三则医案，学习名老中医如何处理“误诊”

I导读：在临床工作中，患者的病情纷繁复杂、变化万千，面对一些复杂情况，医生很难做到首次即能做出正确的诊断，若发生误诊，我们要仔细审查、反复判断。大家可以通过以下三则医案学习近代名老中医如何处理误诊。

原判断错误，需反复判断
作者/鲁兆麟

在临床工作中，医生面对着纷繁复杂、变化万千的病情，很难做到首次即能做出正确的诊断，因而误诊也是难于避免的。这种误诊，可能是医者本人的诊断错误，也可能是其他医者的错误诊断，为了进一步正确认识病情，必须进行再次诊断，才能达到治愈疾病的目的。

这在思维中表现为原判断错误，经反复判断，纠正错误判断，从而达到正确判断的过程。近代名老中医，在临床思维中能正确面对本人或别人的误诊，运用一次判断和反复判断相结合的辨证思维形式，取得良好的临床疗效。

一、胡希恕治哮喘

• 案例

康某，男，36岁，1964年4月29日初诊：三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效，冬夏皆作，始终未离氨茶碱，半年来久服中药补脾益肾之剂，证反有增无减。

近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧。伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。

治疗：以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡12g、半夏12g、黄芩10g、生姜10g、枳实10g、炙草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、桃仁10g、茯苓10g

药服二剂，诸症减轻，三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但仍有口干，原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发。(《胡希恕老中医应用大柴胡汤验案》.《北京中医学院学报》1984年第4期)

• 解析
  

哮喘之病主在于肺而关乎肾，这是临床所常见，且病已3年，久病多虚，故前医从补肺补肾入手予以治疗。但由于辨证不当，故治疗罔效。其症状有增无减，不断加重，则说明运用补法治疗不仅无益于病，反而有害。

胡老通过前人治疗过程及其病情变化，吸取教训，首先肯定此证绝非虚证。再结合其胸腹胀满、心中悸烦、口干、大便秘结等，诊断为少阳阳明并病。

而其发病，既不因外感所诱发，又无痰饮证候，尤以昼轻夜重为特点，此是瘀血阻肺所为害，故以大柴胡汤和解少阳阳明，桂枝茯苓丸活血化瘀，共服药6剂，3年痼疾遂得痊愈。

大柴胡汤出自《伤寒论》，主治少阳病不解，心下急，郁郁微烦者，并不治喘。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，原治妊娠有瘀血在胞宫，而胎动不安者，亦不治哮喘。

但此患者有胸胁苦满，病在少阳，又有腹胀、便秘，病在阳明；而昼轻夜重，又是瘀血表现，借此二方针对病机调理人体，恰中病情，不治哮喘而哮喘得平。

此案例系前人所作判断失误，后经胡老之再判断，纠正了原来的错误判断，达到正确的认识疾病的本质，采取正确的治疗方法从而冶愈疾病的目的。

二、戴丽三验案及解析

• 案例

杨某，女，15岁。病已一周，初病发热，呕吐，泻利，头痛，恶寒，曾先后延医诊治无效。现呕逆不止，腹痛硬满，面赤，烦躁。仍感头痛，恶寒，手足僵冷。

查其以前所服诸方，均以小柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术攻伐，服后月经适来，病更加剧。

察其脉细而欲绝，舌淡紫，与上述病情合参，乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不开，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止，厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满。寒入于阴，则阳浮于上，故面赤。吐泻后，阳气与津液俱伤，心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外症未解。故头痛、恶寒。肝脾不和，阳明不能达于四肢，故手足僵冷。

小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有太阳表证之头痛、恶寒，阳明之下利也，若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐太过，以致病情加剧。

幸患者年轻，生机旺盛，正气尚能支持，急投以《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加味，处方：当归12g、桂枝9g、炒杭芍12g、炒吴萸6g、细辛2g、通草6g、炒小茴6g、砂仁6g、川黄连3g、炙甘草6g、烧生姜3片、大枣3个。

方中当归、桂枝、杭芍温经活血，细辛散少阴之寒，吴萸、生姜散寒止呕，炙草、大枣补中生血，通草通经络利关节，尤在泾谓本品有“通脉续绝之功”，加小茴、砂仁以理气通滞而止痛，少加黄连，配吴萸，取“左金”之意，以平肝而为反佐。

上方服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤、烦躁、腹痛均减，续处以吴萸四逆汤；处方：黑附片60g、炒吴萸9g、干姜12g、炙甘草6g

此方本可先用，其所以不先用者，在于本病既经误治克伐，不但厥阴外症未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予当归四逆汤温血达表，以作向导，继以吴萸四逆汤，温中扶阳，驱除浊阴，如此施治，始可引邪向外一举而平，故服第二方后，诸症悉除，且满身出现红斑，此病邪由里达表。已收预期之效，乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。(《近代著名中医误诊挽治百案析》戴丽三医案)

