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无创呼吸机参数如何设置?秘诀来了!

 过眼云烟506 2023-01-30 发布于四川
*仅供医学专业人士阅读参考



无创呼吸机,最重要的是患者要配合。要根据病情、患者的舒适度不断地调节参数。


 

无创呼吸机的优点很多:①可改善缺氧、纠正CO2潴留;②不需要气管插管,使用方便,减轻护理压力,容易在基层医院推广;③按照目前呼吸机肺炎的定义,无创通气不会导致呼吸机肺炎,特别是免疫功能低下者,常常首选无创通气;④患者可开口说话与家属交流,更有人情味;⑤进可攻:病情好转,拿掉面罩就可以了,轻松脱机;退可守:不行就气管插管。

那么,问题来了,无创呼吸机如何设置参数呢?总体来说,和有创呼吸机类似,但是也有一些差别。

1

吸气压




吸气压,全称是吸气相气道正压,即IPAP(Inspired Positive Airway Pressure),有点类似有创呼吸机的压力支持(Pressure Support,PS)。吸气压(IPAP)一般选择8~20cmH2O,临床上常用12~14cmH2O。

一般从8cmH2O开始,看着氧饱和度及患者的耐受情况,逐渐上调参数,尽量用最小的压力,达到最好的氧饱和度,但一般至少维持氧分压在50mmHg以上。假如一上无创呼吸机,你就设置很高的压力,比如18cmH2O,患者可能会觉得气流很大、很不舒服、很难受,拒绝配合呼吸机。无创呼吸机的核心就是要患者配合!

无创呼吸机的持续气道正压力通气模式(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP),一般为6~15cmH2O。

注意:①一般情况下,食管压力是25cmH2O,假如无创通气的压力超过此值,呼吸机就会把氧气吹到胃肠道,不光降低通气效果,还会导致胃肠胀气。并且,存在个体差异,有些人可能在20cmH2O就会出现胃肠胀气。②压力高更容易导致气胸,后面可能便是无穷无尽的痛苦。③压力过高还可能会把面罩吹起,导致漏气增加,降低潮气量。漏气增多会影响呼吸机的管道压力和流速,导致呼吸机在判断患者吸气、呼气时产生误差,从而导致错误触发和无效触发,加重患者的不适,导致人机对抗,呼吸机不但没有减轻患者的呼吸负担,反而可能因为人机对抗加重患者的呼吸功耗。

2

呼气压



呼气压,全称是呼气相气道正压,即EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure),类似有创呼吸机的呼气末正压(PEEP)。

呼气压(EPAP),一般选择4~8cmH2O,1型呼吸衰竭患者也可高达6~12cmH2O,2型呼吸衰竭一般不超过8cmH2O。尽量用最小的压力,达到最好的氧饱和度。压力太高可能会影响患者呼气,增加呼吸负担,也可能导致漏气,假如为了减少漏气勒紧面罩又会导致患者不舒服、不配合呼吸机。

3

呼吸频率(R)



一般12~20次/分,根据病情调节。

在S/T模式(简单地说就是辅助/控制模式),假如设置呼吸频率12次/分,相当于5秒一个呼吸周期;假如5秒内患者没有自主呼吸(准确地说是呼吸机没有探测到患者的自主呼吸),呼吸机给予一次控制通气;假如呼吸机感知到患者的自主呼吸,那么呼吸机常常给予一次没有吸气时间限制的辅助通气。

呼吸频率设置,简单的时候很简单,要设置好,有时候也不容易。

假设患者的实际呼吸频率是12次/分,但是设置的参数是呼吸频率20次/分,会出现什么情况?

