郭惠明｜梗阻性肥厚型心肌病外科治疗的挑战与未来

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【引用本文】郭惠明，魏培坚．梗阻性肥厚型心肌病外科治疗的挑战与未来[J]．中华外科杂志，2023，61（3）：181-186．

梗阻性肥厚型心肌病外科治疗的挑战与未来

郭惠明　魏培坚

｛广东省人民医院　广东省医学科学院　广东省心血管病研究所心外科　广东省华南结构性心脏病重点实验室｝

通信作者：郭惠明，Email：[e-mail]

摘　　要

经过60余年的发展，随着对梗阻性肥厚型心肌病的病理生理学理解的加深，室间隔心肌切除术的应用范围和切除厚度明显增加，术中同时处理异常的二尖瓣装置，成为新的标准治疗方案。由于该术式难度高，能够常规开展的中心不多，且新型药物陆续研发，介入治疗技术不断进步，梗阻性肥厚型心肌病外科治疗的发展面临诸多挑战。同时，一代代心血管外科医师为改进和推广室间隔心肌切除术而不断尝试与创新，一方面改进器械和改善术野，另一方面利用先进技术完善手术规划，成为外科治疗发展的重要方向。室间隔心肌切除术的远期疗效已获得广泛证实，外科医师唯有不畏挑战，共同推动梗阻性肥厚型心肌病外科治疗接续发展，以守卫人民生命健康。

肥厚型心肌病是最常见的常染色体显性遗传心肌病，发病率为0.2%~0.5%［1］。对于存在左心室流出道梗阻的梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM），Cleland于1958年尝试经主动脉入路切除部分肥厚的室间隔心肌，但切除的心肌十分有限［2］。此后60余年间，经过一代代心血管外科医师的不断改进，室间隔心肌切除术（septal myectomy，SM）成为梗阻性HCM的标准外科治疗术式，指南中一直推荐将其作为药物治疗无效梗阻性HCM患者的首选治疗方式［3, 4, 5］。近年来，该术式取得了明显进展，同时也面临着诸多挑战。

一、外科治疗面临的挑战

（一）是否同期处理二尖瓣

目前，不同中心同期处理二尖瓣的比例存在明显差异（5.2%~76%）［6］。美国梅奥诊所的经验显示，对于无二尖瓣器质性病变的患者，仅有2.1%需要同期进行二尖瓣手术，充分的心肌切除就能够消除二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）相关二尖瓣反流，且二尖瓣修复的远期疗效优于二尖瓣置换［7］。北美全国住院患者样本库的数据显示，相比单纯SM，同期干预二尖瓣会增加住院病死率；但其中二尖瓣置换率占37.7%［8］。以美国克利夫兰诊所为代表的一部分学者则认为，利用前叶折叠、次级腱索切除和乳头肌重定向等技术同期处理二尖瓣对预后有益［9］。Bogachev- Prokophiev等［10］通过一项前瞻性随机对照试验发现，SM联合二尖瓣瓣下装置干预能更有效地解除左心室流出道梗阻，更好地避免残余二尖瓣反流。

上述差异可能源自对二尖瓣干预的定义不同。唐亚捷等［11］报告，扩大心肌切除术可解除绝大部分患者的梗阻及SAM相关二尖瓣反流，该研究中仅4.2%的患者“处理二尖瓣”，但松解了二尖瓣装置与室间隔异常连接的比例为19.1%，修剪乳头肌的比例为95.0%；可见其对处理二尖瓣的定义仅限于处理二尖瓣瓣叶，不包括二尖瓣装置。而许多研究中对二尖瓣的处理包括了二尖瓣装置。因此，我们需要在统一的定义下开展新的随机对照试验，以明确患者能否从同期处理二尖瓣中获益。

