|
目录 
导管内原位癌的检查和初始治疗 （DCIS-1） a.指南专家组支持所有浸润性和非浸润性乳腺癌的病理报告都遵循美国病理学家协会颁布的草案。http://www.。b.见“NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌”。c.见“乳腺专用MRI检查原则”（BINV-B）。d.进行MRI检查并未显示可以提高阴性切缘率或降低转为全乳切除的几率。缺乏支持可以改善长期预后的数据。e.渴望接受保乳治疗的患者，可能需要再次切除以期获得阴性切缘。乳房肿瘤切除术不能获得足够的手术边距（安全边距）时应行全乳切除。关于手术安全边距的定义，见“浸润性乳腺癌和导管原位癌保乳术后的切缘状况建议”（BINV-F）。f.对于貌似单纯性导管内原位癌的患者，在没有浸润性乳腺癌证据或者未证实存在腋窝转移时，不应当进行全腋窝淋巴结清扫。然而，一小部分貌似单纯性导管原位癌的患者，在她们接受根治性手术的时候可能发现存在浸润癌。因此，如果貌似单纯性导管原位癌的患者准备行全乳切除术或受累的解剖部位切除，强烈推荐在切除术时行前哨淋巴结活检，否则由于解剖结构已经受到影响，以后恐怕难于再行前哨淋巴结活检。h.在全乳切除或再次切除时发现有浸润性病变的患者，应视为临床I期或II期肿瘤进行处理（包括淋巴结分期）。i.见“需要行放疗的保乳手术患者的特别注意事项”（BINV-G）。j.导管原位癌患者在乳房肿瘤切除后行全乳放疗可以降低约50%-70%的同侧乳房肿瘤复发率。复发的患者中大约有一半是浸润性乳腺癌，一半是导管原位癌。许多因素决定局部复发的风险：可触及的肿块、瘤体较大、较高级别、切缘距肿瘤近或切缘阳性、和年龄<50岁。如果患者和医生都认为个体复发风险“低”，一些患者可仅接受手术切除治疗，特别是如果是ER阳性和将接受内分泌治疗的患者。一些选择性的低风险DCIS患者，如果他们符合RTOG 9804试验中关于低风险DCIS定义的所有条件（包括筛查发现的DCIS、低-中等核分级、肿瘤大小≤2.5cm、手术切缘阴性且距离肿瘤的边距>3 mm），可以考虑接受APBI/PBI。
导管内原位癌的术后治疗和监测/随访（DCIS-2）
l.现有资料表明内分泌治疗可降低接受保乳治疗的患者同侧乳房患乳腺癌的风险，以及接受全乳切除或保乳手术伴原发肿瘤ER阳性的患者对侧乳房患乳腺癌的风险。由于目前并没有显示出生存期的优势，因此个体化评估风险/获益很重要（也见于《NCCN乳腺癌降低风险指南》）。m.对于考虑接受他莫昔芬治疗的患者，不推荐进行CYP2D6基因型检测。n.在接受芳香化酶抑制剂辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者中，使用双磷酸盐（PO/IV）或地诺单抗可维持或改善骨密度并降低骨折风险。两种治疗的最佳持续时间均尚未确定。持续时间超过3年或最佳持续时间超过三年的益处尚不清楚。抗骨质疏松治疗持续时间需要考虑的因素包括骨密度、治疗反应和持续骨质流失或骨折的风险因素。已有地诺单抗停药后出现自发性骨折的病例报告。接受双膦酸盐或地诺单抗治疗的患者应在开始治疗前接受预防性牙科检查，并补充钙和维生素D。o.他莫昔芬的标准剂量为20mg/天，持续给药5年。仅当患者口服20 mg剂量有症状时或者当患者不愿意或无法服用标准剂量的他莫昔芬时，才可以选择口服低剂量他莫昔芬（每天5 mg，持续给药3年）。
临床分期，检查（BINV-1） a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。b.乳腺MRI可能有助于表征腋窝和/或内乳淋巴结转移性疾病。参见乳腺专用MRI检查原则（BINV-B）。c.指南专家组支持所有浸润性和非浸润性乳腺癌的病理报告都遵循美国病理学家协会颁布的草案。http://www.。e.关于风险定义的标准，参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢》。f.见“生育能力和节育问题（BINV-C）”。《NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤学指南》和《NCCN癌症生存者指南》中针对特定人群概述的生育力和性健康/功能的一般注意事项适用于所有诊断为乳腺癌的患者。h.对于没有全身症状的无远处转移（M0）的乳腺癌，不推荐常规行全身分期。如果疑似有远处转移，见“BINV-18”中的“检查”。i.对于携带已知或怀疑乳腺癌遗传易感性的患者，采用保乳疗法可能会增加患同侧乳腺癌或对侧乳腺癌的风险。这些患者可考虑进行预防性双侧乳房切除术以降低风险。请参见《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》。
cT1-3,cN0或cN+,M0期乳腺癌的局部-区域淋巴结治疗（BINV-2,3）
