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多院区医院是指以资本或长期的经营管理权等为纽带建立起来的拥有两个或两个以上院区的医院。这样的医院大都有一个核心院区，由核心院区向其他院区输出人力、技术、管理等各类资源要素，发起并开展各类医疗服务活动，并且这些院区拥有同一个法定代表人、统一的财务管理。当前，我国多院区医院已经形成一定的数量和规模，尤其在经济发达地区，多院区医院的发展更为迅速。以上海市为例，据不完全统计，截止2013年底，上海市43家三级医院中就有28家医院拥有多个院区（数据来源于上海市卫计委网站以及各大医院网站）。如何进一步加强多院区医院管理的科学有效性成为越来越多的医院管理者面临的重大课题。 一、多院区医院的发展历程与形成动因 多院区医院发展历程：我国多院区医院与医院集团的发展有着密不可分的关系，多院区医院的发展最早可追溯到医院集团的发展雏形时期。20世纪80年代初期，我国医疗卫生领域曾以医疗合作联合体的形式，进行过一场医疗资源的重组，这一形式的产生是我国医院集团的雏形。医疗联合体模式下的各个院区是以技术上的互助连接在一起的，基本没有涉及到医院产权问题，各院区处于一种松散状态。此时，严格意义上的多院区医院较少，20世纪90年代中后期开始，我国医院开始尝试医院集团化发展道路。在医院采用共建、调整、合作、合并、委托管理等多种方式组建医院集团的过程中，很多医院紧密联合在一起，形成了相当数量和规模的多院区医院。目前，很多医院特别是医院集团核心医院改扩建的现象广泛存在。在医院集团继续发展的同时，医院大规模的改扩建将多院区医院带入一个新的快速发展阶段。 多院区医院形成动因：一院多区的多院区医院发展策略逐步成为医院发展的新方向。探究其形成发展动因可以从医疗机构内部发展动因以及外部环境因素两方面来考虑。 （1）医疗机构内部因素。首先，提高资源利用效率，降低服务成本是医院发展多院区的重要目标。根据经济学中规模效益的原理，为实现以上目标，医院之间的整合趋势日益明显，一定数量的多院区医院正是通过医院间的整合发展而来。第二，多院区医院的出现是医院增强自身竞争实力的需要。随着医疗改革的不断推进以及外资医疗机构纷纷涌入国内市场，单一院区发展的模式不能适应日趋激烈的医疗市场竞争环境。第三，发展多院区是扩大医院品牌影响力的有效途径。多个院区同时运行，使多院区医院医疗服务提供能力增强，服务覆盖人群更广，从而使得医院品牌知晓度提高。另外，医院借助核心院区品牌效应，可以迅速提升其它院区品牌成熟度，这也促使医院采取多院区发展策略。最后，地域发展的局限性促使医院发展多院区。位于城市中心的大型医院发展空间往往受到地域的严重限制，因此，很多医院在扩张战略中选择迁建或新建院区的方式。 （2）外部因素。首先，多院区医院发展受到地区人口分布的影响。伴随城市化进程的快速推进，出现了大量的人口迁移。人群医疗服务需求发生区域性变化，新城区人民群众医疗服务需求大量增加。第二，多院区医院发展受到政策引导。为了满足人民群众的卫生服务需求，在城市发展政策以及国家卫生政策导向引导下，多院区医院的发展成为符合政府区域卫生规划，优化卫生资源配置的需要。例如，积水潭医院的回龙观分院，北京同仁医院的亦庄院区都是在城市发展政策引导下发展起来的。再如，2009年上海市启动的“5＋3＋1”建设工程（“5＋3＋1”工程为郊区三级医院建设项目。“5”即在浦东、闵行、宝山、嘉定4个区分别引入长征与六院、仁济、华山、瑞金等5家三级医院优质医疗资源，床位规模600张；“3”是对崇明、青浦、奉贤3个区（县）的中心医院，规划定位于三级医院，全方位加强医院人员配置、技术水平、硬件设施的建设，并按照三级医院等级评审标准进行评审，评审通过后医院明确为三级医院，床位规模1000张；“1”是迁建金山区1所三级医院，床位规模为700张），该工程促使产生了一大批三甲医院在郊区的分院，这些多院区医院的发展大大缓解了分院驻地医疗供需矛盾，满足了人民群众的医疗需求。