（二）术后易并发束支传导阻滞

SM常于右冠状窦中点的下方向左起刀以避开膜部室间隔，术后并发完全性房室传导阻滞较少见。而左束支起源于膜部室间隔顶部，呈扇形广泛分布于左心室间隔心内膜下，左束支主干往前下走行约10 mm后又发出左前分支和左后分支［12］。因此，切除基底部室间隔心肌时如果过于靠右，容易损伤左束支主干造成完全性左束支传导阻滞，当向心尖方向扩大切除时，容易损伤左束支左前分支造成左前分支传导阻滞（图1）。Cui等［13］报告，1961—2016年于美国梅奥诊所接受SM的2 159例心律正常患者中，38.8%术后发生左束支传导阻滞，0.6%发生完全性房室传导阻滞；但术后并发左束支传导阻滞并不影响远期生存率。尽管如此，完全性左束支传导阻滞导致的心室收缩不同步的长期存在仍有可能引起非对称性心肌肥厚及左心室扩张［14］。为了维护正常的心肌电生理活动，术中应尽量避免损伤传导组织。通过术前多模态影像学数据获得患者的肥厚室间隔心肌分布，再利用辅助暴露设备进行定点切除；而不是“照猫画虎”般依照经验或文献、指南中报道的切除范围进行切除，避免因患者个体差异，造成切除范围不必要的扩大。

图1　室间隔心肌切除术损伤传导组织位置示意图：1A示短轴两腔心切面；1B示左心室间隔面视图［15］

（三）中青年医师的培训

SM最常采用经主动脉入路，术野局限，空间深窄，如同隧道钻孔，对术者经验要求极高。对于多数中青年医师而言，SM也就成为“只可意会不可身教”的高难度术式，难以学习掌握。这也限制了SM的推广：以伦敦4家主要的梗阻性HCM中心为例，1988—2015年共开展347例SM，平均每年约13例［16］；美国全国年手术量从2003年的2例/100万人降至2011年的1.51例/100万人，降幅约24.5%［17］。这种现状也引起了学界的注意，学者们呼吁培养更多能开展SM的医师［18］。我国的形势更为严峻，仅少数大型心脏外科中心能常规开展SM。根据中国医学科学院阜外医院发布的2019年外科年度报告，SM年手术量为435例。我国梗阻性HCM患者粗略估算超过100万，开展数量远不能满足患者需求。因此，我们需要改善术野暴露以降低手术难度，缩短学习曲线，并完善对中青年医师的手术教学培训，以期培训出更多的外科医师为患者服务。

（四）手术质量控制

在不同手术量的心脏外科中心，SM的围手术期病死率差异较大。有经验的中心可低于1%［5］；美国的低手术量中心平均达15.6%，而高手术量中心平均为3.8%［17］。Polanco等［19］分析发现，低手术量的中心（累计开展≤50例）在SM时同期行二尖瓣置换的比例是有经验中心（累计开展>50例）的近3倍。我国也存在类似现象。这就要求我们建立全国手术质量控制管理制度和网络，实时监测各医疗机构的手术质量；并为手术量小的中心提供技术帮助，协助其积累经验，度过学习曲线后再单独开展该手术。

（五）新型药物治疗进展

Mavacamten 是首个被美国食品药品监督管理局批准用于HCM治疗的选择性β-心肌肌球蛋白的小分子变构调节剂，通过可逆性抑制其与肌动蛋白的结合，降低心肌收缩力并改善心室顺应性。三期药物临床试验EXPLORER-HCM研究早期结果证实，Mavacamten 在复合功能主要终点的缓解率优于安慰剂（36.6%比17.2%）［20］。最新发布的VALOR-HCM研究结果显示，经过16周的治疗，Mavacamten组56例患者中82%免于室间隔减容治疗，安慰剂组56例患者中仅有23%免于室间隔减容治疗［21］。新型药物治疗展现出的潜力，或将使拟选择手术治疗的患者大幅减少。然而，梗阻性HCM的发病年龄多为30~50岁，新型口服药物的长期疗效尚不确定。而外科手术的长期疗效确切，我们需要坚持规范的手术原则和精准的手术操作，为耐药患者或放弃药物治疗的患者提供最后的健康保障。

