 体位与入路的选择不当，会导致学习周期延长、操作困难，且理想效果难以实现；而好的体位及入路不仅可以缩短手术时间，减少操作难题，也能获得更理想的效果，提高手术成功率与患者满意度。而髋关节手术入路有很多，各有优缺点及适应证，临床骨科医生应该如何选择？本文将讲解髋关节常见十三种手术入路的详细步骤、体位及适应证！ 一、髋关节前外侧入路 Smith-Petersen入路 二、髋关节后外侧入路 四、髋关节侧方入路 五、髋关节前横入路 六、联合入路及股骨大转子截骨入路  是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。该入路利用了缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上皮神经支配）之间的神经界面，分离髋关节前外侧面的浅层肌性结构，可以安全地显露髋关节和髂骨，对大多数髋关节外科问题，都可以得到解决。 【适应证】 1.人工全髋关节置换术； 2.发育不良性髋关节脱位的手术治疗； 3.人工股骨头置换术； 4.髋关节中心性骨折脱位切开复位、骨折固定术； 5.髋关节成形术； 6.陈旧性髋关节前脱位切开复位术； 7.髋关节融合术； 8.髋关节滑膜大部切除术； 9.髋关节结核病灶清除术； 10.股骨头缺血坏死手术； 11.股骨头及上段肿瘤切除假体置换术。 【麻醉和体位】 全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。仰卧位，患侧臀部用一高6～7cm沙袋垫 高，使患侧臀部垫起与手术台成20°～30°角。 人工全髋置换安置髋臼假体和插入头颈柄假体时，考虑到垫高因素的干扰，可撤除垫高沙袋。 臀后勿放置软性垫子。 手术床边插置一只骨盆托于患者健侧髂嵴部。 【显露步骤】 1.皮肤切口: 切口起自髂嵴中段，沿髂嵴外唇向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10～12cm，切口的下端略向外侧后方弯曲3～5cm（图1，图2）。在深筋膜下于髂前上棘下3～5cm处找到股外侧皮神经，于此神经的外侧切开筋膜，将神经牵向内侧。
图1 切口（Smith-Petersen）
图2 切口及相关肌肉毗邻 2.沿切口切开皮下组织和深筋膜。
图3 将股直肌于起点下切断及相关肌肉毗邻
图4 显露髋关节囊 3.沿髂嵴前1/2上侧缘切口切断阔筋膜张肌和臀中肌的髂嵴附着处，同时切断骨膜。用骨膜剥离器作骨膜下推剥至髋臼上缘，用有尾带纱布条垫塞，压迫止血（图5）。
图5 沿髂嵴剥离阔筋膜张肌和臀中肌 4.关节囊前方作T字形切开，可见浅黄关节液溢出。扩大关节囊壁的横切口，切除前、内、外侧关节囊壁。后方关节囊壁留待股骨头脱出后再行切断（图6）。
图6 T形切开关节囊 5.脱出股骨头。
图7 显露股骨头 6.必要时向下扩大显露股骨，向上延长显露更多的髂骨。  是常用人工髋关节外科显露途径，对髋部结构破坏、干扰最少的一种，因而较多人乐意选择这一进路。此入路最初于1982年Hardinge报道一种直接进入髋关节的后外侧入路，用于人工全髋关节置换术。后经Gibson改进定型，广为采用，并定名为Gibson入路。 【适应证】 1.人工股骨头置换术； 2.人工全髋关节置换术； 3.髋关节后脱位切开复位术； 4.髋臼后壁或（和）后柱骨折复位固定术； 5.