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中药是中医赖以治病的有效武器，必须熟练掌握，才能成竹在胸，灵活运用。清·周岩《本草思辨录·自叙》曾说：“人知辨证之难，甚于辨药；熟知方之不效，由于不识证者半，由于不识药者亦半。证识矣而药不当，非特不效，抑且贻害。……读仲圣书而不先辨本草，犹航断港绝潢而望至于海也”。明确地指出了辨药的重要性。 中药讲求四气、五味、升降、浮沉、归经、七情和合等基本理论。但有的中药书籍对功能主治叙述过简，不讲药物归经。个别临床医生用药，也有忽视中医药理论指导的倾向。如处方药味庞杂、分量过重、用药过偏、毫无法度等，甚至按现代医学病名或化验单投药，这不仅影响疗效，而且会造成药物浪费，甚至产生不良后果。我认为用药宜讲辨证法，要以中医理、法为指导，按君、臣、佐、使之规律组方遣药。药不在多而在精，量不在大而在中病，贵在轻灵活泼，恰中病机，始能发挥药力，提高疗效。 同中求异 选药要准 中药品种繁多，从《神农本草经》的365味，到《本草纲目》的1892种，1977年江苏科技出版社出版的《中药大辞典》收载5767种，这就给我们学习带来困难，我们只能从常用药上下功夫，一般掌握250味，足可满足临床需要。近年来，中医学院校为了便于学习，易于掌握，按照药物性味、功能主治相似者，整理归类，是十分有益的。如辛温解表药，将气味辛温，具有解表功效的药物归为一类，余如温化寒痰药等。 中药的类别，反映了药物的共性，也就是药物的主要共同功能。如解表药，都有发散表邪、祛除表证的作用，但“解表药”仍是较笼统的大致分类，因解表药中既有辛温与辛凉之别，又有益气与增液以滋汗源的解表之异。要区别两个相近事物，就要了解它们的个性。 为此，在通晓药物共性的同时，又必须了解药物的个性，更要了解每味药的特殊性。 如防风不仅是发散风邪之辛温解表药，且是祛风湿之仙药，且能止金疮内痉，为风药中之润剂，有御风作用，故玉屏风散、玉真散中均用之。当前，临床用药存在着过于繁杂的状况，其重要原因，就是没有准确掌握药物的个性和特殊性，因而不能在同中求异，准确地选择适当的药物。 如黄连、黄芩、黄柏、胆草、知母、木通等都具有苦寒清热泻火的作用，但归经各有所侧重，黄连清心火，黄芩清肺火，胆草清肝火，知母清肾火，黄柏泻膀胱之火，木通泻小肠之火，即是相同之中有差异。 葛根、白芷、藁本、柴胡、苍术、细辛、吴萸等同治头痛，但归经不同，所治有别，葛根用于阳明头痛，白芷用于额面眉棱骨痛，藁本用于巅顶头痛连脑，羌活用于太阳头痛，柴胡用于少阳头痛，阳明热盛头痛用石膏，太阴头痛用苍术，少阴头痛用细辛，厥阴头痛用吴茱萸。 再如寒郁气滞的腹痛，用祛寒理气药，但因疼痛部位不同，用药亦有区别。痛在大腹为病在太阴，宜用厚朴、干姜、砂仁等脾经药；痛在少腹而牵引睾丸者，为病在厥阴，宜选吴茱萸、小茴香、荔枝核、橘核、香附、青皮等肝经药。 同时，由于配伍之不同，其主治范围亦随之而异。如苏叶与橘皮、砂仁相配，则能行气安胎；与藿香、乌药同用，即能温中止痛；同当归共用和血散血；同木瓜、厚朴，则散湿解暑，治霍乱脚气；与桔梗、枳壳同用，则利膈宽肠；与杏仁、莱菔子相伍，则消痰定喘；与苏叶、黄连配合，则能清热降逆止呕。 即使同一味药，由于生熟炮制不同，其药物的功能主治亦因之有所改变。 如葛根生用，升阳生津，治项背强；熟用则鼓舞胃气，故胃虚作渴，七味白术散用之。 黄芪生用固表，补肺气，温分肉，实腠理；炙用补中益元气，温三焦，壮脾胃，排脓内托，故称为疮痈圣药。 元胡索用醋制，其止痛作用始能加强；当归甘温、补血活血，润肠通便，但土炒之后，则滑润之性去，而具补脾养血之能。 又如生姜辛温，发表散寒，止呕降逆；煨姜辛平，和中止呕；干姜辛热，温经散寒，回阳救逆；黑姜辛苦大热，除胃冷而守中，去脏腑沉寒痼冷，去恶生新，温中止血；姜皮辛凉，和脾利水。 这些均需同中求异，异中求同，熟谙每药之专长，运用起来，才能得心应手，立起沉疴。古人所说：“用药之妙如将用兵，兵不在多，独选其能；药不贵繁，唯取其功”的诊断，确从临床实践中来。 