 肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！ 01 病例资料
02 公众号精选留言
03 微信群讨论 一切∮随缘: 左肺上叶胸膜下实性肿块，宽基底与胸膜相连，胸膜下脂肪间隙可见，病灶近段支气管在内走行，远端堵塞，平扫密度尚均匀，无增强，病变周围伴有磨玻璃影边界欠清楚，考虑隐球?结核?OP?鉴别黏液腺癌，进一步增强，穿刺 放射小白: 女性，58岁，间断咳嗽一月余，伴胸闷一周；左肺下叶间后段见团块影，周围见片子磨玻璃密度影，左肺叶间裂可见液性密度影，结合实验室检查，首先考虑真菌感染，隐球菌，鉴别肿瘤如肺粘液腺癌/肺腺癌，最后挂上淋巴瘤。 秦化君: 左肺上叶后段胸膜下实变及磨玻璃影，实变影边缘清晰，内密度均匀，部分边缘平直，胸膜糊墙，周围磨玻璃影边缘模糊。先考虑炎性病变，隐球。腺癌待排，建议增强。 go and see: 美中不足没有增强，有增强ct，估计也是秒杀病例了。提供一下口腔卫生情况，胸膜侵犯，考虑肉芽肿性炎，放线菌＞隐球菌，鉴别腺癌。 尘封的记忆： 口腔无特殊不适。 张延军: 左肺上叶胸膜下见片状高密度影，长轴与支气管垂直，支气管于病变近端阻塞，边缘平直，周围散在斑片状及结节状磨玻璃影，边缘不清。老年女性，慢性病史，考虑隐球菌改变，建议强化扫描及实验室检查除外粘液性腺癌。 宇宙: 左肺上叶胸膜下团块，密度均匀，长轴平行胸膜，胸膜下脂肪间隙存在，叶裂增厚，两侧边缘见平直边，支气管进入阻塞，周围磨玻璃影及磨玻璃结节，局部边界欠清，考虑炎性病变，隐球菌？鉴别粘液腺癌 joyzhy: 中年女性 胸闷就诊。实验室检查炎性指标略高。影像 左肺上叶胸膜下分布实变，边缘多发磨玻璃密度，支气管近端进入变细。考虑炎性肉芽肿改变，隐球菌可能，建议结合相关抗原。鉴别淋巴瘤、腺癌 放射线: 左肺上叶尖后段楔形实变，边缘平直，周围大片磨玻璃影，考虑放线菌，鉴别肺梗死，淋巴瘤 若晗: 女性，左肺病灶宽基底，曾有胸痛，周围磨玻璃考虑出血所致，考虑肺梗死＞炎性可能 琦遇:
琦遇: 考虑PC，癌就算了，一个月出现的病变，感染性病变是一定的。糊墙样改变。没有跨叶，防线菌可能性小。谁考虑恶性估计没看病史 摘星空竹子: 左肺上叶尖后段胸膜下软组织密度影，边界清楚密度均匀，局部平直征，其内见支气管充气征，灶周可见斑片状磨玻璃影，考虑真菌感染，隐球菌，鉴别粘液腺癌。 丁云: 左肺上叶尖后段楔形实变，边缘平直，周围大片磨玻璃影，可见悬浮气泡。考虑放线菌 弯弓射大雕: 女，58岁，咳嗽月余，伴胸闷1周。左肺上叶间后段胸膜下见实变团块及磨玻璃密度影，长轴与胸膜平行。实变影边缘清晰，密度均一，支气管进入受阻。考虑：隐球菌 邢瑞欣: 老年女性，病史一个月，左肺上叶胸膜下不规则高密度影，周围可见磨玻璃影，边界较清，考虑感染性病变，隐球菌可能。哪里有空气悬浮征？坏死区能看到吗？看不到哪里来的空气悬浮征。淋巴瘤就算了一个月之前没有发现病灶的。病史及影像上符合PC，支原体比淋巴瘤靠谱，鉴别一下支原体吧。 Xie小樯: 实变，周围磨玻璃斑片影，胸膜相贴，直边征，首先考虑感染，鉴别粘液腺癌，淋巴瘤 Coke with ice: 支持老师们的分析，一个月前胸片提示支气管炎，这个病史挺重要的，这个病灶范围不算小，如果是肿瘤，一个月前的胸片大概率是能发现病变的。 @方鹏 方老师依据这个病例，讲讲如何诊断到肉芽肿性炎，而不是非肉芽肿性炎的 尘封的记忆: 临床没啥特别的，常规的下呼吸道感染症状，来的时候没有胸部CT，就一个胸片，常规抗细菌治疗咳嗽减轻，给人一种症状缓解的假象，但是左侧胸部不适，就查了个CT，发现这个病灶。 琦遇: PE确实考虑过，但是病史、影像上不太符合 早期化脓性炎症早期可以表现出不典型的肉芽肿性炎 秦化君: 肺栓塞排除下，做个增强有必要，毕竟咳血 若晗: 胸痛，所以我觉得肺栓待排 段建民: 中年女性，咳嗽1个月，胸部CT提示左肺上叶后段实变影和周围的磨玻璃密度影，实变内部无支气管通气征，周围有明显的晕征，实变成广基底和胸膜连接，无明显的胸膜牵拉表现，实变刀切平直，无膨胀趋势，无胸腔积液。周围磨玻璃影成腺泡结节和部分树芽，考虑气道累及。炎症指标增高，结核及ANCA相关阴性，总体考虑感染性病变，考虑感染后机化，鉴别隐球菌。暂不考虑肿瘤改变。 谢加平: 左肺上叶尖后段及上舌段胸膜下斑块实边影，周围模糊磨砂影，实边平直，呈方形，支持感染性病灶，隐球菌和军团菌鉴别，隐球荚膜抗原检查！没有发热就是隐球，有发热就是军团菌。 采莲: 胸膜下实变影，周围磨玻璃影，边缘模糊，支气管进入后阻塞，边缘收缩平直，周围血管增粗，考虑感染，隐球可能。 go and see: 早期化脓性炎症早期可以表现出不典型的肉芽肿性炎 丁云:
