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年初十二,从仲景到东垣,我学习后中医飞跃

 中医林佳明 2023-02-02 发布于广西

2023.02.02今天是我写日记的1593天。

学习经方后,我觉得最大的感受,就是从仲景到李东垣学术的传承,及发展,希望我的分享对大家有用。

补中益气汤

【来源】《脾胃论》卷中、《内外伤辨惑论》卷中。

【组成】黄芪病甚,劳役热者一钱 甘草以上各五分,炙 人参去节,三分,有嗽去之 当归身三分,酒焙干,或日干,以和血脉 橘皮不去白,二分或三分,以导气,又能益元气,得诸甘药乃可,若独用泻脾胃 升麻二分或三分,引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令 柴胡二分或三分,引清气,行少阳之气上升白术三分,降胃中热,利腰脐间血

【用法】上件药咬咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,量气弱气盛,临病斟酌水盏大小,去渣,食远,稍热服。

【功效】益气升阳。

【主治】气高喘而烦热,头痛,渴,不任风寒,自汗,懒言,恶食,脉洪大而虚。

【方解与方论】此证由于饮食失节,寒温不适,喜、怒、忧、恐失常,导致脾胃虚、肺气伤而相火盛。故用黄芪、人参、白术、甘草补中益气燥湿,升麻、柴胡升阳,陈皮行气和中,当归养血活血和阳。

李东垣在《内外伤辨惑论》阐释本方云:“脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损其元气。

上喘气短,人参以补之。心火乘脾,须炙甘草之甘以泻火热,而补脾胃中元气,若脾胃急痛并大虚,腹中急缩者,宜多用之……。

白术苦甘温,除胃中热,利腰脐间血。胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也;又缓带脉之缩急。……气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之,又能助阳气上升,以散滞气,助诸甘辛为用。脾胃气虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,荣血大亏,荣气不营,阴火炽盛,是血中伏火日渐煎熬,血气日减,心包与心主血,血减则心无所养,致使心乱而烦。……加辛甘微温之剂生阳气,阳生则阴长。……阳旺则能生阴血,更以当归和之。”

升陷汤临床运用不可小视,总结出该方辨证要点有:

①宗气贯心脉,宗气下陷,无力推动心脉以运血,故发则心悸,心气有欲脱之感,脉参伍不调;

②宗气有助于呼吸,宗气虚,无力辅肺以行呼吸,故气短不足以息,患者努力呼吸犹感气难上达;

③气虚的一般见证;

④胸中宗气下陷,固摄无力,常有小便失禁;

⑤舌质淡,苔薄白,脉沉细无力结代。

通过案例分析:女,45岁,因“右眼睑下垂3天”2022年6月23日就诊。

患者诉3天前无明显诱因下出现右眼睑下垂并逐步加重,睁眼困难,眼眶疼痛,时有视物模糊,晨轻暮重,伴有四肢乏力,活动后加重,无咳嗽咳痰,无呼吸困难,无言语不利,无吞咽困难,起病后未予相应诊治,上症未见缓解,经过我们科肌电图,新斯的明实验阳性诊断为重症肌无力。

目前:右眼睑下垂,四肢乏力,活动后加重,贫血,面色白,舌质暗淡,苔薄白,脉细涩。

中医辨证:中气下陷,脾胃虚弱,气血亏虚。

拟方:补中益气汤、四物汤加减。

黄芪120g,白术30g,党参片20g,升麻6g,北柴胡10g,当归15g,五指毛桃60g,茯苓45g,酒川芎6g,熟地黄30g,白芍15g,仙鹤草45g,陈皮15g,麦芽 30g                

执2剂,日1剂,水煎300ml,早晚饭后温服。

2022.06.25二诊:患者右眼睑下垂,睁眼困难,晨轻暮重,四肢乏力,活动后加重,无咳嗽咳痰,无呼吸困难,无言语不利,无吞咽困难,纳寐尚可,二便尚调,精神差,舌质暗淡,苔薄白,脉细涩,守方同前。

2022.06.28三诊:患者右眼睑下垂好转,晨轻暮重,四肢乏力,活动后加重,无咳嗽咳痰,无呼吸困难,无言语不利,无吞咽困难,纳寐尚可,二便尚调。查体:T36.7℃,P74次/分 ,R20次/分,BP125/88mmHg ,神志清,精神差,舌质暗淡,苔薄白,脉沉细,细弱,拟方如下:

黄芪150g,白术30g,党参片20g,升麻6g,北柴胡 10g,当归15g,五指毛桃80g,茯苓45g,酒川芎6g,熟地黄30g,白芍15g,仙鹤草45g,陈皮15g,麦芽 30g,砂仁15g