（六）介入治疗的进展

除外科手术外，室间隔减容治疗还包括介入治疗，如经皮室间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）、微球室间隔心肌消融术和经皮心内膜室间隔射频消融等。PTSMA开展时间最早，其通过向第一、第二间隔支注入无水乙醇以造成其供血区域的肥厚室间隔心肌缺血梗死，进而减轻左心室流出道梗阻程度，欧洲该手术的年手术量已超过SM［22］，我国有20余个省市的百余家中心已常规开展PTSMA［23］。但PTSMA术后的左心室流出道梗阻复发率为7%~20%［5］，完全性右束支传导阻滞发生率为37%~70%［24］，后者如复发梗阻再行手术治疗则极易发生完全性房室传导阻滞。面对这一难题时，首先可通过制定合理的手术计划，在疏通梗阻的同时避免发生完全性房室传导阻滞；而根本还在于进一步改进手术策略，加强患者对SM的信心，推动患者与医师充分沟通并选择最有利于疾病长期管理的治疗方式。本中心近年来尝试在多模态影像学评估及三维打印技术指导下进行个性化全胸腔镜经二尖瓣SM，治疗PTSMA术后复发梗阻患者，取得了较满意的临床效果［25］。

二、外科治疗的发展希望

（一）手术器械的改进

当切除室间隔心肌的长度和深度不足时，会导致左心室流出道梗阻复发［26］；因此，SM常需要向心尖方向加深和扩大。而SM常用的经主动脉入路又难以显露深部室间隔心肌。研究者采用了各种改进方法，意大利圣拉斐尔大学医院Pozzoli教授将冷冻的消融能量探头直接伸至心尖，上下拉动消融探头对深部室间隔心肌进行冷冻消融（-50~-80 ℃，5~10 s），进而降低手术难度；复旦大学附属中山医院王春生教授则采用长柄钳和剪刀等微创手术器械，以实现足够长度的SM［27, 28］。其中受人瞩目的是华中科技大学同济医学院附属同济医院魏翔教授等发明的经心尖室间隔心肌旋切系统，可在经食管超声引导下进入左心室，通过穿刺针捕获目标肥厚室间隔心肌后，利用管状刀片切除肥厚心肌。该系统既可简化手术操作，有利于教学推广；又无需开胸心脏停跳，减少了创伤；最重要的是能够通过超声实时监测梗阻解除情况。在动物猪体内试验中，该心肌旋切系统成功切除300~700 mg猪室间隔心肌，尸检验证切除位置准确［29］。目前，该系统已于我国进入临床试验，其结果令人期待，或将成为梗阻性HCM患者未来重要的治疗选择。

（二）手术视野改善

为了改善手术视野，Casselman和Vanermen［30］及Khalpey［31］等先后尝试了胸腔镜下与机器人辅助下经二尖瓣入路SM，沿二尖瓣瓣环切开前叶以直接显露肥厚室间隔心肌，伸入可任意转动的30°镜头，于高清屏幕实时转播心内画面。经二尖瓣入路还可处理二尖瓣，Wehman等［32］提出应将此作为SM的首选入路。Heredia Cambra等［33］还尝试了胸腔镜下经主动脉入路SM，但由于主动脉空间狭小，胸腔镜镜头与手术器械极易互相干扰，甚至多数时间需退出镜头后于直视下进行切除［34］。为克服这一难题，浙江省人民医院崔勇教授通过置入一个网状撑开器固定主动脉切口并保护主动脉瓣瓣叶，顺利地完成了胸腔镜辅助下经主动脉入路SM［35, 36］。我中心在国内率先报告了胸腔镜下经二尖瓣入路SM［37］，并将该术式成功应用于解剖复杂的中部室间隔梗阻患者［38, 39］。胸腔镜辅助不但有利于改善手术视野，而且能有效减少创伤，符合外科微创化发展趋势，具有良好的应用前景。

