熊利治疗先兆流产经验

先兆流产是流产中较常见的一种，在孕妇妊娠未满２８周以前出现少量阴道流血，部分表现为暗红色或血性阴道分泌物，常伴有下腹部及腰背部疼痛，多为坠胀痛，呈阵发性发作。若经过休息及保胎治疗，孕妇症状仍未改善，甚至加剧者，很可能发展为难免流产。中医认为，先兆流产属于“胎漏”“胎动不安”等范畴。中医辨证论治配合西医治疗对改善先兆流产症状疗效明显。熊利教授从事妇科临床工作多年，在诊治先兆流产方面积累了丰富的临床经验，现介绍其验案１则。

１病案举例

患者，女，３２岁，２０１９年１０月２１日初诊。主诉：停经６０ｄ，阴道少量流血１０余日。患者既往月经不规律，月经周期为１～３个月，经期约７ｄ，末次月经２０１９年８月２２日，患者２０１９年１０月２１日自测尿人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）阳性。

现症见：患者精神状态可，腰部酸胀，偶有下腹坠胀感，可见少量褐色阴道流血，晨起伴有恶心欲呕，无恶寒、发热等不适，纳寐可，二便调，舌淡红、边有瘀点，苔薄白，脉细略滑。

既往有多囊卵巢综合征病史。２０１５年有稽留流产病史，予以药物流产联合清宫术处理。

妇科彩超检查示：宫腔上段可见孕囊，内可见卵黄囊、胚芽及心血管搏动，孕囊下方扫及４．７ｍｍ宽的不规则液性暗区。

西医诊断：先兆流产。

中医诊断：胎漏，肾虚血瘀证。

给予中西医结合治疗，西药给予口服地屈孕酮片，国药准字Ｈ２０１７０２２１，１０ｍｇ／片），首次服药４片，后改为每次１片，间隔８ｈ服药１次；中药给予寿胎丸加味口服，处方：盐菟丝子、熟地黄、续断片、桑寄生、白芍、黄芪各１５ｇ，白术１０ｇ，阿胶６ｇ（烊化），西洋参、甘草片各５ｇ，砂仁３ｇ，７剂，水煎服，每日１剂。

患者服药后复诊，述阴道流血已止，自觉夜寐不安，复查：血ＨＣＧ１７０９７４．４８ｍＩＵ／ｍＬ，黄体酮（Ｐ）２２．２ｎｇ／ｍＬ。于上方基础上加茯神１０ｇ，莲子心６ｇ，７剂，水煎服，每日１剂。

继续配合服用地屈孕酮片，改为每日２次，每次１片。２０１９年１１月４日，患者复查彩超示宫内早孕，可见胎心、胎芽，未见液性暗区。后定期于我院进行产检，未见异常。

按语：患者既往月经不规律，有多囊卵巢综合征病史，本有肾精不足之象，难以滋养冲任胞脉，导致胞脉不固，固胎无力，出现下腹坠胀感和少量阴道流血。肾主骨，肾精亏虚，则出现腰部酸胀不适。既往有不良妊娠史，有宫腔操作史。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“有所堕坠，恶血留内。”瘀血阻滞冲任，血行不畅，孕囊下方出现离经之血，血不归经，则为血瘀。舌边瘀点也是血瘀之象，脉细则提示肾虚。当以补肾益气、活血安胎法治之。遂予以寿胎丸加味治疗。

方中盐菟丝子为君药，补肾益精，安胎元，有研究表明，菟丝子提取物的主要成分菟丝子黄酮可有效改善肾虚排卵障碍。续断片、桑寄生、熟地黄共为臣药，加强补肝肾、安胎元之功，同时续断片还能破瘀血，生新血，滋养胞脉。阿胶补血止血，白术健脾益气，能改善宫内血液循环。黄芪、西洋参与白术合用，健脾以固肾气，补后天以充先天，则胎元自安。补肾阴药物多滋腻，有碍脾胃，予砂仁健脾和胃安胎。白芍、酒黄精合用养血敛阴，甘草片调和诸药。此外，地屈孕酮可以调节孕妇的免疫功能，保障胚胎生长发育，起到预防流产的作用。二诊时患者症状好转，但夜卧不安，予以茯神、莲子心宁心安神。三诊时，诸症愈，胎元安。

２讨论

对于先兆流产的病机，多数医家认为主要在于冲任受损、胎元不固。肾主生殖，人体生殖能力的强弱与肾精是否充足息息相关，肾气充盛，精气溢泻，子宫得到精气充养，才能维持正常妊娠，保证胎儿的生长发育。《女科经纶》提出：“女之肾脉系于胎……若肾气亏损，便不能固摄胎元。”可见，胎元安固之本在于肾，损伤肾气，则胎无所载，无法固摄胎元。脾为气血生化之源，脾胃虚弱，则气血生化不足，无法濡养胎儿，冲任失养，易致胎元不固。乙癸同源，肾虚日久，难平肝阳，肝失条达，舒畅不利，郁而化瘀，瘀血阻滞冲任，导致血海无法灌盈胞宫，胎失所养，故小产。熊利教授认为，对于有过不良妊娠且行宫腔手术治疗的患者，还应注意从瘀论治，瘀滞胞宫为标实。瘀血留滞于胞宫，难生新血，胎居胞内，需得肾气系之，营气载之，精血养之。

现代研究认为，多囊卵巢综合征患者血清中雌二醇（Ｅ２）、ＨＣＧ、孕激素水平降低，影响子宫内膜容受性，引起早期胚胎丢失。尹巧芝等研究发现，寿胎丸可以提高子宫内膜容受性，改善子宫微循环。《医林改错》提出连伤数胎者多有瘀血，祛除宫内瘀血后才可安胎。基于此，熊利教授认为，对于有多囊卵巢综合征或既往有不良妊娠史的孕妇，在孕妇保胎意愿强烈的前提下，应尽早予以保胎干预治疗。

寿胎丸出自清·张锡纯《医学衷中参西录》，由菟丝子、桑寄生、续断片及阿胶四味药物组成，为补肾安胎第一要方，广泛用于治疗胎漏、胎动不安、滑胎等产科疾病。研究表明，寿胎丸可以调节雌孕激素分泌，提高黄体功能，从而维持妊娠，并能减少滋养层细胞凋亡，起到防止自然流产的作用。临床应用时可随症加减，如有瘀象者，适当增加活血药物；若有阴道出血者，则应先止血，待止血后再化瘀；早孕反应明显者，加砂仁醒脾安胎，竹茹安中止呕；出血量多者，加地榆炭止血，黄芩凉血安胎；伴肝郁者，加陈皮疏肝行气；精神紧张者，加莲子心宁心安神。

熊利教授认为，先兆流产除药物治疗外，还应从心论治。部分孕妇由于相关知识欠缺及生育愿望强烈，当出现先兆流产时，极易出现过度紧张的情况，甚至影响其正常生活。而未得到良好休息及充分营养的孕妇，又进一步影响其身体健康及胎儿在宫内的正常发育，造成恶性循环，使难免流产的发生风险增加。李应花研究发现，加强宣教、改善患者的心理状态，可以提高保胎成功率。可见，患者的心理状态对安胎尤为重要。