a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。i.对于携带已知或怀疑乳腺癌遗传易感性的患者，采用保乳疗法可能会增加患同侧乳腺癌或对侧乳腺癌的风险。这些患者可考虑进行预防性双侧乳房切除术以降低风险。请参见《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》。k.见“腋窝淋巴结分期（BINV-E）”和“浸润性乳腺癌和DCIS保乳术后的切缘建议（BINV-F）”。l.见“需要接受放疗的保乳治疗的特别注意事项（BINV-G）”。m.包括局部组织重排、局部皮瓣、区域皮瓣、乳房缩小术和乳房固定术等技术，以实现更大的切除量，同时优化接受BCS的患者的美学效果。n.考虑行影像学检查来进行全身分期，包括胸/腹部±盆腔诊断性CT平扫加增强扫描、骨扫描和可选择的FDG PET/CT。a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。i.对于携带已知或怀疑乳腺癌遗传易感性的患者，采用保乳疗法可能会增加患同侧乳腺癌或对侧乳腺癌的风险。这些患者可考虑进行预防性双侧乳房切除术以降低风险。请参见《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》。k.见“腋窝淋巴结分期（BINV-E）”和“浸润性乳腺癌和DCIS保乳术后的切缘建议（BINV-F）”。n.考虑行影像学检查来进行全身分期，包括胸/腹部±盆腔诊断性CT平扫加增强扫描、骨扫描和可选择的FDG PET/CT。s.对于未行腋窝淋巴结清扫的微转移（> 0.2至≤2.0mm）病例，当考虑进行放疗时，请评估其它的患者相关危险因素。t.存在多个高危复发因素（包括肿瘤位于中央/内侧或肿瘤≥2cm和至少存在“3级、ER阴性、LVI”中一项）的患者在乳房切除术后，可考虑行术后放疗。
u.根据世界卫生组织的定义，非特殊型癌（NST）涵盖多种模式，包括髓样模式、具有神经内分泌表达的癌症和其它罕见模式。v.有一些罕见的化生性癌亚型（如低级别腺鳞癌和低级别纤维瘤样癌），被认为在不接受辅助全身治疗的情况下预后良好。w.与良好预后相关的良好组织学类型不应是高级别，应是纯的（在手术切除标本上[不是单纯的芯针活检标本]良好组织学类型的比例> 90％），且应是HER2阴性。如果存在非典型的病理或临床特征，请考虑按导管癌/NST治疗。x.没有相关常规浸润的包囊性乳头状癌（EPC）被分期为pTis，因为其行为类似于DCIS（按AJCC）。实性乳头状癌（SPC）应基于WHO标准定为原位或浸润性，但两种形式均具有良好的预后。y.组织学、激素受体和HER2状态的相关性应始终在了解异常/不一致或临界结果的情况下进行。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。z.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％–10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此，应将对内分泌治疗和其它辅助治疗的风险和益处的个体化考虑纳入决策。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。u.根据世界卫生组织的定义，非特殊型癌（NST）涵盖多种模式，包括髓样模式、具有神经内分泌表达的癌症和其它罕见模式。z.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％–10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此，应将对内分泌治疗和其它辅助治疗的风险和益处的个体化考虑纳入决策。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。dd.T1a和T1b期,淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达，其预后也不确定。目前尚没有研究该类人群的随机试验。该组患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须权衡已知的曲妥珠单抗毒性（例如心脏毒性）和不确定的绝对获益后进行决策。ee.每周一次紫杉醇联合曲妥珠单抗的辅助化疗方案可考虑用于T1NOM0期,HER-2阳性的乳腺癌患者（特别是原发肿瘤激素受体阴性）。对于肿瘤大小接近T1mic（<1mm）的激素受体阳性乳腺癌患者，当预期复发风险低于5%而内分泌治疗可作为全身治疗的一个可行选择时，基于HER-2的全身治疗的绝对获益可能可以忽略不计。ff.对于高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后（自然或诱发）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年以降低远处转移风险。gg.对于HR阳性,HER-2阳性并且认为有高复发风险的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠单抗方案的辅助治疗后，可考虑予来那替尼（neratinib）延长辅助治疗。