（三）术前规划切除心肌的厚度与范围

超声心动图可评估肥厚室间隔心肌的特征及二尖瓣装置的结构和功能异常，在梗阻性HCM患者的诊断和临床决策中有重要作用。但如何准确确定切除心肌的厚度与范围仍较为困难，多数术者需在术中通过触觉反馈和临床经验来判断。心脏MRI和三维打印心脏模型的出现为解决这一难题提供了思路。Spirito等［40］报告，术前通过心脏MRI计划切除心肌的厚度和长度与术中实际切除心肌的厚度和长度明显相关（r2=0.345，P<0.01；r2=0.358，P<0.01）。三维打印心脏模型最早于2015年被用于可视化心内结构，以指导SM［41］。2018年，Takayama等［42］系统提出了两种虚拟切除的方法，一种为理想虚拟切除，即切除除膜部室间隔外所有不对称性心肌，与实际切除心肌的体积呈弱相关（r=0.44）；一种为保守虚拟切除，即切除深度不超过1 cm且至少保留1 cm厚的心肌，与实际切除心肌的体积呈中等强度相关（r=0.56）。以上研究结果为实现精准切除带来了希望，但有待进一步研究以提高预测性能。此外，Hermsen等［43］将三维打印心脏模型用于SM的培训，能帮助住院医师快速掌握，有望推动SM的教学与推广。

（四）长期疗效优越

SM的临床成功率为90%~95%［5］，能有效解除梗阻，改善患者的临床症状和生活质量［44］，使患者有长期生存获益。Nguyen等［45］报告，SM术后1、10和20年生存率分别为98%、85%和52%，死亡患者中梗阻性HCM为主要死因的不足20%。此外，Cui等［46］分析了3个专业梗阻性HCM中心3 859例患者的临床结局，平均随访6.4年，PTSMA组的10年全因病死率为26.1%，而SM组仅为8.2%；校正年龄、性别和合并症后，PTSMA组患者的病死率仍然更高（HR=1.68；95% CI：1.29~2.19；P<0.01）。鉴于SM的长期疗效优于PTSMA，且随着器械的改进与技术的进步，SM手术效果仍在不断提升，目前更应该坚持开展SM，将其作为梗阻性HCM患者的优先治疗选择。

三、结语

标准化、微创化、精准化是外科手术进步的总体趋势，也是60余年来梗阻性HCM外科治疗的发展方向，一代代心血管外科医师在其中贡献着智慧与创造。但目前仍有诸多挑战等待我们攻克，希望各位同道携手共进，接续奋斗，为患者的健康保驾护航。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

[1]SemsarianC, InglesJ, MaronMS, et al. New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(12):1249-1254. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.01.019.

[2]GoodwinJF, HollmanA, ClelandWP, et al. Obstructive cardiomyopathy simulating aortic stenosis[J]. Br Heart J, 1960, 22(3):403-414. DOI: 10.1136/hrt.22.3.403.

[3]GershBJ, MaronBJ, BonowRO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation, 2011, 124(24):2761-2796. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318223e230.

[4]ElliottPM, AnastasakisA, BorgerMA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2014,35(39):2733-2779. DOI:10.1093/eurheartj/ehu284.

[5]OmmenSR, MitalS, BurkeMA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2020, 142(25):e533-e557. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000938.

[6]Weissler-SnirA, AdlerA, RakowskiH. MV surgery as adjunct to surgical myectomy for obstructive HCM: less is more than enough[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68(14):1505-1508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.04.070.

[7]HongJH, SchaffHV, NishimuraRA, et al. Mitral regurgitation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: implications for concomitant valve procedures[J]. J Am Coll Cardiol, 2016,68(14):1497- 1504. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.07.735.

[8]HolstKA, HansonKT, OmmenSR, et al. Septal myectomy in hypertrophic cardiomyopathy: national outcomes of concomitant mitral surgery[J]. Mayo Clin Proc, 2019, 94(1):66-73. DOI: 10.1016/j.mayocp.2018.07.022.

[9]HodgesK, RivasCG, AguileraJ, et al. Surgical management of left ventricular outflow tract obstruction in a specialized hypertrophic obstructive cardiomyopathy center[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 157(6):2289-2299. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2018.11.148.

[10]Bogachev-ProkophievA, AfanasyevAV, ZheleznevS, et al. Septal myectomy with vs without subvalvular apparatus intervention in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a prospective randomized study[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 31(3):424-431. DOI: 10.1053/j.semtcvs.2019.01.011.