第三，当前我国卫生服务提供模式下需要发展多院区医院。由于我国转诊制度的不健全，一些知名大医院患者总是人满为患，单一院区情况下，医院提供充足医疗服务的压力较大。在这种情况下，很多大医院选择增加床位、扩大规模以及发展新院区来满足患者医疗需求。 二、多院区医院管理存在的主要问题与难点 我国多院区医院发展方兴未艾，规模将不断扩大。为了保证其外延与内涵发展的一致性，有必要对多院区医院管理存在的主要问题与难点进行梳理分析。研究发现多院区医院在一体化管理、运行成本、医疗质量、医院文化、学科布局等方面还存在诸多问题。 一体化管理难度增大：较单一院区医院，多院区医院一体化管理难度增大。一方面，发展多院区医院涉及到各院区责权利的重新划分，如何界定核心院区与其它院区的权利关系是一体化管理需要解决的关键问题。目前有关权利划分的相关制度建设还不是特别完善，高效的领导体制还需进一步探索。另一方面，一体化管理的重点在于医疗、教学、科研等资源的整合，而这些资源在各院区的分散存在增大了资源整合的难度。此外，多院区医院各院区由于业务发展以及所在地域的不同，各院区绩效分配机制的制定可能多有差异，这将影响各院区医务人员对一体化管理的认同。 成本控制复杂性增强：有效的成本控制是实现集约化管理，增强竞争力的关键。多院区医院成本控制复杂性的增强主要表现在成本核算复杂性的增强以及成本的增长两个方面。一方面，多院区医院运转过程中，各院区间资源要素（人力、设备、信息等）的共享必不可少。各类资源要素尤其是人力资源在流转过程中产生成本的界定较为困难，这使得成本核算的复杂性增强。另一方面，医院由单一院区发展为多个院区有利于形成规模效益，但伴随着规模增大，多院区医院成本产生的环节也大为增加，医院的运行成本也随之增大，医院成本的增长也使得成本控制复杂性增强。 医疗同质化问题亟需重视：多院区医院医疗同质化的关键在于各院区医疗质量的均一性，其主要表现在医疗服务以及医疗技术的同质化。一方面，各院区医疗服务提供模式（比如医疗服务流程）的不一致以及医疗服务人员服务水平的参差不齐都可能导致各院区医疗服务质量的差异；另一方面，由于各院区人员技术素质、医疗设备等方面的差异，各院区医疗技术水平存在差异，医疗服务提供能力不尽相同。有研究表明，患者满意程度与医院规模有关系，医院规模扩大后患者对医护人员以及医疗质量的满意度下降了。因此，医疗同质化的问题应该受到多院区医院管理者的重视，以免由于一个院区的“医疗质量短板”影响多院区医院总体医疗质量。 医院文化整合难度增大：多院区医院文化整合的目的在于统一各院区文化建设的方向，推进医院文化管理的科学有效性。文化整合难度增大是多院区医院管理的一大难题。一方面，多院区医院文化整合难度的增大源于不同院区文化的冲突。由于不同院区的学科设置、功能定位以及地理位置等方面的原因，不同院区可能存在不同的医院文化，而这些不同的医院文化可能存在冲突。院区间的文化冲突，特别是合并而来的多院区医院文化冲突会降低医院运行管理效率，多院区医院文化整合尤为必要。另一方面，医院文化整合难度的增大表现为多院区医院文化建设的长期性和复杂性。多院区医院文化整合具体体现在不同院区物质文化、行为文化、制度文化、精神文化的整合，实现以上4个文化层面的整合是一个长期并且十分复杂的过程。 学科布局有待科学规划：在多院区医院学科布局调整过程中，往往出现缺乏前瞻性和计划性，学科布局有待进一步科学规划。于是，经过一段时间后，各院区间学科布局不合理的问题便可能暴露出来。学科布局的不合理给多院区医院带来诸多影响。一方面，各院区彼此之间不能形成有效的学科功能互补，甚至有些院区在业务方面形成了竞争关系，从而使多院区医院在医疗卫生服务体系中应该发挥的作用不能得到充分发挥；另一方面，以“资源共享，优势互补，协作攻关”的方式组织起来形成优势学科群，创造更高的临床和科研效益，这是大型医院发展到一定层次所采取的必然举措。多院区医院学科布局的不合理给学科群建设和管理造成一定困难，不利于学科群优势效应的发挥。