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时间：2021年7月10日
蔡叙东汇报：患者是我初中同学的爸爸，我们知道脚肿方面，两侧脚肿跟一侧脚肿要考虑的问题是不一样的。它这个是一侧脚肿，这很可能是血栓导致的。他也看过西医，西医认为没有达到手术指征就没有给他特别处理。所以他就来找我，当时患者其实是很紧张的，因为他担心以后会不会残废、会不会是中风、生活不能自理之类，我就推荐他来深圳找殷老师看。
彩超：右下肢腘静脉管腔增宽，内充满低回声团，探头加压管腔不变形；诊断意见：右下肢腘静脉血栓形成。
叶丽榕、曾德升：病理因素最直接的就是瘀血。另外患者肥胖，素有痰湿，职业司机，久坐生瘀，考虑痰湿瘀互结。又据脉象知肾气不足，肾虚夹痰湿血瘀，腘内足少厥阴经脉所过，桂林本《伤寒论》 ：“其著也则两腘痛，甘姜苓术汤主之。”身痛逐淤汤合甘姜苓术汤或合补阳还五汤。 王洪弘：局部皮肤青紫脱皮，提示水湿瘀血，以瘀为主。舌红暗苔腻，提示湿热瘀堵。脉象提示上焦、下焦不足，以下焦为主。总结：本虚标实，痰瘀互结，肝肾不足，兼有肺气不足，三焦不利。前期以活血利水，后期补益肝肾，桃红四物汤+四妙散+四逆散加减：桃仁15 红花6 当归9 赤芍9生地15 地龙9 生薏仁30 萆薢15黄芪30 防己9 木瓜15 槟榔5 柴胡9 黄柏9 桂枝5 杜仲9 余佩蘅、陈晓煜、胡岳平、刘利国、李春诗、蒋光宇等：均以为右下肢浮肿，属“阴水”，多与肺、脾、肾三脏相关，肺为水之上源，主通调水道，布散水液；脾为水液代谢之枢纽，主运化水湿；肾为水脏，司前后二关，与水液之蒸腾气化、排泄相关，以肾气丸、真武汤为基础加减，兼顾活血。 张少平：胆囊乃少阳，腹膜属少阳三焦，手术有损少阳。患者肥胖，殷师六经课上言：“人体少壮之年，相火力强，足以化膏脂以充精髓，则精力旺盛，而积脂不多；中年以后，相火渐衰，膏脂化消无力，则精气见弱，囤肥渐增，而气力大减。”少阳有损，相火渐衰，中精不化而成痰湿，膏脂无法化消以藏少阴、下充肾水肾精，故尺脉细。气生于精，则精气见弱，气力大减，阴无阳则凝滞，血流瘀滞，加之司机久坐，使血流瘀滞，久成血栓，处方：熟地15 泽泻20 皂角刺20 川牛膝15 黄芪20 赤芍15 丹参10 苍术10 干姜10 桂枝10姜半夏10 陈皮10 茵陈20 茯苓30 。 徐大为：应辨病辨证相结合。结合肌酐、尿酸，为水液代谢异常，水液由肺脾肾所主。舌脉象示脾肾阳虚，肺气不调，寒湿阻滞。结合辨病：下肢静脉血栓，提示痰凝血滞。以益气行水，温化寒湿，化痰通滞，鸡鸣散合阳和汤，以鸡鸣散疏风宣肺、温阳行水、舒筋通络；取阳和汤温化寒湿、化痰通滞之意，加丹参以行血、黄芪以益气，四妙散去薏仁以燥湿：槟榔15, 吴茱萸6, 木瓜15, 桔梗10, 苏叶10,麻黄5, 白芥子12, 丹参10, 干姜10, 苍术15, 黄柏10, 怀牛膝15, 黄芪20, 炙甘草5。 陈文铄：看似水肿，其实病在血分。《金匮·水气病篇》有云：“少陽脉卑，少陰脉細（两尺细，可证）。男子則小便不利，婦人則經水不通；經爲血，血不利則爲水，名曰血分。”货车司机，长期久坐，久则为瘀，结为血栓，脉道滞涩不利，则漫漶为水肿。右寸短散，暗示上焦并非实火，实乃下焦不畅，血气不得下达，郁于上焦，故血压偏高。