执3剂,日1剂,水煎300ml,早晚饭后温服。

2022.07.01四诊:患者无右眼睑下垂好转,四肢乏力好转,活动后加重,守方同6月28日3剂,日一剂,水煎服。

2022.07.03到7.10患者症状进一步改善,继续守方同前。

2022.07.13八诊:患者诉四肢乏力好转,舌淡苔白,脉沉细,守上方加黄芪170g,2剂。

2022.07.14患者已经无右眼睑下垂,无四肢乏力,精神状态可,无胸闷心悸,纳寐可,今天完全恢复出院。

本案采用中医治疗,取得良好的效果,辨证不难,也借鉴了邓铁涛先生治疗重症肌无力的经验。

重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病,由神经肌肉传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要症状,也就是附着在骨骼上、能够做出动作的肌肉逐渐失去力量。

起初,患者容易疲劳,在活动后感觉更加劳累,休息后能得到缓解,可表现为眼睑下垂、吞咽困难、讲话无力,甚至呼吸困难。

西医的治疗主要是激素治疗,胆碱酯酶抑制剂等对症及支持治疗。

患者年轻,不愿意服用激素治疗。

在中医上属于萎证,多由气血亏虚,中气下陷,阳明内热,湿热等夹杂一起而发病。

 这段时间运用升陷汤治疗了很多疑难危重及常见病多发病,取得比较良好的效果,自己有时,也在思考,升陷汤在临床中如何运用呢?

升陷汤,出自张锡纯《医学衷中参西录》·第一卷·治大气下陷方。

生箭芪(六钱) 知母(三钱) 柴胡(一钱五分) 桔梗(一钱五分) 升麻(一钱)

主治:

胸中大气下陷,气短不足以息。

或努力呼吸,有似乎喘。

或气息将停,危在顷刻。

其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。

其脉象沉迟微弱,关前尤甚。

其剧者,或六脉不全,或参伍不调。

张锡纯用黄芪的剂量篇小,我临床中常用的剂量:

生黄芪30g-150g,知母10g,柴胡5g,桔梗10g,升麻3g

黄芪剂量多少,主要根据每个患者不同的情况来确定使用。

黄芪,《神农本草经》

味甘,微温。主痈疽,久败创,排脓,止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。

升陷汤以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气。且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用。

惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。

柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。

升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。

桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中。

我在临床中运用升陷汤体会:

1、有大气下陷临床症状反应:气短,气不足与吸,动则加剧,如上楼梯,心悸气短会加重,同时伴有疲劳,乏力,身困。平时偶尔喘气费劲,非得用力深吸气才舒服,或想去大便,去了又没大便,或总有下坠感觉,这都是气陷标志。

2、小便失禁,大便稀,大便不成型。

3、脉沉细,微弱,无力,特别是寸脉。

我在临床中最常用运用升陷汤加减思路与合方:

1、四逆,手脚冷,大便稀,脉沉细,阳气虚的,我常合上四逆汤。

2、水饮上逆,头晕,头痛,合苓桂术甘汤。

3、舌苔有点厚腻,合上温胆汤。

4、胸闷,胸痛,合瓜蒌薤白半夏汤,瓜蒌薤白桂枝汤,瓜蒌薤白枳实汤。

5、心衰,合破格救心汤。

6、有时,往往把偏于凉性的知母去掉,加入人参/党参。

7、气脱,津血脱加山萸肉。

8、阴阳两虚,合全真一息汤。

9、阳虚便秘,合济川煎。

案例1:

女性,42岁现因胸闷气短3天来诊,刻诊:胸闷、气短,怕风,善太息,咽喉异物感,口干口苦,易疲劳,月经提前,量少,行经2-3天,色暗,夹杂少许血块,下肢冰冷感,大便成型2-3一次,饮食可,舌淡胖、水润、齿痕,苔白腻,脉沉细。

黄芪30g,知母10g,桔梗10g,升麻 6g,北柴胡6g,党参20g,茯苓30g,白术15g,炒白15g,枳壳15g,炙甘草 10g,仙鹤草60g,酒川芎10g,中药5付,每天一剂,水煎,口服。

09.22上症,无明显胸闷、气短,偶有怕风,善太息,咽喉异物感,无明显口干口苦,易疲劳,月经提前,量少,行经2-3天,色暗,夹杂少许血块,下肢冰冷感,大便成型2-3一次,饮食可,舌淡胖、齿痕,苔白腻,脉沉细。

黄芪30g,知母10g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡15g,党参15g,茯苓30g,白术 15g,炒白芍15g,枳壳15g,炙甘草 6g,仙鹤草60g,酒川芎10g,桂枝 10g,牡丹皮10g,燀桃仁10g,中药5付,每天一剂,水煎,口服

10.06,药后气短明显改善,口干口苦,怕热,不怕冷,无胸闷,无咽喉异物感,纳可,梦多,大便硬,2-3天一次。舌淡胖、齿痕,苔白腻,脉沉细。lmp:9-12。

黄芪 30g,知母10g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡10g,党参15g,茯苓30g,白术15g,炒白芍15g,枳壳15g,炙甘草6g,仙鹤草60g,中药7付,每天一剂,水煎口服。

案例2:

患者,女性,65岁,反复头晕3年,加重伴失眠2个月就诊。

3年前出现眩晕,开始发作的时候以天旋地转,恶心呕吐为主,转向左侧明显,持续时间5s左右,在当地及南宁治疗诊断为耳石症,经过手法复位,改善内耳循化等治疗后症状好转,但头晕持续存在,做核磁提示腔隙性脑梗塞,与抗血小板、降脂稳斑治疗,症状改善不明显,持续的焦虑,担心头晕的发作,诊断为精神相关性头晕,服用度洛西汀,佑左匹克隆等抗焦虑,改善睡眠质量,好转一段时间,2个月前,头晕又作,没有恶心呕吐,没有天旋地转,伴有失眠,难以入睡,经南宁的患者介绍来钦就诊。

头晕,持续存在,晕沉感为主,疲劳乏力(肌力正常),恶心欲吐,失眠,难以入睡,心烦,口干口苦,气短,舌淡苔白,脉弦细。

六经辨证:少阳太阴合病,中气下陷。

辨方证:升陷汤、四逆散、苓桂术甘汤加龙牡。

生黄芪30g, 知母10g, 柴胡10g, 桔梗6g, 升麻6g,枳壳10g,白芍10g,炙甘草6g,肉桂10g,茯苓20g,白术15g,姜半夏30g,生龙骨45g,生牡蛎45g,7剂。

暂时不停抗焦虑药物,睡前西药,可以慢慢减少。

二诊:头晕,稍微改善,气短好转,口干口苦轻,吃东西好转,无呕吐,失眠改善不明显,头闷涨,舌淡苔白浊,腻,脉沉细。

守上方去半夏,加泽泻24g,龙骨60g,牡蛎60g,7剂。

三诊:乏力,气短,好转,头晕减轻,口干口苦,失眠,难以入睡,心烦,大便干,舌红苔白,脉沉细。

柴胡加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤,先服用中药,如果能入睡,停用睡眠药。

四诊:不用睡眠药能够入睡3-4小时,晨起运动慢走头晕发作不明显,尚可接受,口干口苦比较轻微,大便基本每天一次,早晨乏力气短,早晨服用补中益气丸,中午,晚上服用汤剂,后续予小柴胡汤,苓桂术甘汤,茯苓饮,四君子汤,等调理与2月,今天打电话给她头晕基本没有再犯,睡眠基本回复4-5小时,她自己觉得比较满意。

眩晕/头晕一证,诊断复杂,涉及的科室比较多,每个不同的科室诊断这个疾病,都会看到自己的一面,又是最容易误诊的一个病,骨科,针灸,康复诊断颈性眩晕,简直是滥用了,其实1%的几率不到,以前的椎基底动脉供血不足也是一个滥用的诊断,作为一个医院的医生,一定要明确疾病的诊断,我们中医辨证不用西医的诊断来辨证,但你不能误诊恶性晕眩的诊断,后循环缺血的脑干急性梗死/小脑梗死会对患者有生命危险,不能不判断出来。

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》:

组成:生黄芪六钱,知母三钱,柴胡一钱五分,升麻一钱,桔梗一钱五分。

主治:胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,危在顷刻。

与补中益气有异曲同工之妙。

大气下陷,不能升清降浊,清阳不升,浊阴不降,患者疲劳乏力,反复头晕,脉细无力,先用升陷汤升而举之,苓桂术甘汤,温化水饮,半夏降逆止呕,龙骨牡蛎,重镇安神,同时引浊阴下降,龙骨牡蛎呢,因为患者失眠,又有这个证,有时我会根据症状斟酌加45-120克,特别是一些顽固性失眠,但也不是说,失眠就用龙骨牡蛎。

一诊建立了点患者的信心,稍微好转,经过几年的治疗,特别是抗焦虑药物的治疗,患者更加是昏昏沉沉,一不吃西药,躯体化症状更加明显而难受,这时西药抗焦虑抑郁药不能马上停掉,要让身体有个接受的过程,二诊继续有效的时候,这时要帮患者建立良好的生活习惯,及心理的疏导,调摄,年龄大了后,正确面对疾病,面对生老病死,暂时改变不了,尝试着与疾病和解,与疾病共处,这个过程有点难,我发现大家都想去对抗,都想去尽快解决,这并没有错,而是在没有解决之前,又焦虑抑郁了,病不可怕,心病才是真的难,所以这个时期,我会慢慢让患者回归生活方式,要求她开始记录,每天的感受,从慢慢走不出去迈不开步,一天一天增加从200米,500米,1000米,每天记录下来,看着这个记录,同时写疾病治疗的感受,慢慢回归自己的生活方式。

眩晕/头晕合并精神症状的时候,不好治疗,其实,任何病,合并焦虑/抑郁/强迫等症状时,都是一个比较长的过程,可能是治疗的太多这类病人了,很是心疼,也许,这个世界,太难了,每个人都太不容易,无论如何,都希望每个人都能看清生活/疾病本质,能够内心的觉醒。

林佳明,蜗居钦州小城。

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