化脓性髋关节炎切开引流术； 6.髋骨后部肿瘤切除和重建术； 7.髋关节后方游离体摘除术； 8.股方肌骨瓣移植术； 9.人工髋局限性后方翻修术； 10.髋关节融合术； 11.髋关节后路病灶清除植骨融合术； 12.股骨头缺血坏死植骨和血管束植入术。 【麻醉和体位】 全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。患髋向上的健侧卧位。 骨盆前、后用沙袋或骨盆托固定，患肢髋关节和膝关节不作固定。 位于下方的健侧下肢伸直位，于大转子部、膝、踝关节的骨突部位用软垫垫妥，避免压疮发生。 耻骨联合、胸、背部三处各用一只骨盆托固定，维持体位平衡。 骨盆托与皮肤之间夹一厚层布垫，避免术中移动。 将髋关节正对便于术中摄片的置片盆位置。 【显露步骤】 1.皮肤切口： 切口起自髂后上棘外下方约6cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5cm，切口呈“┓”形，全长10～15cm（图8）。
图8 切口（Gibson） 髋关节屈曲90°时，可以大转子后缘为中心，做一10～15cm长的纵形直切口，当髋关节伸直时，此切口即呈弧形。 2.沿皮下及筋膜切开分离，显露臀大肌和股外侧肌。在臀大肌下段顺肌纤维方向钝性裂分，于此肌在股骨大转子的附丽部折向股骨干平行方向切开阔筋膜5～6cm（图9，图10）。
图9 切口进路与臀大、中肌显露
图10 显露髋关节后侧 臀大肌由臀上动脉和臀下动脉及相伴静脉供血，分开臀大肌纤维时即可见到上述血管的分支，可予结扎或电凝切断。若粗暴撕裂臀大肌纤维和血管，使血管回缩难以寻觅，肇致出血。探寻髋关节囊后方的坐骨神经并提悬。 3.显露外旋短肌群：用中号肌拉钩两只相对，牵开臀大肌纤维和切口下段的阔筋膜，显露出附于股骨转子间窝的髋关节外旋肌群及其表面的脂肪组织。坐骨神经经坐骨大切迹出骨盆后，通常在梨状肌的下缘进入臀部，继沿髋关节外旋短肌的浅面下行至大腿后部。将其连同脂肪组织一起向后内侧推开（图11）。术毕，缝合短肌群。
图11 外旋肌群显露及与坐骨神经的关系 4.使髋关节内旋使髋外旋短肌群肌纤维紧张，同时髋关节内旋使手术区远离坐骨神经。从股骨转子间窝的髋关节外旋短肌群的肌止处各一切断梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌，将断肌牵向内侧，覆盖坐骨神经作为保护（图12），髋关节囊显露。
图12 倒V形切开关节囊 5.若扩大显露髋关节后方，可切断股方肌的股骨侧肌止部，并良好电凝或结扎止血。沿股骨颈纵轴方向切开或T形切开关节囊，显露出股骨头、股骨颈及髋臼后缘（图13）。
图13 牵开关节囊显露股骨头 欲使股肌头向后脱位，可用一弯髋臼凿或弯剪刀插入到髋臼和股骨头之间，切断股骨头韧带，再屈髋、屈膝、内旋股骨，使股骨头脱出髋臼，显露出整个髋臼和股骨头，可以完成人工股骨头置换和人工全髋关节置换等手术。 切口自髂后上棘外侧下4.5cm处开始（图14），与臀大肌纤维平行，向外侧，向远侧延伸到大转子的后上角，然后沿大转子后方再向远侧延长5cm。顺着臀大肌的肌纤维分开，将臀大肌在阔筋膜上的附着处顺切口的纵行部分分开5cm。