此外，与学科布局密切相关的是资源的分配，学科布局的不合理往往导致资源的重复配置与浪费，甚至使各院区形成资源竞争关系，影响各院区协调发展。 三、建议 多院区医院管理问题和难点的产生根源在于其尚未形成成熟的管理模式。为了有效解决多院区医院管理存在的问题，促进多院区医院成熟管理模式的形成，特提出以下建议供参考。 强化一体化管理，提升医院管理水平：强化一体化管理，提升医院管理水平是提高多院区医院管理效率的必要手段。强化多院区医院管理可以从以下3个方面着手：第一，精简组织机构设置，合理界定各院区责权利关系。组织机构的精简在于提高管理效率，合理界定各院区责权利关系的关键在于既要防止总院权力过于集中，各院区失去管理的积极性，也要防止权力过于分散。第二，大力推进多院区医院信息化建设。多院区医院一体化管理的实现有赖于信息的高度共享。创新多院区医院信息共享模式，提高信息共享程度，有助于对各个院区运行情况的实时掌控和监测，适时实施控制干预。第三，完善绩效考核体系，体现各院区绩效分配的公平性。公平合理的绩效考核体系有利于平衡各院区利益关系，为一体化管理的推行创造有利条件。 加强成本核算规范性，降低运行成本：针对多院区医院成本控制复杂性增强的问题，必须采取加强成本核算规范性，降低运行成本的有力措施。第一，建立各院区资源流转机制，强化资源在流转过程中的成本界定与核算。利用信息系统准确记录各类资源在各院区、各科室的流转情况，根据资源在各院区、各科室产生的收入，将成本分摊到各院区、各科室。第二，建立物资统一采购、统一配发制度。凭借多院区医院规模优势提高议价能力，降低耗材、药品、医疗器械等物资的购买成本。第三，实施集约化管理，将成本控制工作落实到各院区科室等基本功能单位，严格控制成本产生。 统一医疗质量管理，推进医疗同质化：实现各院区医疗质量统一管理是保证医疗同质化的根本途径。第一，各院区设置相同的服务质量标准，并根据既定标准对各院区员工进行统一培训。第二，相同的服务模式便于实现多院区服务质量的过程控制，各院区应统一服务模式，如各院区挂号、收费、诊疗、检查、取药等过程。第三，人力资源决定医疗技术水平高低。落实各院区人力资源发展规划，保证各院区人力资源协调发展，尤其要注意各院区薪酬设计公平性，促进人力资源合理流动，均衡分布。第四，医疗设备是医疗技术得以发挥的重要条件。严格制定并遵守各院区医疗设备配备原则，统一各院区医疗设备配置投入，是医疗技术水平协调发展的关键。 搭建文化建设平台，促进院区文化整合：文化整合表现在人的态度、行为和价值观上，很难一下子改变，这是一个渐变的过程，文化调整需长期计划。在整合过程中，沟通是关键，不同渠道的沟通和宣传是建立新文化的重要途径。搭建全方位、立体化的文化建设平台，能够有效促进多院区医院文化整合。第一，完善组织管理，建立统一的医院文化建设管理机制。在总院设置专门的文化建设领导部门，制定各院区、各科室文化建设联络员制度。第二，充分发挥自媒体作用，拓展文化传播载体建设。自媒体时代的到来给多院区医院拓展文化传播提供了更多的渠道。一方面，在院区间推送数字化院报、院刊，有效提高报刊可读性。另一方面，由专人负责维护院区微博、微信等平台，及时发布相关信息，增进院区间交流，扩大医院对外影响力。 科学规划学科布局，实现错位竞争：实现多院区医院学科布局的科学规划要注意以下3点内容：第一，多院区医院学科布局要根据医院总体发展战略确定的院区功能定位进行合理安排。第二，多院区医院学科布局要根据院区辐射区域人群卫生服务需要以及同区域医疗机构发展水平来决定。第三，多院区医院学科布局要考虑医院学科群建设和发展的因素。只有综合考虑以上3点内容才能使多院区医院作为一个有效功能实体发挥作用，实现各院区的错位竞争发展及资源的充分共享。 详见《中国医院》杂志2014年第7期文章《多院区医院管理难点与对策探析》；作者：上海交通大学医学院附属仁济医院贾同英等人 （原文标题：Duang，多院区医院该如何管理) |
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