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那些年，无创呼吸机带给我们的困惑……无创呼吸机是治疗呼吸衰竭、心力衰竭、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的重要手段。随着医学的发展和人们经济水平的提高，一些基层医院也配备了无创呼吸机，同时很多家庭也自购家用型无创呼吸机进行家中治疗，这对患者的病情和生活质量带来很大的帮助，但在应用无创呼吸机治疗的过程中，难免会遇到一些困惑。为了解答大家的困惑，综合之前大家在留言区留下的问题，今天我们来对无创呼吸机八个代表性的问题进行解答。困惑一：鼻导管吸氧时，氧饱和度＞90%，上无创呼吸机后，血氧反而下降，为什么？ 这种情况一般常见于没有安装可调氧浓度模块（空氧混合器）的家用型无创呼吸机。家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机或氧气罐提供。而因为面罩具有二氧化碳（CO2 ）“贮存效应”，且面罩内的压力较大，当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2 冲出至面罩外。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。因此，低流量吸氧不能满足需求，从而影响治疗效果，一般建议氧流量≥6 L/min，同时需要注意的是，如果是用制氧机供氧，一定要注意购买大于6 L的制氧机。这个知识点非常重要，因为经常发现有人自购用于配合无创呼吸机治疗的制氧机是小于6 L的（如3 L制氧机），这是非常错误的做法。很多人不清楚1 L制氧机、3 L制氧机、5 L制氧机……10 L制氧机是什么意思，其实就是在氧浓度保障的前提下，该制氧机能够提供的每分钟最大出氧流量。也就是说，3 L制氧机的氧流量可以在0～3 L/min区间调节，最大出氧流量可达3 L/min，5 L制氧机最大出氧流量可达5 L/min，以此类推。如果调节的氧流量超过该机器的最大出氧流量，这时实际的出氧浓度反而下降，并不会随着氧流量的增加而增加，而且此时的吸氧效果也随之下降，甚至是无效。这正是导致为什么“鼻导管吸氧3 L/min时，氧饱和度＞90%，上无创呼吸机后，给氧流量≥6 L/min，血氧饱和度反而下降”的常见原因。如果用的是安装有空氧混合器的呼吸机，且接的是中心供氧，出现这种情况则要注意是氧压过低、空氧混合器故障等问题。其中，氧压过低是医院中心供氧时偶有发生，但很少被人意识到的重要问题，尤其是不具备有报警功能的呼吸机，更容易被人常常忽视。若是发生氧压过低，应及时和相关负责人联系。怎么样？是不是对这个知识点有相见恨晚的感觉？懂得了这一知识点，是不是有种“读此一文，胜读千本书”的收获？更多实用内容还在后面，请往下看。困惑二：CO2潴留患者是否一定不能高浓度给氧？ 教材上有写，对于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸兴奋主要是依赖于低氧刺激，在高浓度吸给氧时，可因氧分压迅速升高、缺氧明显改善使低氧刺激减弱，从而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，临床上需警惕。因此，很多人一味以为CO2 潴留的患者不能予高浓度给氧，甚至有人在给患者上无创呼吸机时都习惯禁锢于低流量或低浓度给氧，这是很错误的认识。事实上，如果高浓度给氧下才能维持氧分压在正常值（而不是氧分压过高），同时才能保证患者的生命。这种状态下，高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此加重CO2 潴留。在有呼吸机为通气保驾护航的前提下，更不应该禁锢于低、中浓度给氧。临床上，对于有CO2 潴留的患者，我们可根据SpO2、PO2（注意：PO2要比SpO2更可靠得多）来调整实际的给氧流量或浓度，一般要求PO2控制在60~80 mmHg，SpO2控制在88%~92%或90%~95%期间即可，不宜过高或过低。困惑三：上呼吸机时，长时间高浓度给氧会不会发生氧中毒？ 教材和很多书籍都有“长时间高浓度给氧会引起氧中毒”的类似表达，其实这是不完全正确的。首先，我们要知道，什么叫氧中毒？引起氧中毒的是氧分压，而不是给氧浓度。也就是说，如果患者高浓度给氧下才能维持氧分压在正常范围，这种状态下，即使是长时间高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此发生氧中毒。在临床工作中，我们更应该重视氧分压和氧饱和度，而不是禁锢于某级别的给氧浓度。困惑四：经无创呼吸机治疗，血氧不升，怎么办？ 经无创呼吸机治疗，血氧却不升高，应该积极寻找原因，可分为患者的原因和呼吸机的原因，并进行逐步排查。患者的原因常见于分泌物过多、气道堵塞、气道过于痉挛、病情过重不适合进行无创呼吸机治疗等。若是分泌物过多，应该加强气道管理和相关护理，同时配合有效抗感染、祛痰等治疗；若是气道堵塞（如舌根后坠、气道异物等），则需及早进行解除；若是气道过于痉挛，应该加强解痉平喘、舒张支气管等治疗；若是病情过重已不宜用无创呼吸机，应及时建立人工气道进行有创通气治疗。呼吸机的原因常见于给氧浓度过低、氧压过低、空氧混合器故障、漏气量过大、压力设置不合理等。