舌胖根腻，是浊毒不化之象，已成湿浊血瘀弥漫三阴之势。以厥阴血分为主攻，兼利水消肿，拟血府逐瘀汤与五苓散加减。（五苓开太阳，助气化，治水肿之标；血府逐瘀治厥阴血瘀之本）：桃仁15 红花10 当归15 川芎10 赤芍15 川牛膝30 柴胡10 三七粉 5茯苓20 白术20 泽泻 10 桂枝10 地龙15 牡蛎40。病在下焦重用牛膝，加三七活血化瘀，去滋腻之地黄，破气之枳实，升提之桔梗，仅留柴胡平衡升降，避免过利，兼引入肝经。五苓散取苓桂剂意，以桂枝助太阳膀胱气化，行水之余亦能温通血脉。地龙血肉有情之品，形似血管，性善通利，活血之余兼能利尿行水，亦堪重任。牡蛎味咸入血，软坚散结，可软化血管，加之重镇之品，直降上焦浮火，配之以川牛膝，乃殷师控制血压之常用药对。 曾泽林：《金匮要略·水气病脉证并治》篇里说风水，皮水，正水，石水，黄汗。张景岳云：“盖水为至阴，故其肾在本；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”可以看出，这个病不属于此范畴。按六经辨证，病在血管，为血分，属厥阴，《素问·六微旨大论》:厥阴之上，风气治之，中见少阳。少阳与厥阴密切相关，细看舌苔，左边比右边的舌苔稍厚，乃少阳湿热，故首方选小柴胡汤；兼痛风，次方选四妙散，血栓为有形之结，为湿热郁结，血不利则为水，第三方选桂枝茯苓丸：柴胡20，黄芩10，半夏10，党参20，大枣20，桂枝10，茯苓20，丹皮10，桃仁10，赤芍10，苍术20，薏苡仁30，牛膝30，水蛭10，炙甘草10。 殷师：临床上要抓主要矛盾，这个患者主要矛盾就是血管栓塞，但不要一想到血管堵就是瘀血，瘀血是肯定有，但是有没有痰、湿、寒，这些因素都是造成淤的因素，肯定要想到的。 另外要辨病与辨证相结合，不要抓住辨证不放而忽视了病，更不能仅仅只抓住了辨病，没有辨证，这两条腿是缺一不可的。在辨证的基础上辨病，可以起效更快，让他短期内缓解症状，建立信心，你就能马上抓住患者、复诊率就高。但有的是以辨病为主，有的是以辨证为主的。比如水肿只从脾、肾考虑，就是抓住了辨证忽略了辨病，像这样的患者，我可以这样说，你用五苓散也好，用实脾饮也好，都不会有效的，因为你在帮助他祛湿，却没想明白这个水是从哪儿来的，是它血栓堵在那里，你没有解决他的栓塞，水肿怎么消得掉呢？
殷师：底方是两张方子，柴胡桂枝干姜汤和补阳还五汤加减，主要方向就是温通厥阴，活血化痰祛湿。 或问：为什么重用牡蛎？用吴茱萸而不用干姜？ 殷师：年纪大一般有少阳相火不足，相火不足则痰湿聚，这个病人已经出现了代谢性病，痰瘀互结，单单化瘀不化痰，是不对的。牡蛎可以化痰软坚，是我治疗心血管疾病的常用药，且浮阳上举，用牡蛎可以降浮火、引阳气归位。他的基础是肾气已经下陷，但寒滞肝经是造成这个淤堵的主要原因，但病位不在中焦，故去走中偏守之干姜，改吴茱萸温通厥阴。 蔡叙东同学：服药14剂后肿势是明显消退，患者后面复诊就是我来看的，舌苔厚腻就加了半夏，当归尾加强通络作用，黄芪再加大用量。