图14切口（Osborne） 将大腿内旋，在近大转子处把梨状肌和上孖肌的止点分开，并将其向外侧牵开，将关节囊纵行切开，暴露股骨颈的后面部分和大转子的后缘，如再将臀中肌牵向近侧，股方肌向远侧牵开，则可获得更大暴露（图15，图16）
图15 显露外旋肌群
图16 翻转梨状肌、上下孖肌，显露关节囊后部 取侧卧位，自髂后上棘远侧10cm处，向远端及外侧平行于臀大肌纤维方向，至大转子后缘，再沿股骨干方向向远端10～13cm，做一切口（图17）。
图17 切口示意图（Moore） 切开深筋膜，钝性分离臀大肌（注意保护切口上部的臀上血管），向近端牵开臀大肌近侧纤维，显露大转子（图18）。
图18 显露大粗隆和坐骨神经 向远端牵开臀大肌远侧纤维，暴露坐骨神经，小心牵开予以保护。切断自骶丛发出进入股四头肌和下孖肌的小分支，暴露并切断上、下孖肌、闭孔内肌、梨状肌股骨止点，并将肌肉内侧牵开，暴露出关节囊后面（图19）。
图19 显露关节囊后部 沿股骨颈至髋臼缘方面，自远向近侧，切开后关节囊。游离关节囊股骨附着部，屈髋屈膝90°，内旋下肢，关节向后脱位（图20）。
图20 脱出股骨头 髋关节外侧入路施行人工髋关节外科仅限于少数几种情况，应用的频率显著低于髋关节前外侧、后外侧入路（图21）。
图21 髋部外侧切口入路与其他髋关节切口示意图 【适应证】 1.人工股骨头置换术； 2.人工全髋关节置换术； 3.髋关节融合术； 4.髋关节脱位并髋臼骨折； 5.化脓性髋关节炎切开引流术； 6.髋关节结核病灶清除术； 7.髋关节髋骨或（和）大转子部良恶性肿瘤截除术； 8.大转子部结核病灶清除术； 9.髋关节成形术等。 【麻醉和体位】 全身麻醉或硬膜外神经阻滞。置病人于健侧卧位，或略向背侧倾斜，背与床面成45°位。健侧肋部、髂部、大转子、膝外侧和外踝部均须置软垫，头部垫高与躯体中轴平。胸前、胸背和耻骨联合和骶部置骨盆托，维持上述体位于稳定状态。两膝之间置一厚软垫（若可以放进），最宜达到患肢与体轴近于平行，消毒后，患肢严密包扎并留在无菌洞巾外，以便于术中做被动运动。 【显露步骤】 1.皮肤切口： 图22 切口（Moore） 2.按皮肤切口切开并向前后牵开阔筋膜，同时将阔筋膜张肌拉向前，臀中肌牵向后方，显露臀中肌深部结构和远侧切口深面的股外侧肌（图23）。
图23 切断臀中肌在大粗隆前部止点，显露关节囊 3.将臀中肌在股骨大转子部的止腱前部用电刀切断向后分离，纵切并分离股外侧肌，牵开后显露股骨大转子、股骨和上方的股骨转子间窝附着的髋关节外旋短肌群。 4.距止腱0.5～1.0cm处，一一切断髋关节外旋短肌群，缝扎止血后，将外旋短肌群近断端向后翻起，稍作分离即可见髋关节囊，并扪及股骨头。用被动屈伸髋关节可证明这一判断。深层的臀小肌的止腱在大转子前方和髂股韧带相连，限制股骨外移，用电刀切断臀小肌起腱和髂股韧带，同时在转子间嵴处切断股外侧肌起腱。此时可使患肢内收和屈伸，进一步显露髋关节囊的前、后部，T形切开、切除关节囊，被动极度内收、外旋，将股骨头脱出髋臼（图24）。用3只Homann牵开髋臼周围组织，显露髋臼。
图24 显露股骨头并将其脱出髋臼 5.切除股骨头，锉扩髋臼和股骨髓腔。 外侧入路比较常用的有Henry入路及Ollier入路。 1.自髂前上棘后方3～4cm起，沿大转子后缘弧形向前，再向前越过股骨的C形切口（图25）。
图25 切口入路（Henry） 2.切开阔筋膜，向前翻转阔筋膜张肌的肌瓣（图26）。