对曾接受过帕妥珠单抗治疗的患者，接受来那替尼延长辅助治疗的益处或毒性尚不清楚。hh.来自关于HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗的APHINITY试验的最新结果（中位随访8.4年）证实了在曲妥珠单抗加化疗的基础上加用帕妥珠单抗在预防复发方面的益处。a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。u.根据世界卫生组织的定义，非特殊型癌（NST）涵盖多种模式，包括髓样模式、具有神经内分泌表达的癌症和其它罕见模式。z.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％–10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此，应将对内分泌治疗和其它辅助治疗的风险和益处的个体化考虑纳入决策。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。ff.对于高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后（自然或诱发）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年以降低远处转移风险。ii.关于基因表达分析在那些≥4个同侧腋窝淋巴结转移的患者们中的作用，数据很少。该组患者是否进行辅助化疗的决策应基于临床因素。jj.其它与预后分析相关的基因表达分析可考虑用于辅助评估复发的风险，但对于化疗疗效的预测尚未得到验证。见辅助系统性治疗需要考虑的基因表达分析（BINV-N）。kk.组织学为低级别且无淋巴脉管浸润的T1b肿瘤患者应接受单一内分泌治疗，因为TAILORx试验中不包括患有此类肿瘤的患者。ll.对于携带胚系BRCA1/2突变的选择性患者，在辅助化疗完成后，附加奥拉帕利辅助治疗1年是一个选择。参见“BINV-L”。激素受体阳性，HER2阴性，pT1-3N0乳腺癌——绝经前患者u.根据世界卫生组织的定义，非特殊型癌（NST）涵盖多种模式，包括髓样模式、具有神经内分泌表达的癌症和其它罕见模式。z.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％-10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此，应将对内分泌治疗和其它辅助治疗的风险和益处的个体化考虑纳入决策。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。ff.对于高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后（自然或诱发）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年以降低远处转移风险。jj.其它与预后分析相关的基因表达分析可考虑用于辅助评估复发的风险，但对于化疗疗效的预测尚未得到验证。见辅助系统性治疗需要考虑的基因表达分析（BINV-N）。kk.组织学为低级别且无淋巴脉管浸润的T1b肿瘤患者应接受单一内分泌治疗，因为TAILORx试验中不包括患有此类肿瘤的患者。mm.在RS <26的绝经前患者中，与内分泌单一疗法相比，内分泌疗法加化疗与远处复发率较低相关，但尚不清楚该获益是否归因于化疗促进的卵巢抑制作用。激素受体阳性，HER2阴性，pT1-3N+乳腺癌——绝经前患者u.根据世界卫生组织的定义，非特殊型癌（NST）涵盖多种模式，包括髓样模式、具有神经内分泌表达的癌症和其它罕见模式。z.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％-10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此，应将对内分泌治疗和其它辅助治疗的风险和益处的个体化考虑纳入决策。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。ff.对于高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后（自然或诱发）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年以降低远处转移风险。ll.对于携带胚系BRCA1/2突变的选择性患者，在辅助化疗完成后，附加奥拉帕利辅助治疗1年是一个选择。参见“BINV-L（1/8）”。mm.在RS <26的绝经前患者中，与内分泌单一疗法相比，内分泌疗法加化疗与远处复发率较低相关，但尚不清楚该获益是否归因于化疗促进的卵巢抑制作用。nn.关于基因表达分析在那些≥4个同侧腋窝淋巴结转移的患者们中的作用，数据很少。该组患者是否进行辅助化疗的决策应基于临床因素。oo.