• 解析

此案病机戴丽三已经分析十分细致，然而其所以辨证为寒入厥阴，而用当归四逆、吴萸四逆辈，在于其以前处方以小柴胡汤治疗罔效，且服药病更加剧，从中反思予以辨别判断，盖小柴胡治在少阳热证，而此病位虽不离肝胆，服小柴胡而加剧，再结合脉证，故从寒证予以考虑，可谓失败是成功之母，因而效如桴鼓，药到病除。

由此案可见，在临床思维中，如首次判断错误，予以纠正时，并非单纯纠正错误判断，还需考虑到首次判断错误所造成的后果，并加以解决，才能正确反映误病的现实，达到正确施治的目的。

这是一次判断与反复判断相结合，在临床思维中又一种常见的表现形式，以上两案例均属名老中医救误案，即原判断错误是他人作出的，而名老中医通过剖析他人的错误得出正确判断，从而治愈疾病，这种思维形式在名老中医治案中屡见不鲜。

三、衣震寰治腹泻验案

• 案例
  
  

高某，女，32岁，鸡西市照相馆职工。于1971年3月4日就诊。

1968年5月因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两合温顿服。由于三物过腻，勉强服下三分之二，其后即患腹泻。经某医院诊断为“胃肠神经官能症。”三年来，中西医多方治疗未效。

其面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，询其晨起即泻，日三五行，腹泻时腹无病感，心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，上半身自汗，头部尤著，诊其右脉沉伏微细，在略兼细滑之象，舌苔白滑。

当时误认此证是久泻脱阴脱阳，即用大剂六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。

复诊：药后心下满痛愈增，腹泻加剧，达日十余行。脉证合参，一则其证固虚；二则心下满痛拒按是留饮结聚属实；三则口虽干而不欲饮，属饮阻气化，津不上承；四则身半以上自汗属宿饮阻膈，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除。

细询之，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则复满如故，如此反复发作，痛苦不堪。

宗《金匮》：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”随定下留饮一证，投甘遂半夏汤一剂：

甘草10g、半夏10g、白芍15g、蜂蜜50g、甘遂3.5g、先煮甘草、半夏、白芍，取汁100毫升；合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煮沸，空腹顿服之。

三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，二小时后连泻七八次，排除痰浊水样便，泻后痛楚悉除，自觉三年来从未如此轻松，后竟不泻，调养一个月，康健恢复工作，追访未复发。(《近代著名中医误诊挽治百案析》衣震寰医案)

• 解析
  

此案腹泻是因产后体弱过食肥甘厚味而成，由于素体虚弱，再加之泄泻不止，故见一派虚弱表现，脉象亦见沉伏微细之象，故衣震寰老先生从虚证论治，有其辨证依据。

但这个首次判断从总体来看是错误的，因而服用补益中气方药病反加剧，说明其临床之虚证表现并非病之本源，当从其误治过程中反思。

故二诊中仔细分辨，认为当从实证辨析，根据其表现有肠鸣漉漉，口干不思饮，脉滑之象，考虑是肥甘之味生痰饮所致。盖肠鸣漉漉是水行肠间、肠中有痰饮所致，口干不思饮属饮邪阻滞、气化不利、津不上承所致，滑脉上病痰饮，故衣老先生宗《金匮》之法，选择甘遂半夏汤以攻补兼施，既用甘遂行饮，半夏散痰结，配以蜂蜜、白芍、甘草以酸收甘缓，令祛邪而不伤正，达到邪去正存的治愈目的。

由于疾病的病因、病情等因素是错综复杂的，有时典型症状并不显露。因此很难一次就作出准确的诊断(判断)。

尽管如此，透过上述案例我们可以看到，名老中医即便是不甚准确的首次判断，亦非是随便作出的，其中体现了其诊疗中的原则性与艺术性：

其原则性表现为不危及患者生命,不加重病情；其艺术性表现为药物品种的多少或份量的轻重等等。通过对首次判断后的施治疗效进行反思，从而摸索到有效的治疗。

总之，这一案例体现出了临床思维中，由错误判断（误诊）到正确判断（正确诊断）的过程，是二次判断纠正一次判断错误的过程，也是一次判断与反复判断相统一的辩证思维过程。

四、总结

综上所述可见，一次性判断与反复性判断相统一的临床思维方法，在首次判断错误，后来才作出正确判断中常常出现。这一过程可以是医者对前人、他人所作错误判断的纠正，也可以是医者纠正自己误诊所作的错误判断。

这是认识的深化过程，是认识由不正确到正确反映疾病本质的过程，亦是一次性判断与反复判断相统一的过程。名老中医在临床思维中大量地运用和遵循了这一辨证思维方法，值得我们认真加以借鉴。

本文摘自《近代名老中医临床思维方法》丨作者/鲁兆麟丨编辑/王雅倩、居业丨排版/念之丨校对/姜春颜