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本期小索将带您回顾“疼痛百家谈”第二季第7讲——坐骨神经痛的诊断与思考的部分精彩内容，完整课程记得点击回看视频进行学习哦！ 本期的两位参与老师大家都很熟悉，主讲是四川大学华西医院疼痛科的银燕教授，嘉宾也是来自四川大学华西医院疼痛科的肖红教授。 本节课银燕老师是通过对一个患者病情的讲解，检查，诊断以及鉴别诊断，治疗等一系列围绕解决患者病情的操作，来为我们讲解关于坐骨神经痛的知识。由患者病情发作的症状以及既往史引出坐骨神经痛这个话题。坐骨神经痛的主要表现就是坐骨神经通路及分布区域持续性及阵发性疼痛，表现为臀部，大腿方及小腿放射性疼痛，好发于中老年人，积极治疗后通常症状可得到一定缓解。  如图所示，该患者的症状基本符合坐骨神经痛 但仍需进一步诊断 接下来，银燕老师谈到，既然考虑坐骨神经痛，我们需要一系列的查体和辅助检查以及影像学检查去确诊。通过这些检查是否符合坐骨神经痛的表现，去验证我们的猜想。如下图所示：通过查体，右侧屈膝屈髋试验，右侧4字试验，右下肢直腿抬高试验65°等针对腰腿痛的专项试验均表现阳性，但辅助检查看不出异常。这些并不能帮助我们去确诊坐骨神经痛，这时候我们就可以考虑通过影像学去鉴别诊断。  如图所示，为该患者的专项试验结果
在鉴别诊断的阶段，银燕老师特别提出了通过疼痛的诱因和性质等表现去判断疾病的方法，这个是需要重视的，因为根据坐骨神经的部位及分布区域，以及分支神经和肌支所支配的肌肉，导致它的疼痛是有自己特点的。在临床诊断，这就需要我们充分了解关于其疼痛的特征和要点。
如图所示，疼痛的鉴别诊断可以从以上几个方面入手 结合上述，银燕老师通过对这个患者疼痛特点的分析，加上我们之前提到的影像学检查，我们可以很明显的看到，这个患者的MRI腰椎扫描，在L4-5锥体部位，我们可以看到很明显的水肿，这就提示我们患者的椎间盘肯定是有问题的，但这并不能确诊就是坐骨神经痛引起的，因为引起这个表现不止坐骨神经痛一个，还有可能是椎间盘突出!再通过患者的CT腰椎体骨三维成像我们可以看到，患者腰椎骨密度变低以及右侧神经根受压，结合了以上所有检查，那我们就可以得出这个患者的临床诊断。
如图所示，患者疼痛的诱因，部位，性质，发作特点，伴随症状，放射性和对生活的影响
如图所示，这是患者的腰椎MRI和CT的影像学检查报告。通常情况下，对于专项试验和辅助检查难以鉴别的疾病，我们都可以通过其在影像学的表现去鉴别诊断。这里小编要说的是，MRI检查对于肿瘤以及软组织病变有很高的敏感性，而CT诊断一般用于高血压脑出血，蛛网膜下腔出血及脑梗塞等有很高的价值。
如图所示，这是患者的MRI腰椎扫描，左边的图可以看到L4-5有明显水肿，通过右边的图，腰椎的横截面也可以看到椎间盘有轻微膨出。
如图所示，通过该患者的CT腰椎体骨三维成像显示右侧神经根稍受压（右下）
银燕老师根据该患者的一系列临床表现，疼痛的诊断和影像学给我们的疾病信息，我们基本可以判断该患者由以上疾病。确诊完之后就是对症治疗。针对该患者多种疾病，我们选择综合治疗，规范治疗及安全治疗等原则，对症下药，如下图所示：基本是活血化瘀（去水肿）消炎镇痛（缓解镇痛）缓解骨质疏松（骨质疏松症）和神经病理性疼痛药物（坐骨神经痛）。
在治疗中值得一提的就是针对L4-5水肿，银燕老师还采用了CT引导下右侧L4-5,L5-S1椎间孔硬膜外阵痛液注射术，但我们得到的效果并不是很好，如图所示：疼痛只缓解了30%，这个数据显然是有问题的，因为对于椎间盘突出症，CT引导下腰椎间孔硬膜外阵痛液注射术是最有效的，疼痛缓解率应该达到85%以上。那么这个时候银燕老师提出另外的思考：该患者疼痛是否还有其他病因？
整理之前的诊断思路，银燕老师通过对椎间盘突出症的鉴别诊断和腰腿痛的诊断方面入手，结合之前的一系列专项试验和辅助检查，MRI等，提出了该患者应该还患有梨状肌综合征！梨状肌综合征通常表现为坐骨神经痛，症状轻时主要表现为臀部疼痛和下肢放射性疼痛，重时疼痛剧烈不能行走或需要休息片刻才能继续行走，以上所述，符合该患者疼痛发作时表现。
如图所示，为腰椎间盘突出症的症状和体征，通过结合该患者的治疗效果和症状，排除疾病。
这里银燕老师还为我们提出了疾病诊断的流程，通过临床表现和体征我们可以排除部分确诊病例，剩下的结合影像学检查和其他检查让大部分病例确诊，我们现在正处于在接下来的一步：诊断性治疗。需要有效的治疗去排除其他病因，就是说，我们对诊断的疾病采取的治疗有效的话，就代表诊断准确；如若不是，就需考虑其他病因。
如上图所示，为腰腿痛的一般诊断
如上图所示，为腰椎间盘突出症的鉴别诊断 随后银燕老师对梨状肌做了影像学检查，在彩超检查下，表现为梨状肌异样，且在其下方可以看到坐骨神经有变细，变模糊等变化，这就提示我们坐骨神经有发炎的表现，综合看来我们得出该患者有梨状肌伴坐骨神经炎！
如上图所示，为梨状肌的解剖和梨状肌综合征临床表现
如上图所示，为梨状肌及坐骨神经的彩超图，对比左右两幅图，我们可以清晰看到，右侧的坐骨神经位置表现为回声减弱，结构变模糊，血流信号增加，考虑坐骨神经发炎的可能!
如图所示，坐骨神经信号变弱，提示有炎症 针对梨状肌伴坐骨神经炎，银燕老师采用了坐骨神经的射频调节等治疗方法，如下如所示，该患者疼痛缓解80%，验证我们的猜想正确。在这治疗方案中小编要提醒大家的是，臭氧注射要打在肌肉的位置，对于梨状肌增粗一年以上，或者是劳作后休息疼痛不能缓解，一定要随访。
如图所示，对该患者进行了超声引导下右侧坐骨神经射频调节及镇痛液注射等治疗 |
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