见辅助系统性治疗需要考虑的基因表达分析（BINV-N）。a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。u.根据世界卫生组织的定义，非特殊型癌（NST）涵盖多种模式，包括髓样模式、具有神经内分泌表达的癌症和其它罕见模式。z.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％–10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此，应将对内分泌治疗和其它辅助治疗的风险和益处的个体化考虑纳入决策。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。dd.T1a和T1b期,淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达，其预后也不确定。目前尚没有研究该类人群的随机试验。该组患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须权衡已知的曲妥珠单抗毒性（例如心脏毒性）和不确定的绝对获益后进行决策。ee.每周一次紫杉醇联合曲妥珠单抗的辅助化疗方案可考虑用于T1NOM0期,HER-2阳性的乳腺癌患者（特别是原发肿瘤激素受体阴性）。对于肿瘤大小接近T1mic（<1mm）的激素受体阳性乳腺癌患者，当预期复发风险低于5%而内分泌治疗可作为全身治疗的一个可行选择时，基于HER-2的全身治疗的绝对获益可能可以忽略不计。ff.对于高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后（自然或诱发）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年以降低远处转移风险。hh.来自关于HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗的APHINITY试验的最新结果（中位随访8.4年）证实了在曲妥珠单抗加化疗的基础上加用帕妥珠单抗在预防复发方面的益处。a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。u.根据世界卫生组织的定义，非特殊型癌（NST）涵盖多种模式，包括髓样模式、具有神经内分泌表达的癌症和其它罕见模式。v.有一些罕见的化生性癌亚型（如低级别腺鳞癌和低级别纤维瘤样癌），被认为在不接受辅助全身治疗的情况下预后良好。z.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％–10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此，应将对内分泌治疗和其它辅助治疗的风险和益处的个体化考虑纳入决策。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。ff.对于高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后（自然或诱发）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年以降低远处转移风险。ll.对于携带胚系BRCA1/2突变的选择性患者，在辅助化疗完成后，附加奥拉帕利辅助治疗1年是一个选择。参见“BINV-L（1/8）”。qq.一些经过筛选的具有高风险特征的患者（例如，组织学为高级别的非常年轻的女性），可以考虑辅助化疗（2B类证据）。参见（BINV-L）。a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。v.有一些罕见的化生性癌亚型（如低级别腺鳞癌和低级别纤维瘤样癌），被认为在不接受辅助全身治疗的情况下预后良好。w.与良好预后相关的良好组织学类型不应是高级别，应是纯的（在手术切除标本上[不是单纯的芯针活检标本]良好组织学类型的比例> 90％），且应是HER2阴性。如果存在非典型的病理或临床特征，请考虑按导管癌/NST治疗。x.没有相关常规浸润的包囊性乳头状癌（EPC）被分期为pTis，因为其行为类似于DCIS（按AJCC）。实性乳头状癌（SPC）应基于WHO标准定为原位或浸润性，但两种形式均具有良好的预后。y.组织学、激素受体和HER2状态的相关性应始终在了解异常/不一致或临界结果的情况下进行。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。ff.对于高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后（自然或诱发）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年以降低远处转移风险。 致医生同行：
欲获取最新NCCN指南中英文PDF版全文（后续将实时更新），可加《指南解读》医生会员（点击了解详情） 
致癌症患者/家属：
|