图26 大转子显露 3.沿臀大肌切开臀大肌3～4cm，并凿下大转子（图27）。
图27 大转子截骨翻转 4.切开外旋肌群，显露出关节囊（图28）。
图28 显露股骨头 切口从髂前上棘开始（图29），向远侧到大转子之下，弯向后，横过股骨，继续自近侧向后方，到大转子和髂后上棘的连线的中点，在切口前面部分切开筋膜，向远侧到大转子将臀中肌向远方，阔筋膜张肌向前方牵开，显露大转子（图30），用骨凿将大转子整块凿下，并将其与附着在其上面的梨状肌、闭孔肌、上、下孖肌、臀肌等一起向前侧翻转（图31），继续向后分离，在皮肤切口的后半部，分开臀大肌的肌纤维，将整个皮肤肌肉向近侧牵开，沿股骨颈的前面，将关节囊向前、后纵形切开，暴露股骨颈和髋关节。注意保护旋股内动脉的关节囊支，该分支从关节囊的后面进入股骨颈，供应股骨头和颈。手术结束将大转子恢复原位，用螺丝钉或钢丝穿过大转子近侧肌肉的止点，再经过在股骨上的骨孔，将大转子环扎固定。
图29 U形切口与深部解剖（Ollier）
图30 显露大转子
图31 将大转子截骨后向上翻，显露股骨头颈 Murphy在U形切口的中央，再向远侧加垂直切口8～12cm，使整个切口形似一高脚杯，这样对股骨干的暴露较好，有利于将软组织作比较广泛剥离，适用于髋关节成形术。 由Watson和Jones倡用。由于阔筋膜张肌和臀中肌间隙有臀上神经支配，采用该入路时须注意保护。病人仰卧，臀下垫枕。以大转子为中心，做一直切口，跨大转子后部，切口略偏后（图32）。经阔筋膜张肌和臀中肌之间隙，切开阔筋膜，向前、后牵开阔筋膜，结扎切断间隙内的血管，用Homann拉钩向近端及外侧拉开臀肌，暴露前关节囊。
图32 切口入路示意图（Watson-Jones） 外旋髋关节，松解股外侧肌止点，用骨膜起子游离前关节囊。切断臀中肌大转子止点前部（亦可截下大转子前部）。髋臼上缘上一拉钩，自关节囊掀起股直肌，在髋臼前缘上一Homann拉钩（注意保护髋臼前上缘的神经血管束），以髋臼缘为基底，T形切开关节囊，外旋外展髋关节，使之脱位。如需改善暴露，可沿股骨方向向远端继续切开阔筋膜，劈开股外侧筋膜和股外侧肌，自股骨游离股外侧肌（图33）。
图33 显露股骨头 该入路暴露范围广泛，股骨头可向前或向后脱位，但需行大转子截骨，术后易并发截骨不愈合、滑囊炎及异位骨化。 病人健侧侧卧，患髋外展60°。以大转子后缘为基底，自髂前上棘后5cm处做一U形切口，沿股骨干下沿8cm（图34）。
图34 切口及浅层显露（Harris） 自远端向近侧切开髂胫束，在大转子水平以一指深入髂胫束深层，触及臀大肌在臀肌转子上的止点，在该止点前约一指处切开阔筋膜，暴露出深层的臀中肌。自大转子中部水平，斜行切开已向后翻开的阔筋膜（图35），再向内向近端沿臀大肌纤维方向劈开臀大肌约4cm，贴着前关节囊插入一骨膜起子至髋臼，向前牵开髂胫束和阔筋膜张肌前部。
图35 深层显露 向远侧游离股外侧起点，在关节囊和骨外展肌群间插入一骨膜起子。自股外侧肌结节远侧1.5cm处，向内向上至股骨颈上面，凿下大转子（图36）。自大转子分离关节囊上部，切断梨状肌、闭孔内外肌的股骨止点，直视下切除近端的前后关节囊。整个暴露过程中，应注意保护坐骨神经。
图36 凿下大粗隆后的显露 自股直肌深部插入一钝Bennet拉钩，拉钩前部抵住髂前上棘。向上翻开截下的大转子及其上附着的外展肌群，暴露关节囊上部和前部。在髂腰肌和关节囊之间插入一拉钩，暴露出关节囊前部和下部（图37）。
