，P＜0.001），心率更快（89.27±21.86 vs. 82.72±18.79，P＜0.001），BNP（692.2 vs. 900.1，P=0.010）及高敏肌钙蛋白I（0.044 vs. 0.058，P=0.009）水平更低，较少合并冠心病[n=59 (25.9%) vs. n=220 (46.7)，P＜0.001]及糖尿病[n=67 (29.4) vs. n=169 (35.9)，P＜0.001]。对比两次超声结果，相较于persistent HFrEF组，HFrecEF组患者LA结构重构指标，包括左房内径（LAD）、左房横径（LATD）、左房上下径（LASID）、左房容积（LAV）、左房容积指数（LAVI）均显著降低（图2）。

生存分析显示，与persistent HFrEF组相比，HFrecEF组患者的主要终点事件发生率显著降低（图3）。Cox回归分析显示HFrEF组患者复合终点事件（HR 3.479, 95% CI 2.422-4.999, P<0.001），心衰再住院（HR 3.454, 95% CI 2.186-5.460, P<0.001），心血管事件死亡（HR 3.606, 95% CI 2.017-6.448, P<0.001）风险较低。

此外，在本研究中HFrecEF组患者左房逆重构（LARR）发生率高于persistent HFrEF组（59.6% vs. 13.0%，P<0.001）（图4）。

在HFrecEF亚组中，相较于未发生LARR，发生LARR的HFrecEF患者出现复合终点事件（HR 2.276, 95% CI 1.149-4.509, P=0.018）以及心血管事件死亡（HR 3.809, 95% CI 1.194-12.150, P=0.024）风险更低，但心衰再入院风险（HR 1.700, 95% CI 0.722-4.005, P=0.225）没有统计学差异。

多元逻辑回归分析显示，更高的血压（OR 1.014, 95% CI 1.002-1.025, P=0.018）及低密度脂蛋白水平（OR 1.247, 95% CI 1.017-1.529, P=0.034）与LARR密切相关，而年龄（OR 0.980, 95% CI 0.967-0.992, P=0.001）及冠心病（OR 0.630, 95% CI 0.434-0.914, P=0.015）是LARR的不利预测因素。

结论

HFrecEF患者的左室收缩功能及左房结构均得到改善；发生左房逆重构的HFrecEF患者有更高的临床预后，提示评估LA结构指标在HF患者的危险分层中发挥重要作用。

点评

既往HFrecEF的相关研究主要聚焦于左室，证实了这类特殊的心衰人群有较好的临床预后，而本研究发现了HFrecEF患者不仅左室收缩功能恢复，也发生了左房结构逆重构。在HFrecEF人群中，发生了LARR的患者通常有更好的临床预后，提示对于LA的评估在HF患者的危险分层中发挥重要作用。

在本研究中，与persistent HFrEF组相比，HFrecEF组患者年龄小，冠心病发生率低，同时年龄及冠心病也被证实为LARR的两个独立危险因素，这提醒心内科医生，心衰的治疗不仅要改善临床症状，同时应着重于病因治疗。

值得注意的是，在《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》中提出HF的一个新类型，定义为射血分数改善型心衰（HFimpEF），指南中将基线时LVEF＜40%，随访期间复查LVEF＞40%的患者均归类为HFimpEF。依本文观点看来，HFimpEF并不能与HFrecEF等同，HFrecEF相较于HFimpEF而言LVEF轨迹变化趋势更加稳定，在一定时间内LVEF较不容易再次发生降低。尽管目前的心衰管理指南均推荐在HFimpEF患者的后续管理中继续应用指南指导下的药物治疗（GDMT），但临床中可观察到对于一些年轻、非缺血性心肌病、病程较短的患者LVEF更容易恢复，并且即使在降低用药剂量或停药后也可长期维持。因此对于HFrecEF的患者在病情稳定后是否应继续GDMT，仍需要更多临床研究加以验证。

文献出处

J Am Heart Assoc. 2023 Jan 17;12(2):e026891. doi: 10.1161/JAHA.122.026891.

专家简介

刘莹，医学博士、博士生导师、主任医师、教授；大连医科大学附属第一医院心血管病医院心力衰竭与结构性心脏病科主任。致力于心力衰竭、心肌病及高血压等心血管疾病的基础与临床研究；积极开展心肌病的精准诊治和管理；推动肿瘤心脏病学的早期筛查和诊治；建立规范心血管疾病的抗凝管理体系；曾赴美国Cleveland Clinic及瑞典Lund University研修。主持国家自然科学基金1项；国家自然科学基金联合基金重点支持项目1项；省自然科学基金1项；曾在《BBA - Molecular Basis of Disease》《ESC Heart Failure》《European Heart Journal》《JACC: Cardio-oncoloy》等中英文期刊发表相关学术论文80篇。主编《规范化抗凝门诊实用手册》；《肿瘤心脏病治疗手册》副主编；参编书籍10部。并获得辽宁省科技进步一等奖、黑龙江省科学技术进步二等奖、黑龙江省医药卫生科技进步一等奖和大连市科学技术一等奖。目前担任中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员；中国医师协会心血管内科医师分会心血管精准医学与罕见病学组委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员；转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）全国专家学组秘书长；中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员；中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会委员；中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员；中国老年医学学会肿瘤心脏病学专业委员会常委；辽宁省医师协会心血管内科医师分会心力衰竭专业委员会委员；辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会副主委；大连医师协会心力衰竭专业委员会副主委。

孙玉喜，毕业于大连医科大学，博士学位，擅长心力衰竭，心肌病以及冠心病等疾病的诊治，目前就职于四川大学华西医院。以第一作者（含共同第一）在《Journal of the American Heart Association》《ESC Heart Failure》《Frontier in cardiovascular medicine》《Journal of Cardiovascular Development and Disease》《Frontier in Pharmacology》等杂志发表SCI论文8篇，累积IF超过38，另有多篇文在投或者在修。参与撰写及翻译了《抗凝门诊手册》及《临床肿瘤心脏病学》。