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《Neurosurgery》 2023 年2月 1日在线刊载[92(2):e23-e24.]美国Johns Hopkins University的Lawrence Kleinberg撰写的《评论:立体定向放射外科治疗颅内动静脉畸形后慢性包裹性扩张性血肿:国际多中心病例系列。Commentary: Chronic Encapsulated Expanding Hematomas After Stereotactic Radiosurgery for Intracranial Arteriovenous Malformations: An International Multicenter Case Series》（doi: 10.1227/neu.0000000000002264. ）。
这篇文章（Abou-Al-Shaar H, Patel A, Mallela AN, et al. Chronic encapsulated expanding hematomas after stereotactic radiosurgery for intracranial arteriovenous malformations: an international multicenter case series. Neurosurgery. 2022;92(1):195-204.）说明了对放射射外科治疗的/放射治疗的患者进行长期随访研究所需的大量工作的价值，同时描述了在成功放射外科治疗动静脉畸形后发生的以前未被认识到的非常长期的风险。作者值得称赞的是，他们组织了一个大型的多中心数据集，以确定经历过这种并发症的患者，其中包括必要的琐细细节，以确认由一致的特征定义的慢性包裹性扩张性血肿(CEEH)是一种独特的与放射手术相关现象（the required granulardetail necessary to confirm chronic encapsulated expanding hematomas (CEEH) as a distinct radiosurgery-related phenomena defined by consistent features），-在第一个病例报告后整整26年，作者通过创建数据集，已经能够解决诊断问题。为成功的临床管理提供一个框架，并提出关于发病机制的有趣发现，可能导致预防或新的治疗策略。 明确描述了CEEH的临床和影像学表现，以支持临床医生对这种实体的识别。尽管在治疗后的最初几年内确实出现了早期症状，但在放射外科治疗后中位时间为106个月(24-336个月)时发现了CEEH。T2 MRI表现为大叶混合信号强病变，边界清晰，具有扩张特征。这不同于晚期放射性坏死引起的对比剂增强的典型影像学表现，或不明原因的残留动静脉畸形(AVM)引起的出血引起的血肿。包括指导性的示例图像。其中4人伴有囊肿。重要的是，这种表现通常是偶然的影像学发现，或与头痛或癫痫有关，但没有神经功能障碍，可能提示脑实质内出血。 提出一个成功的管理策略，这样受影响的病人没有显著的长期生活后果。尽管这种罕见情况的患者由治疗医师自行处理，但在发现并发症后，所有15例患者都保持稳定(9/15)或改善6例(6/15)，中位随访时间为32个月。这包括6例在没有干预的情况下进行临床随访的患者和9例选择手术清除（surgical evacuation）的患者，通常是由于存在有意义的临床症状。所有手术患者均无术中并发症。按临床要求处理相关囊肿。这一结果支持对症状轻微的患者进行保守治疗，并证实必要时进行手术治疗通常会导致积极的长期结果。 这种并发症仍然很罕见(0.28%的患者)，尽管在长期随访中可能会漏诊，尚不清楚治疗后几十年的发生率。最近报道的一项单中心研究具有类似随访，包括6例病例，报告发病率为0.63%(在66-243个月时发现)。本研究的优势在于可以对6例患者进行组织病理学研究。重要的是，在任何具有这些特征性影像学表现的患者标本中都不存在残留动静脉畸形，从而证实CEEH不是残留动静脉畸形的结果，可能需要干预。病理检查显示，病变显示慢性炎症、纤维化和新生血管，与血管内皮生长因子mRNA表达升高相关。作者推测血肿可能是新生血管脆弱导致的慢性和急性出血的结果。尚未确定这种罕见血管并发症的特殊危险因素，CEEH是否与AVM的诊断特别相关，或可能发生在接受高剂量放射外科治疗的其他疾病中，因为只有一例病例报告。 像这样对辐射后的非常长期结果的研究，对于确定可能在生命后期发生的并发症是至关重要的。这些信息为治疗决策提供了依据，对于那些生存期和功能预后良好的患者来说，这些信息具有明显的重要性。此外，收集有关后期影响的信息对于确定减少辐射终身风险的策略以及在这些事件确实发生时优化管理这些事件至关重要。一些例子来自于从这些研究中获得的知识，其中包括非常长期的监测，这些研究推动了许多使用放射治疗的疾病的放射治疗的改进。一些例子包括减少海马的辐射剂量以保护接受颅脑放疗的患者的认知功能，选择使用质子放疗的病例，通过减少对未受损伤区域的低剂量辐射暴露来降低儿科患者后期恶性肿瘤的风险，以及通过注意冠状动脉的剂量来降低乳房放疗后心肌梗死的长期风险。作者避免了将CEEH作为一种与残留动静脉畸形无关的手术后出血事件来提高认识和指导识别的信息。虽然没有提出可能降低CEEH风险的预防策略，但提出了一种强调保守治疗的管理方法，这将为确实发生CEEH的患者带来有利的结果。由于患者在其动静脉畸形治愈多年后可能不会得到专业医生的医疗，因此应建议他们作为“幸存者”的一部分，就生命后期发生的任何可能与动静脉畸形或终生辐射风险有关的事件咨询有放射外科经验的医生。通过这项研究，作者证明了只有通过跟踪长期疾病和毒性结果的艰苦工作才能了解到可以改善放射外科治疗的患者的医疗的重要信息。 |
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