衡妈: 支持感染性病变，隐球
张延军: 实性部分均有炎性特点 Coke with ice: @万琦 万老师总是能抓住要害 段建民: 我觉得不像肺栓塞……形态不像，还是符合吸入后感染，就是致病菌的问题，更像机化。隐球菌也可能，就是周围的这么多磨玻璃影，隐球菌就有些纠结。 尘封的记忆: 这是个隐球菌病患者，追问病史，最近一个月广场舞观摩史，广场白天有放鸽子，大群的鸽子 04 南边老师分析 炎性隐球菌可能，隐球早期咳血较少，栓塞不符合。 影像表现：
南边: 这些病例其实有特点：（语音转换） 第一、边缘：我们看这个病例的边缘非常平直，首先它不是一个类圆形，如果你仔细观察，它似乎有些地方分叶，考虑是多病灶融合的特点。 第二、长轴：长轴跟胸膜是平行的，不能单看横断，上下连续层面看病灶上下径很长。考虑是上下长轴跟胸膜平行的，当然这个横断位就上面有些层面也显示与胸膜平行，那就是说这个病灶，是肺泡性病变或者间质性病变。以间质分布或者肺泡分布，然后周围未见明显的网格状的影子，不支持间质性病变。 分布上符合从周围起源的病变，肺实质来源首选；实变区域边缘平直，指向炎性； 第三、支气管：特别支气管中间都还堵塞，但是稍膨隆，这也是炎性的特点。 如前所述，它是一个肺泡性起源的一个病变。那从肺泡性病变，这是一个慢性的，而时间只有一个多月的，这类病例除了PC这种，没有其他的了。 根据病变的长轴、形态，周围磨玻璃影即晕征，综合分析就是一个比较典型的大片状实变的隐球菌的特点。 如果这个有视频，或者我们重建一下矢位，大家可能更清楚一些，你不要看上面那个斑斑片片的，你看有树芽征吗？真的一点都没有，这不是气道来源的病变。 我们所谓提到树芽征呀，提示气道的病变，小气道的病变，这个病例没有。 这病变是实性的外围胸膜下的，他也没有间质性病变的特点，整个病变以肺泡性为主，这种偏慢性的，长轴跟胸膜平行的，其实就是肺泡性病变的，首先想到的就是隐球菌。 但是如果急性的又不同，我们要考虑到其它的可能性。 我始终认为感染性病变都是融合所致，感染性病变的病原菌是团队，不是个体。 琦遇: 侧向融合，南大的经典分析深入我心，PC，粘液性腺癌、新冠都是侧向融合？@南边? 南边: 各自破坏一个小区域，形成大片，所谓大片就是融合 但是，粘液腺癌不是融合。@琦遇 南边: 我们总结了新冠、隐球、结核、曲霉，都发现感染性病变都是融合，只是它的环境不一样，它所处的位置不一样，它侵犯的区域不一样。 例如病毒性的，病毒它是以间质蔓延为主的，它侵犯的是间质里面的一些结构，但它会不会累及肺泡呢，也会，但它以间质为主。 南边: 那为什么这个病毒的也是胸膜下呢，它是间质吗？胸膜下，它从哪里来，从气道进来，进来到哪里？小叶核心的区域就是我们这个呼吸性支气管，终末细气管这些区域，它才能够侵犯到外面。大支气管表面的粘膜层有那纤毛、腺体，这些是防御结构，支气管软骨也足够坚硬，上段气管支气管气流是强的，一般的细小的病原菌，它根本落不住脚，只有什么落得住呢---支原体，支原体它有个勾，就是它有这个特殊结构、特殊装置，它能够勾住纤毛；其他的病原菌，都没有这个结构，所以一进入到气道，就吹到最下面了。 能够落住的还有什么，就是结构性病变嘛，只有支气管表面这些结构破坏掉，病原菌才能在上面落脚的，如曲霉菌，往往提到侵袭性曲霉，一、要么就是COPD一类的，有结构性病变，导致它固有的免疫系统破坏。二、要么就是那种急性的，过敏性的啊，它超强的超敏感的，在支气管腔内产生反应。 尘封的记忆: 多点起源？ 南边 多点起源是个什么概念啊？