[11]唐亚捷, 宋云虎, 邓隆, 等. 扩大心肌切除术对消除肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣反流的效果分析[J].中国循环杂志, 2018, 33(6):585-590. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2018.06.014.

[12]谢小霜, 范洁. 左束支解剖结构对左束支区域起搏的临床指导意义[J].心血管病学进展, 2020, 41(11):1196-1198, 1208. DOI: 10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2020.11.022.

[13]CuiH, SchaffHV, NishimuraRA, et al. Conduction abnormalities and long-term mortality following septal myectomy in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 74(5):645-655. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.05.053.

[14]赵兰婷, 吴永健. 左束支传导阻滞临床研究进展[J].医学综述,2015, 21(18):3364-3367. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.037.

[15]ZhengR, DongY, WuS, et al. Conduction system pacing following septal myectomy: insights into site of conduction block[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2022, 33(3):437-445. DOI: 10.1111/jce.15362.

[16]SpiritoP, FerrazziP. We need more high-volume myectomy centres in Europe[J]. Eur J Heart Fail, 2018, 20(2):406-408. DOI: 10.1002/ejhf.1061.

[17]KimLK, SwaminathanRV, LooserP, et al. Hospital volume outcomes after septal myectomy and alcohol septal ablation for treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: US Nationwide Inpatient Database, 2003-2011[J]. JAMA Cardiol, 2016, 1(3):324-332. DOI: 10.1001/jamacardio.2016.0252.

[18]MaronBJ, DearaniJA, MaronMS, et al. Why we need more septal myectomy surgeons: an emerging recognition[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2017, 154(5):1681-1685. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.12.038.

[19]PolancoAR, D′AngeloA, SheaN, et al. Impact of septal myectomy volume on mitral-valve replacement rate in hypertrophic cardiomyopathy patients[J]. Cardiology, 2020, 145(3):161-167. DOI: 10.1159/000504215.

[20]OlivottoI, OreziakA, Barriales-VillaR, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet, 2020, 396(10253):759-769. DOI:10.1016/S0140-6736(20)31792-X.

[21]DesaiMY, OwensA, GeskeJB, et al. Myosin inhibition in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy referred for septal reduction therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2022, 80(2):95-108. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.04.048.

[22]MaronBJ. Controversies in cardiovascular medicine. Surgical myectomy remains the primary treatment option for severely symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation, 2007, 116(2):196-206. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.691378.

[23]罗晓亮, 袁建松, 杨伟宪. 中国医学科学院阜外医院经皮室间隔心肌消融术临床操作规范[J].中国分子心脏病学杂志, 2021, 21(3):3913-3917. DOI:10.16563/j.cnki.1671-6272.2021.06.001.

[24]ArévalosV, Rodríguez-AriasJJ, BrugalettaS, et al. Alcohol septal ablation: an option on the rise in hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. J Clin Med, 2021, 10(11):2276. DOI: 10.3390/jcm10112276.

[25]魏培坚, 吴宏祥, 谭桐, 等. 全胸腔镜经二尖瓣行室间隔心肌切除术治疗室间隔酒精消融术后复发左心室流出道梗阻[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2022[2022-09-15]. https://kns.cnki.net/kcms/detail/detail.aspx?FileName=ZXYX20220909000&DbName=CAPJ2022.[published online ahead of print September 14, 2022].

[26]ChoYH, QuintanaE, SchaffHV, et al. Residual and recurrent gradients after septal myectomy for hypertrophic cardiomyopathy-mechanisms of obstruction and outcomes of reoperation[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(3):909-916. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.028.

[27]JiQ, WangYL, YangY, et al. Mini-invasive surgical instruments in transaortic myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a single-center experience with 168 cases[J]. J Cardiothorac Surg, 2021, 16(1):25. DOI: 10.1186/s13019-021-01403-3.

[28]刘方钰,季强,王毓琳,等.梗阻性肥厚型心肌病的外科治疗:单中心5年421例经验总结[M].中华外科杂志,2023,61(3):201-208.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20221129-00505.