上述讲到的家庭用无创呼吸机，如果配备的是小于6 L的制氧机，或虽然是大于6 L的制氧机但给氧流量超过最大出氧流量，或呼吸机设置的给氧浓度过低，或是氧压过低……这些不正确的给氧方法均可导致血氧不升，甚至反而下降，这些重要细心需注意。若是漏气量过大，应该检查面罩、管路并相应处理；若是压力设置不合理，可适当增加EPAP（呼气相气道正压）、IPAP（吸气相气道正压）。困惑五：经无创呼吸机治疗，CO2分压不降，怎么办？ 出现这种情况同样是应积极在患者和呼吸机上寻找原因并进行逐步排查。患者的原因常见为分泌物过多、呼吸抑制等。若是分泌物过多应该加强气道管理和相关护理，同时配合有效抗感染、祛痰等治疗；若是呼吸抑制，必要时可加用呼吸兴奋剂。呼吸机的原因常见于压力水平设置不合理、呼吸频率设置过高、氧浓度过高、管道连接及排气通道不通畅、重复呼吸死腔过多、漏气量不足等。若是压力水平设置不合理，可适当增加IPAP、EPAP、PS值（PS=IPAP-EPAP)。需要特别注意的是，可单独上调IPAP，但如果上调EPAP，应同时上调IPAP，即调整后的PS不宜小于原来的PS，且建议PS≥10 cmH2O更有利于改善通气，从而更有利于降低CO2 。有自主呼吸的患者，若设置的呼吸频率高于患者实际呼吸频率，会导致不恰当的控制通气过多，从而降低通气效果。若是氧浓度过高，可导致氧分压过高，从而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，因此应该注意合理给氧。若是管道连接及排气通道不通畅，应该及时检查面罩及管路，必要时更换；若是重复呼吸死腔过多，应考虑更换面罩和调整压力等；若是漏气量不足，可适当增加漏气量，但千万别将其作为首选的处理方法。困惑六：CO2潴留患者，是否可常规打开面罩上的多功能小孔？ 面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是为了连接外源氧气、连接测压管，必要时应用于协助排除CO2 。因为任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷，所以，不能常规打开多功能小孔。什么情况下才考虑打开呢？当患者严重CO2 潴留，经过规范的无创呼吸机模式、参数、面罩选择等调整仍居高不下，可以确定在面罩与患者面部贴合严密、漏气量很小的情况下，可以将小孔打开，增加非故意漏气量。这部分漏气量可以减少面罩内死腔，减少CO2 的重复呼吸，促进CO2 的排出，但需注意监测漏气量不要过大，否则会影响人机同步性。困惑七：无人机对抗等不适表现，为什么潮气量却非常低？ 正常成人平静呼吸时，潮气量为400~600 ml，气促时，潮气量会增大，但临床上有时候会遇到这样的一种奇怪现象，上无创呼吸机的患者，无人机对抗等不适症状，但呼吸机上显示的潮气量非常低，甚至不超过200 ml，这是什么回事呢？首先，如果这是真实的潮气量，人是难以存活的，更不会出现患者还意识清楚且无人机对抗、气促等不适症状了。那么，这是什么原因呢？其实，由于无创呼吸机送出的气体很多都通过呼气阀或面罩缝隙泄露，无创呼吸机上显示的潮气量是经过各种优化并刨除漏气后得到的监测数值，这个数值是不够准确的，往往比实际值低。如果患者一般状态良好，不必过于紧张，可以复查血气分析了解血氧、CO2 、酸碱度（pH值）等动态情况，倘若这些指标在改善，说明治疗是有效的。千万不要看到潮气量过低就一味地往上调支持压力，这样不但可能加重患者的不耐受，还可能出现腹胀等副作用。当然了，如果呼吸机显示潮气量过小，也要注意排查患者是否自主呼吸努力不够、IPAP和EPAP之间压力差是否设置过小、管道漏气是否过多等原因。困惑八：无创呼吸机治疗过程中，患者呼吸困难不改善，甚至加重，怎么办？ 首先，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特别是第一次使用的时候更是明显，能真正使患者感觉呼吸舒服的实质是病情的改善，所以，上机后患者不舒服就马上停用，这是非常错误的做法。在无创呼吸机治疗中，患者出现呼吸困难不改善或加重，同样需要从患者和呼吸机两个方面进行积极排查。患者方面最常见的原因就是精神紧张恐惧、可能存在未发现的禁忌症、病情太重已不适合应用无创通气等。若是患者精神过于紧张恐惧，上无创呼吸机之前，需要做好解析工作，向患者说明无创呼吸机治疗的目的、必要性和重要性，尤其无创呼吸机治疗能带来的好处，以及在呼吸机治疗过程中可能出现的不适情况，辅导训练呼吸技巧，特别是提醒一开始上机时的不适应，不要轻易放弃，以便让患者了解无创呼吸机，消除紧张、恐慌和抵触情绪，帮助患者提高治疗的依从性和信心。经上述仍处理，仍有过度焦虑的患者，医者可和患者家属沟通说明利弊，征得患方理解和同意后，酌情使用镇静剂。同时也要注意是否合并了气胸等相关禁忌症，可做相应检查以鉴别和及时了解病情。若是病情太重已不适合无创通气，应及时建立人工气道进行有创通气治疗。呼吸机原因最常见的是呼吸机参数设置不合理、管道连接错误，如IPAP一开始设置过高导致不耐受、EPAP过高可影响血流动力学、氧浓度过低不能满足患者需要、漏气量过大、呼吸机故障等。本文来源：医学界呼吸频道
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