蔡叙东：患者三诊之后复查，血栓消失，肌酐、尿酸全部正常，可谓疗效明确。我们现在做中医，肯定会面临这种问题：患者经常拿着西医检查结果找我们，很多其实是没有症状的，比如这个肌酐高、尿酸高、血脂高、血糖高等，或者是动脉瘤动脉夹层等，这种情况下， 西医检查结果与中医传统辨证论治如何整合兼容呢？ 殷师：我们中医的病理因素跟他西医所说的病名病种性质还不能对等的，我们要掌握它阴阳气血的主要变化。一个病它本身也不是一个固定的状态，它也分早期、中期、晚期之类，不同的状态体现出来的病理特征，是相对一致，比如说肥胖型多囊，有雄性激素偏高、多毛、痤疮，它就是痰湿堵在那里，肝胆痰湿，相火过亢，虚火往上攻，你就要去痰湿，同时把胆经的热去掉。这个就是肥胖型多囊卵巢的基本特征，我们在辨病当中要考虑到的。 另外消瘦型多囊，明明痰湿不重，这个就是相火虚亢，要去补肝血补肾阴。但是基本上多囊它变化来变化去，无非是这几个特征而已，不能说我们说诊断多囊我们就是一个辨病治疗，那又违背我们辨证论治原则了。如同是阴虚火旺，多囊的和更年期就不一样，治疗方式是完全不同的。一个是虚到一定程度，另外一个阴阳的平衡出现问题。另外，多囊消瘦型的，它往往有不同程度的精神因素，伴有抑郁症的很多，这就要去胆经郁热，而不是单纯的养阴，不能像更年期综合症用知柏地黄丸或者青蒿鳖甲汤之类，那你就解决不了问题。 蒋光宇：在古代没有这些西医的指标，就只能靠四诊和症状来判断。 殷师：所以说我们现在面临的西医的巨大的竞争，我们也要吸收一些新的元素进来。不能完全屏蔽西医，西医分析病情、影像学或生理学这些都可以参考，只是不认同他们的治疗方法而已，关键是中医的治病能力能不能抗衡西医的治疗方法。 叶丽榕：之前有一个案例，一个患者也是下肢静脉血栓，做局部的推拿后当晚就肺栓塞死亡。大家考虑的原因有可能是推拿导致静脉血栓掉落了，所以面对这种疾病，通与化瘀的平衡要把握好。 殷师：中医治疗不是通，而是化，化成水然后吸收，不是像推拿那样机械性地疏通，反而把血栓转移到其它部位导致更严重的后果。心脑血管疾病为什么我这么喜欢用牡蛎，它是软化瘀血的药物，化浊、化滞和软坚，把血栓松散化，然后吸收。单纯用活血药效果不好，要同时加化痰、祛湿利水的药物。比如治疗宫外孕包块，我反复跟患者说的是我先要把你这个包块溶解了，溶解成一包水，然后再吸收。所以我们中医的这个“化”字非常重要。 陈文铄总结： 一、重视病人核心诉求 重视病人核心诉求，急病人之所急。如本案患者，最痛苦者为下肢肿胀不适，忧心残废，结合彩超“下肢静脉血栓”，提示其核心病机在于血瘀，瘀血阻络，“不通则痛”，治当活血化瘀通络，除病人之所苦，疗效即如桴鼓。 二、辨病与辨证相结合 中医院校教育与教材常强调“辨证论治”的重要性，这是中医诊治的核心理念之一。但临床上，常常会出现“无证可辨”，或“方证对应”，却投药罔效的情况，此时单从辨证论治则难收效，若能在辨证的基础上，据病选药用方，则能如虎添翼。如《伤寒论》分六经，以辨证为主；《金匮》廿五篇，从辨病列方，圣如张仲景，也用“辨病”和“辨证”两条腿走路，方能更加稳健。 三、中西医需互参 中医不能排斥西医诊断，现代科技也是中医人可以运用的工具。西医的影像及检查指标，贵在直观，药前可作为诊断的参考依据，药后亦可作为疗效的旁证。只是遣方用药时不能拘泥于西医给出的结果和病名。如本案确诊血栓，不能“见血治血”，单从活血一个角度切入，更需考虑六经气化相传、痰瘀湿浊互结的病机本质，站在更高更宏观的角度，去看待西医的诊断结果。是谓“中学为体，西学为用”。 |
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