[29]FangJ, WangR, LiuH, et al. Transapical septal myectomy in the beating heart via a minimally invasive approach: a feasibility study in swine[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2020, 30(2):303-311. DOI: 10.1093/icvts/ivz249.

[30]CasselmanF, VanermenH. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis can be treated endoscopically[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 124(6):1248-1249. DOI: 10.1067/mtc.2002.125644.

[31]KhalpeyZ, KorovinL, ChitwoodWR, et al. Robot-assisted septal myectomy for hypertrophic cardiomyopathy with left ventricular outflow tract obstruction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 147(5):1708-1709. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.12.017.

[32]WehmanB, GhoreishiM, FosterN, et al. Transmitral septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. Ann Thorac Surg, 2018, 105(4):1102-1108. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2017.10.045.

[33]Heredia CambraT, Doñate BertolínL, Bel MínguezAM, et al. Experience, outcomes and impact of delayed indication for video-assisted wide septal myectomy in 69 consecutive patients with hypertrophic cardiomyopathy[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 44(2):e149-e155. DOI: 10.1093/ejcts/ezt050.

[34]ParkSJ, ParkBJ, KimTH, et al. Videoscope-assisted transaortic myectomy in patients with hypertrophic cardiomyopathy with complex left ventricular anatomy[J]. J Card Surg, 2021, 36(9):3283-3287. DOI:10.1111/jocs.15763.

[35]WangS, WangZ, ZhouB, et al. Minimally invasive right infra-axillary thoracotomy for transaortic septal myectomy[J]. J Card Surg, 2022, 37(7):2197-2201. DOI: 10.1111/jocs.16546.

[36]崔勇,王树伟,周冰,等.胸腔镜辅助右腋下小切口经主动脉改良Morrow手术60例临床分析[M].中华外科杂志,2023,61(3):209-214.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20221014-00439.

[37]马介旭, 郭惠明, 刘健, 等. 全腔镜下经二尖瓣改良扩大Morrow术同期行二尖瓣成形术1例[J].岭南心血管病杂志, 2019, 25(6):709-712. DOI:10.3969/j.issn.1007-9688.2019.06.26.

[38]TangY, ZhuW, LiuJ, et al. Thoracoscopic transmitral myectomy for an anatomically complex case with midventricular obstruction[J]. Ann Thorac Surg, 2021, 112(4):e283-e286. DOI:10.1016/j.athoracsur.2020.08.092.

[39]魏培坚,刘健,谭桐,等.胸腔镜经二尖瓣室间隔心肌切除术治疗左心室中部梗阻的肥厚型心肌病的早期效果[M].中华外科杂志,2023,61(3):215-220.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20220918-00399.

[40]SpiritoP, BinacoI, PoggioD, et al. Role of preoperative cardiovascular magnetic resonance in planning ventricular septal myectomy in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol, 2019, 123(9):1517-1526. DOI: 10.1016/j.amjcard.2019.01.041.

[41]YangDH, KangJW, KimN, et al. Myocardial 3-dimensional printing for septal myectomy guidance in a patient with obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation, 2015, 132(4):300-301. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015842.

[42]TakayamaH, YuSN, SorabellaR, et al. Virtual septal myectomy for preoperative planning in hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 158(2):455-463. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2018.10.138.

[43]HermsenJL, YangR, BurkeTM, et al. Development of a 3-D printing-based cardiac surgical simulation curriculum to teach septal myectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2018, 156(3):1139-1148. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.09.136.

[44]DesaiMY, Tower-RaderA, SzpakowskiN, et al. Association of septal myectomy with quality of life in patients with left ventricular outflow tract obstruction from hypertrophic cardiomyopathy[J]. JAMA Netw Open, 2022, 5(4):e227293.DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.7293.

[45]NguyenA, SchaffHV, NishimuraRA, et al. Survival after myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: what causes late mortality?[J]. Ann Thorac Surg, 2019, 108(3):723-729. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.03.026.

[46]CuiH, SchaffHV, WangS, et al. Survival following alcohol septal ablation or septal myectomy for patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(17):1647-1655. DOI:10.1016/j.jacc.2022.02.032.