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治疗重症新冠肺炎的七种武器

 大隆龙 2023-01-28 发表于上海

第一种武器:抗病毒药物

针对高危人群在发病5 天内推荐使用以下抗病毒药物,可预防转为重症(需要住院或死亡),重症新冠肺炎在发病5天内使用,亦可使死亡风险降低。

  1. 辉瑞paxlovid(奈玛特韦/利托那韦)
  2. 国产阿兹夫定片
  3. 默沙东的莫诺拉韦(Molnupiravir)

第二种武器: 糖皮质激素

糖皮质激素是广泛应用于临床的经典广谱抗炎药,对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者,酌情短期内(不超过 10 日)使用糖皮质激素,可使“白肺”减轻,氧合指数上升,但禁忌大剂量长期使用。

  1. 地塞米松6mg/日,用10天
  2. 甲泼尼龙 40mg~80mg/日

第三种武器: 白细胞介素 6(IL-6)抑制剂

IL-6拮抗剂能够抑制重症患者过激的炎症反应,针对CRP≥75 mg/L的重症患者,如无禁忌证,推荐入ICU的24 h内或入普通病房的72 h内应用,可降低全身炎症反应较重患者的器官支持和死亡风险。

托珠单抗,400~800 mg 1~2次或8 mg/kg 1~2次(间隔12~24 h),最大剂量不超过800 mg/次。

第四种武器: JAK抑制剂

JAK抑制剂能够减轻感染继发的炎症反应。建议联合地塞米松和(或)瑞德西韦能够带来临床状态甚至预后的获益。

  1. 巴瑞替尼 4 mg/d应用14 d
  2. 托法替尼(Tofacitinib)20 mg/d应用14 d

建议联用糖皮质激素治疗,但不建议IL-6拮抗剂与JAK抑制剂联合应用。

第五种武器: 抗凝治疗

对重症患者推荐积极抗凝,无抗凝禁忌证者均推荐应用抗凝治疗,除非有活动性出血或血小板<50×109/L。

推荐低分子肝素3 000~4 000 U、1次/d皮下注射

第六种武器: 呼吸支持

呼吸支持技术是重症COVID-19患者的基本治疗措施。氧合目标维持SpO2在92%~96%。

  1. 鼻导管或面罩吸氧(包括鼻导管吸氧、普通面罩、文丘里面罩等)
  2. 储氧面罩吸氧
  3. 经鼻高流量湿化氧疗(HFNO)
  4. 无创正压通气(NPPV)
  5. 有创呼吸机辅助通气

第七种武器: 体外膜肺氧合(ECMO)

对于病情进展,符合 ECMO 指征,且无禁忌证的危重型患者,应尽早启动 ECMO 治疗,避免延误时机,导致患者预后不良。

相对禁忌证有:高龄,合并无法恢复的疾病(如中枢神经系统严重损伤、恶性肿瘤晚期等),存在抗凝的禁忌,伴有严重多器官功能衰竭,以及大血管畸形或者病变等。

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