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叶桂论治痹证 叶桂，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。由于生平诊务繁忙，在世没有亲笔著述。现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。据载都是他的门人和后代整理记录而成。 《临证指南医案》由无锡华岫云氏收集叶氏晚年医案，加以分类编辑而成。分疾病八十九门，每门由其门人撰附论治一篇，门后附徐灵胎评议。叶氏治痹，经验丰富，甚有见地，概括为如下几个特点： ①重视风寒湿三气为痹，但忌用劫汗泄阳 《临证指南医案· 卷七· 痹》中说：“ 医者但执风寒湿三邪合成为痹，不晓病随时变之理。羌、防、葛根、再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓?"叶氏对风寒湿三气用药，其中的桂枝、防风、防己、杏仁、萆薜、白蒺藜、海桐皮、姜黄、桑枝等用得最多，可见叶氏对风寒湿邪的祛除主张轻灵为要。 ② 经热则痹，络热则痿的论点 对于热痹，叶天士惯用仲景的木防己汤治疗，以祛风、利湿、散寒、清热并用。其中清热药，他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、犀角、黄柏等为主。临床上，痹病与痿证并非截然分开的两种疾病，久痹可成痿，久痿也可成痹。叶氏“ 经热则痹，络热则痿"之说，即是突出了痹病大多为经病，痿证大多为络病，以及它们的密切关系。 ③重视调和营卫，从中焦阳明着手，用辛甘化风法以宣阳通络 《临证指南医案· 卷七· 痹》中说：“ 怀阳单薄，三气易袭，先用阳明流畅气血 方"；“ 通阳宣行以通脉络，坐气周流，亦却病之义也。"又说“ 风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也，盖邪之所凑，其气必虚，参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。” 至于从中焦阳明着手之理，《叶案存真》中说：“ 阳明者，五脏六腑之海，主束骨而利机关，阳明不治则气血不荣，十二经 络无所禀受而不用矣，卫中空虚，营行不利，相搏而痛，有由然也。法当大补阳明气血，不与风寒湿所致成痹者同治” ，所以他常用玉屏风散合桂枝汤加当归为主方，酌加祛风、散寒、利湿之品，效果良好。 ④重视奇经治络法 《临证指南医案》中说：“ …姑进先通营络，参之奇经为治，考古圣治痿痹独取阳明，惟通则留邪可拔耳。"又说：“ 脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹症，从阳维、阴维论病。常用鹿角霜、茴香、当归、桂枝、川芎、茯苓等从阳维、阴维着手温通营络。 ⑤久痹入络 叶天士对于宿痹和痹伏筋骨者，提出“ 初病在经，久病入络"，“ 新邪宜急散，宿邪宜缓攻"。采用搜剔缓攻法。他在《临证指南医案》中说：“ 风湿客邪于经络……且数十年之久，岂区区汤散可效’’；“ 经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其他为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣"：“ 邪留经络，须以搜剔动药” “ 若非迅疾飞走不能效” 。他所说的搜剔动药，主要有全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂、蜂房、蚕沙、桃仁、红花、没药、川芍、归须、白芥子、川乌、麝香等。这类药物的特点是以虫类药为主。虫类药擅长搜风逐湿、驱寒蠲痹，对于痹阻凝滞不去迁延日久者，坚持长期缓攻，往往有效。其中全蝎、麝香走窜力速，搜风开瘀通络，为顽痹要药。地龙性味偏寒，有通经活络、清热利水之功，对风湿热痹或下肢痹痛者最宜。穿山甲、蜣螂通瘀力强，蚕沙、白芥子利湿化痰力强。川乌祛除沉寒力强，蜂房性温，走窜散结通阳，对关节僵肿和屈伸不利者甚合。 |
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