2023年春季开学师生健康状况摸排表姓 名身份证号联系电话年级班级健康检测要求开学返校前一周，每位师生员工居家每日要进行体温测量和新冠病毒感
染相关临床症状观察等的健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状要自觉进行抗原或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，
并延迟返校。健康状况检测（自2023年1月31日起）天数监测日期早体温午体温晚体温新冠症状观察①发热②乏力或味觉嗅觉减退③咳嗽④咽
痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血 ⑩都没有如出现以上所列症状，是否是疑似传染病①不是传染病 ②是传染病抗原或核酸检测情况①未
测②阴性③阳性12345678本人承诺本人承诺：我保证本人及其共同生活成员近7日内体温正常、身体状态良好、无新冠病毒感染相关临床症
状，近7日未接触新冠病毒感染者，无任何涉疫问题。如因隐瞒或虚假填报上述信息引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 本人及家长签
名： 日 期：2023年 月 日 健康学生到校首日将此表上交班主任，教职工交教研组或科室领导。开学后班主任、教研组、级部领导负
责对班级或办公室逐项逐人检查。 |
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