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第十九章 胸痹心痛短气病脉证治第九 论一首 证一首 方十首 1.师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 讲解：太过、不及皆是病脉，凡病脉不出此二类，出此则为平脉，故诊察之时，当细察有无太过、不及。阳微阴弦，一说病位，在上为阳，在下为阴。一说内外，浮取为阳，沉取为阴，本处当取前说。阳微者寸微，微为不及，常主阳虚，即津液虚。阴弦者尺弦，弦为太过，常主寒邪。阳微则知上焦阳虚，阴弦则知下焦寒盛，寒趁虚上攻，发为胸痹，痹阻则痛，责其原因，当为上焦太虚之故。上焦若不虚，虽下焦寒盛，亦不会发作胸痹。 2.平人无寒热，短气不足以息者，实也。 讲解：平时无病之人，未患外感无寒热，无故短气不足以呼吸，当责其实，即里实：胃中停水、胃肠停食等。 3.胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。 【栝楼薤白白酒汤】 栝楼实（捣）一枚，薤白半斤，白酒七升。 上三味，同煮，取二升，分温再服。 讲解：人身之脉，皆随心脏跳动而现，故可有寸、关、尺部位形象之殊，断无三部脉同时迟数之异，本条应据前文“阳微阴弦”而改为“关上小紧弦”。胸痹短气喘息，咳唾痰涎，痛引胸背，寸口脉沉迟，主上有虚寒，关上稍有紧弦，候心下胃部稍有寒实、水饮。寒饮乘虚上攻，迫于胸膈则短气，攻至胸背则痛，波及肺则喘息咳唾，栝楼薤白白酒汤主之。 栝楼实，即整个果实，就是全瓜蒌，开胸祛痰下水，大量服用可缓下。薤白，即北京所称“小蒜”，东北称为“香根菜”，辛温散结气，长于治疗胸中痹塞而痛。二药以白酒煎煮，以助药力，临床善饮者可以白酒煎之，不善饮者可以黄酒代替，亦可但以水煎，不必强求。 4.胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。 【栝楼薤白半夏汤】 栝楼实一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。 讲解：胸痹，短气、喘息太盛以致于不得安卧，说明寒饮上攻更甚；彻者，通也，心痛直通于背，其势亦重于上条“胸背痛”，于栝楼薤白白酒汤基础上再加半夏降逆下气祛饮。 5.胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 【枳实薤白桂枝汤】 枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实（捣）一枚。 上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 【人参汤】 人参、甘草、干姜、白术各三两。 上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。 讲解：胸痹自觉有气由胁下上冲于心，从而出现心中气塞痞结不通，胸中亦有气结之感而胀满，枳实薤白桂枝汤主之；如果中虚多寒，亦可发病，人参汤主之。但二者临床证候有所不同：若兼有呕逆，心下痞硬，则为人参汤证；若无胃虚停饮，而以胁下逆抢心为主证者，为枳实薤白桂枝汤证，二者有虚实之别。 枳实薤白桂枝汤亦是由栝楼薤白白酒汤发展而来，心中痞气而加枳实，厚朴行气消胀以去结气，气上抢心而加桂枝降逆平冲。人参汤即理中汤，人参健胃以消心下痞硬，干姜温中止呕，白术性温祛水，甘草安中益胃。 6.胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。 【茯苓杏仁甘草汤】 茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。 上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。 【橘枳姜汤】 橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。（《肘后》《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫） 讲解：胸痹气塞于胸中，满胀特 甚，水气上攻而短气。茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，偏重于短气；橘枳姜汤以行气为主，偏重于胸中气塞。 茯苓杏仁甘草汤方中，茯苓利尿逐饮，杏仁配合麻黄之类表药可解在表之水气，配合茯苓之类利水药，亦可祛在里之水，少加甘草可缓其急迫。 橘枳姜汤方中，橘皮后世认为其性温，燥湿祛饮，不欲重用，但仲景此处用至一斤，一斤十六两，一两相当于三钱，十六两即现代四两八钱，分温再服，每服二两四钱，用量极大，临床此药非重用不可见其疗效，去其气塞，一般可用八钱至一两。枳实伍橘皮以行气消胀满，生姜既祛水，又可止呕逆，方中亦重用此药。 此二方主治皆为胸满短气，而不兼胸痛，故不用栝楼、薤白之类。由橘枳姜汤方后《千金》注中可以看出，本方还可配合半夏厚朴汤治疗梅核气。 7.胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 【薏苡附子散】 薏苡仁十五两，大附子（炮）十枚。 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。 讲解：胸痹痛，时缓时急，时轻时重，久久不愈，薏苡附子散主之。 方中薏苡仁解凝，祛湿排脓。古人认为：痛者得寒则剧，得温则减。故止痛方中少有尽用寒凉药之例，本方以薏苡仁与附子相配，可治胸痹有湿有水者。本方临床亦可作汤剂，附子6g、生薏仁30g为宜。 8.心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 【桂枝生姜枳实汤】 桂枝三两，生姜三两，枳实五枚。 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 讲解：诸逆包括气逆、呕逆等，而致心中痞塞不快，心如被悬置一样疼痛，类似现代所言心绞痛，桂枝生姜枳实汤主之。 方中以桂枝为君，一可镇痛，一可配合生姜止其逆，以枳实行气消痞。临床以大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗心绞痛，即已包含此方，心悸甚者，加重桂枝、茯苓用量。 9.心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 【乌头赤石脂丸】 蜀椒一两（一法二分），乌头（炮）一分，附子（炮）半两（一法一分），干姜一两（一法一分），赤石脂一两（一法二分）。 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。 讲解：心痛，牵扯至后背，后背疼牵扯至前心，没有已时，为痛之甚者，古人认为寒乘愈甚，其痛愈甚，乌头赤石脂丸主之。 方中集中附子、蜀椒、乌头、干姜四大温药，以温其寒，但温性多散，而心气畏之，故以赤石脂收敛养心制其辛散。心脏疾病寒极入阴可用此方，方中乌头当用毒性较小之川乌，不用草乌。 临床新病多实，治以大柴胡汤合桂枝茯苓丸方，久病确有真寒，则可以乌头赤石脂丸药久服。 10.九痛丸治九种心痛。 附子（炮）三两，生狼牙（炙香）一两，巴豆（去皮心，熬，研如脂）一两，人参、干姜、吴茱萸各一两。 上六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气、落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。 讲解：此为后人加入，后世立方，常言通治多种疾病，有失仲景辨证立方之旨。 本方为温下之方，阴寒而属里实者，可参考使用。 本篇短气皆列入胸痹、心痛之中，未曾单独论治，而胸痹亦常牵连心痛，当融汇而看。 |
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