这是感染性疾病，肯定是多点起源的，一个细菌，一个病毒，能引起病变吗？能引起多大的反应？都是一团的，吸进去的都是一团团的才可能致病，我们提到的是一次性大量吸入大量病原菌，例如曲霉菌，一次吸入的量超过人体免疫系统防御的极限； 就是细菌也好，病毒也好，这些病原菌都是非常细微的生物，他进到肺内，进到肺泡腔，就是一个肺泡，里面都好多个可能，那它怎么样形成这么一大片一大片的病灶呢？很简单，你在这里就像我们建房子一样的吗？我住这一户，你住哪一户，单独一户，孤零零地拿出来，多渺小啊，一点点，谁看得到啊，你有个几十户，可能形成一栋楼，然后呢，有几百户，可能形成一个小区，你几千户，几万户，可能就形成一个小大的小区，或者说一个大的城市，那就大了。 南边: 病原菌在肺内也是这样的改变，他这个小团队破坏这个肺泡，或者这个腺泡，再大一点就破坏这个肺小叶，那旁边那个团队又破坏那个肺小叶，就像我们一个小区，一个小区，然后这肺小叶之间它又可以相连的，它的病灶增大了，又相互连接，然后形成一个大片。 南边: 再看大叶性肺炎怎么形成的，看起来大叶性肺炎及叶段分布的，其实一开始也是外围的一点一点的，其实它发展得很快，我们就说常规的肺链引起的大叶性肺炎，它就是外围，也是小叶核心，一个一个的融合在一起，他融合的太快了，扫描的时候它已经到后期。 南边: 我们从影像征象看影像 我们从病理看影像 但是我们还应该从大环境、生物特性看影像 起源一个点，播散的病灶才会融合 04 答案揭晓
尘封的记忆: 不过后续多次随访CT吸收 Coke with ice: 虽然隐球菌不算罕见病，但是能把隐球菌秒杀的如此行云流水，诊断队列如此整齐，离不开影像联盟这个平台，离不开潘老师的谆谆教导，更离不开各位提供病例的老师们的辛苦付出。一并表示感谢。 05 病例小结 1.患者中老年女性，有受凉史，病程1月余；2.主要表现受凉感冒后出现咳嗽、咳痰、咳黄粘痰，痰较少，门诊给予药物（具体不详）治疗后症状稍有缓解，但仍有咽部不适及咳嗽，1周前出现胸闷气短，伴胸痛，咳嗽时明显；3.查体：双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音；4.2021.05.17行胸片：两肺纹理增粗增多，考虑支气管炎；5.炎性指标中性细胞百分数、中性细胞、绝对数C反应蛋白、超敏C反应蛋、白红细胞沉降率升高：6.胸部CT:左肺上叶胸膜下团片影，宽基底与胸膜相连，未见空洞或液化区，未见钙化。病灶部分平直、未见分叶及毛刺，支气管进入后截止，灶周较大范围磨玻璃影，边界不清,有结节感，但整体偏柔和，未见树芽，远处未见播散灶。7.患者最近一个月广场舞观摩史，广场白天有放鸽子，大群的鸽子;8新型隐球菌荚膜抗原阳性，氟康唑治疗有效。 06 总结 1.中年女性，咳嗽咳痰、胸闷胸痛，一月余中长病程，没有咯血及发热。炎性指标轻度异常。 2.肺部团片影，即没有膨隆占位感、也缺乏明显分叶毛刺和张力，尤其值得注意的是，发病初期胸部影像未见明显实变影或块影，凡此种种，无论用粘液腺癌，还是淋巴类肿瘤等都难以解释。 3.没有发热，结合实验室等检查，也不支持腺病毒感染。 4.临床表现相对逍遥，病程较长，病灶胸膜下分布为主，磨玻璃晕，考虑到宿主因素等，确实应想到隐球菌等真菌感染的可能性。但并不唯一，尤其是仅凭一次的影像资料而言。 07 联盟隐球菌影像口诀  联盟隐球菌影像口诀 在那遥远的边远山区，（胸膜下） 生活着一群蘑菇兄弟，（性质相同多结节） 表面虽脏，内心实诚，（有晕，一般无空洞） 扮扮鬼脸，偶尔调皮，（鬼脸征） 撞墙就跑，颇有灵性，（一般不引起胸膜增厚积液,病程长的慢性灶可偶有胸膜增厚） 气管通畅或进门才堵，只为空气。（不会堵门口） 周围蔓延，不乱播散，死心踏地！（不走淋巴、气管、血道播散） 收缩偏弱，但若日久拉稀，随地大便，也可骨瘦如柴（病程长，有晕，有卫星灶，虽然收缩力强，也要考虑到隐球鉴别） 污头垢面，家里干净，只因免疫不低，神采奕奕！（空洞干净，不适用于免疫力低下病人） 08 |
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