初病、久病，用药宜轻 暴疾、危重，用药当重 一般病程短的患者，正气尚充，只要辨证准确抓住主要矛盾，药用轻灵，往往效如桴鼓，随拨随应，以病邪尚浅故也。即使一些长期慢性疾病，久用重剂不见进步，反之，给予轻剂，奏效甚宏，此无他因，在于轻灵流动，气机得畅，四两拨千斤耳。我治一喉肌软化症病人，历经数年，曾服多种中西药未见好转，颇以为苦，一见药则欲吐。我诊后，处方仅七味，每剂药量为27g，经过一段时期治疗，效果尚称满意。现个别医生喜用大方，病重药重固可，病轻药重则药过病所，是谓诛伐无过。且有的用量颇重，熟地黄一开便是30～60g，不无滋腻碍脾之弊；甚则腹满泄泻，食欲顿减，尤其是一些脾胃病患者，本已虚弱，每日纳谷数两，尚不能运化，况斤余药物煎汤入腹，脾胃焉能承受、运化和吸收，致前人发出：“脾虚不能运药何？”之感叹！用量虽大也起不到应有的疗效。我用药一般量轻，药仅数味，多则九味或十一二味，坚持少而精，同样起到较好的作用。若病情危重，药轻则是隔靴搔痒，姑息养奸，必用重剂方能直达病所，很快控制病势，力挽危情。1960年我在包钢抢救大面积烧伤患者过程中，不仅用大方大剂量，而且打破常规，日进2～3剂，并加丸药，方不致延误病机，截断病情向恶化方向发展。 用药兼顾，勿持一端圆机活法，轻灵活泼 人与自然密切相关，脏腑经络表里相联，故临床用药应因人、因时、因地制宜，制方务求稳妥。就一般规律来看： 瘦人多火，补益升发之品不宜多； 胖人多湿，理气流动之品不可少； 老人阴亏阳衰，宜慎用苦寒清泻； 壮年气血方刚，不可过于温补。 更应结合季节，慎重用药， 如春夏用药应防升阳助火； 秋冬用药当防苦寒伤阳，胆草、栀子等亦应慎施； 长夏湿令用事，阴柔滋腻之品不宜过多。 在运用清法时，不可过于寒凉，恐损伤中阳； 用温补不可肆用辛燥，惧其劫夺胃阴。 故临证滋阴补肾多用熟地（常少加砂仁拌打）、制首乌、山萸肉、枸杞、二至之类； 温肾喜用巴戟、苁蓉、故纸、菟丝子、仙灵脾之属； 理气常选预知子、佛手、香橼、绿萼梅、玉蝴蝶、玫瑰花、娑罗子等性味平和、微辛流动之品，舒肝而不伤阴，理气而不破气、耗气，且无燥血之弊， 砂、蔻仁虽为常用，但用量不超过6g，少用能芳香悦脾，化湿开胃，增纳助运，太过则易化燥助火而耗液。 黄连、木通、大黄等大苦大寒之品，过用易伤中阳，导致脾伤阳陷，一般用量不宜超过6g（须后下）。 阴虚火旺者，又不宜滥用大辛大热之味，必用时药量亦需适度，中病即止，不可过剂。 注意药物之气血阴阳、动静刚柔相配 在调补阴阳气血时，既要从全身情况考虑，又要从脏腑阴阳气血的动态平衡着眼，故 疏肝理气则多配当归、白芍以养肝血； 温养心气常伍小麦、莲肉、黄精以益心阴； 补肺气当合沙参、麦冬以润肺阴； 温健中阳常佐山药、芡实以和脾阴，或加石斛、玉竹、麦冬以养胃阴； 温补肾阳常辅之以首乌、地黄、二至、枸杞，意在从阴长阳； 补气常伍养血，养血亦多配益气，使气煦血濡，阳生阴长。 滋补宜取流畅，静中有动，防其腻膈碍胃；顺气药取疏达，刚中有柔，虑其耗气伤血。 调理气机之升降，欲升清可稍入降浊之品，冀其浊降则佐用升清之味，使升中有降，降中有升，则升降不息，运化不止。 扶正勿留寇，祛邪不伤正，寒热并用，攻补兼施，须权衡轻重而用之。 俾使药物阴阳相济，气血互调，动静结合，刚柔无过，升降相因，矫偏救弊，在矛盾中求统一，在运动中求平衡。 运用中药还应涉猎一些现代药理、药化科研文献资料，但要根据中医理论，辨证运用，切勿离开中医理论，完全套用药理、药化。20世纪70年代前中药的研究工作多停留在单味药和体外试验阶段，近年来已逐渐开始复方的研究，其与中医理论相悖者，不宜滥用，以免发生不良后果。如丹皮，试管试验丹皮酚有抗凝作用，而中医习惯上用于凉血止血；中药地榆在临床上用于止血，而体外试验中却无凝血作用；破血的穿山甲，在体外试验中反而有凝血之功。单味药物的体外试验，与配伍后药物作用于人体的效果未必尽相符合，值得我们警惕。套用西医观点运用中药，其弊病临床所见不少。如认为流感属病毒感染，肆用苦寒，可致表邪冰伏，火郁之证发生。用单味药降转氨酶风靡一时，结果经不起检验，不了了之。这些教训应当吸取。 |
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