图37 脱出股骨头 切除术野中暴露出的关节囊。伸直、内收、外旋股骨，向前脱出股骨头。屈曲、外旋股骨，切断髂腰肌，暴露整个股骨头。暴露髋臼时，将大转子向前牵开，屈膝，内收、屈曲、内旋髋关节，向后脱出股骨头（股骨头向后脱位时，屈膝可降低坐骨神经的张力）（图38）。
图38 脱出股骨头后并显露髋臼 术后缝合切口时，髋关节应尽量外展，同时外旋10°，将截下的大转子向远侧移位，固定在股骨干的外侧面。 为避免因切断臀中肌引起的术后外展肌群无力，McFarland和Osborne、Hardinge、Henry等人分别改良了前外侧入路，其设计目的均为了尽可能保持臀中肌的连续性。但它们亦各有缺点，如Hardinge入路需劈开臀中、小肌，使髋关节前脱位，术后有时也并发外展无力和跛行，其原因可能是外展肌前部修复后重新撕裂，也可能是由臀上神经损伤引起。 前横入路即Luck入路，切口从髂前上棘和耻骨联合间的中点的外侧，股骨头的上面开始，向外侧正好到大转子外侧为止（图39）。
图39 Luck入路与Henry入路示意图 切开皮肤和皮下脂肪，从阔筋膜和阔筋膜张肌后上面将皮肤切口向近端和远侧分离2.5～5cm。横行切开阔筋膜，到大转子的远侧，认出阔筋膜张肌，在切口的远侧将阔筋膜张肌切断，以有利于缝合（图40，图41）。
图40 切口与深层解剖关系（Luck）
图41 切开关节囊 向近侧和远侧牵开阔筋膜和阔筋膜张肌，将缝匠肌和股直肌游离，并向内侧牵开，在关节囊的附着处分离股直肌。一般如果阔筋膜张肌在手术中能完全牵拉开，则很少有必要将股直肌从其起点处剥离。为了要暴露大转子的外侧部分和股骨干的近侧，横切口外侧端必要时转向远侧。 切口关闭时，将髋关节作适当屈曲，阔筋膜和阔筋膜张肌间断缝合，如果肌肉的筋膜鞘很薄，则作间断褥式缝合。 Mears与Rubash对以前Charnley全髋关节置换的手术入路Charnley-Mears-Rubash，进行了改进，并发展成为一个扩展形的髋臼切口入路（图42）。该切口提供了对髋臼、前后柱、髂骨内壁、骶髂关节前侧面及无名骨的外侧面的显露。CMR三叉形入路应用于复杂的髋臼骨折复位与修复手术中。此入路避免了在扩展髂股骨入路手术中因损伤臀上血管而造成外展肌组织缺血坏死的并发症。Kraokow等在进行困难的初次髋关节置换及翻修手术中也应用这个切口。
图42 切口入路示意图（Charnley-Mears-Rubash） 最初的Charnley人工全髋关节置换术均采用大转子截骨。近年来，人们逐渐倾向于不采用大转子截骨，但这一方法仍有价值，下列情况下可考虑使用：①髋关节解剖明显异常；②股骨短缩，如先天性髋关节发育不良病人；③髋关节暴露困难，如股骨头置换或全髋关节置换失败翻修术的病人；④肥胖病人；⑤髋臼内凸；⑥固定性屈髋畸形；⑦大转子位置偏后，撞击髋臼后缘；⑧髋关节外展时，大转子碰击髂骨外侧面；⑨假体植入后关节松弛。 大转子截骨的方法很多，前文曾提及Harris入路和Henry入路均使用了不同的截骨方法。截骨块固定多采用钢丝，但具体用法多种多样。 参考资料：髋关节外科学(第2版).毛宾尧，庞清江主编.北京人民卫生出版社，2013ISBN 978-7-117-17471-8. |
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