患者的实际呼吸频率是12次/分,即5秒一个呼吸周期;设置的参数是呼吸频率20次/分,即3秒一个呼吸周期。

呼吸机在3秒末都没有感受到患者的自主吸气(患者5秒一个周期,此时正在呼气阶段),呼吸机便给予一次控制通气。患者还在呼气,呼吸机就给予控制通气,人机不协调,而且患者的呼气与呼吸机的送气对抗,这种通气是低效、无效的。

另外,呼吸机为什么没有感知到患者的呼吸?可能是因为:①患者的呼吸很弱;②上气道梗阻,比如舌后坠;③面罩漏气,触发不良。

4

吸气时间(Ti)



吸气时间一般为0.8~1.2秒,呼气时间是吸气时间的1.5~2倍,具体根据病情调整。

哮喘及慢阻肺患者的呼气时间一般是吸气时间的2~3倍,延长呼气时间有利于CO2排出;肺间质纤维化等没有阻塞性通气功能障碍的患者,呼气时间一般是吸气时间的1~1.5倍。

5

压力上升时间(Rise Time)



有的地方叫“坡度的时间”,有的呼吸机则叫挨千刀的“斜率(Slop)”,总之不把医生搞糊涂誓不罢休。一般为0.1~0.3秒。比如,设置吸气压为12cmH2O,压力上升时间0.1秒,就是0.1秒呼吸机就把压力升到你设置的10cmH2O。

假如吸气时间是0.8秒,压力上升时间0.8秒,设置吸气压为12cmH2O,就是患者等到花儿都谢了,还没有得到应有的压力支持。

6

氧浓度(FiO2



严重的呼吸衰竭,也可以用100%的氧气。目前尚无FiO2<50%引起肺损伤的证据,所以氧浓度尽量在50%以下。

60%的氧浓度1天就可能引起肺损伤,但是,现实中要随机应变。假如患者多发肺大泡,也可以选择高浓度给氧,升高吸气压容易引起气胸,搞不好家属已经在买凶器的路上,嘴里念叨着“医生把患者的肺吹爆了”。

7

潮气量



有些专家写文章,建议无创呼吸机的潮气量为7~15ml/kg。但是注意,目前的无创呼吸机,不能实现容量控制通气,只能实现压力控制通气。目前的无创呼吸机不能避免漏气!漏气补偿是无创呼吸机的核心技术之一。

患者需要的分钟通气量一般是6~8L/min,但是无创呼吸机的漏气量一般在10L/min以上,每分钟漏气20~30L是稀松平常的事情。在如此大的漏气量下,无创呼吸机是无法准确的监测潮气量的。

无创呼吸机的监测参数里面有潮气量,但是,注意,这个潮气量只是参考,它不准确。有时候潮气量才150ml左右,但是患者氧饱和度却很好(150ml的气体是无法到达肺泡的,因为支气管的容量大约就有150ml);有时候潮气量400ml左右,但是氧饱和度却不好,患者感觉很难受。

一般不能看着潮气量调节参数。还不如看胸廓起伏,如果胸廓起来且呼吸机在送气(有送气的声音),胸廓下去没有声音(呼吸机没有送气),提示人机协调很好,无创通气就容易成功些。

另外,有学者认为,无创通气不会增加患者的潮气量。比如,患者自主呼吸的潮气量有350ml,无创呼吸机不能给患者450ml的潮气量。那无创呼吸机能干嘛?患者潮气量350ml,呼吸机给你300ml,你只需要自己做功吸入50ml。

绝大多数的无创呼吸机不能设置潮气量,在智能通气模式AVA-PS(平均容量保证-压力支持通气)可以设置潮气量,但这时候的潮气量是变化的,呼吸机自动根据气道压力调节,本质上还是压力控制通气。

8

触发灵敏度



无创呼吸机不需要调节这个参数,因为无创呼吸机在漏气,随时会影响触发,人工难以调节。绝大多数的无创呼吸机都有自动调节触发灵敏度的功能。

后记
无创呼吸机,最重要的是患者要配合。要根据病情、患者的舒适度不断地调节参数。

另外,注意,你设置吸气压为12cmH2O,呼吸机参数显示吸气压为12cmH2O,不代表实际的压力就是12cmH2O。同样的参数,换一台呼吸机,患者就舒服了,病情就缓解了。

本文来源:医学界呼吸频道

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