日间手术模式下胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症的安全性和可行性

蔡林生¹，余扬²，宁显谷²，徐嘉阳¹，叶佳¹，刘荣胜¹，陈新隆²，彭俊²

1. 昆明理工大学医学院（昆明  650100）

2. 昆明理工大学附属云南省第一人民医院 胸外科（昆明  650100）

通信作者：彭俊，Email：[e-mail]

关键词：原发性手汗症；电视辅助胸腔镜交感神经切断术；加速康复外科；日间手术

引用本文：蔡林生，余扬，宁显谷，等. 日间手术模式下胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症的安全性和可行性. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(2). doi: 10.7507/1007-4848.202102077

摘  要

目的    探讨日间手术模式下胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症的临床安全性和可行性。方法    回顾性分析 2017 年 1 月—2021 年 4 月于云南省第一人民医院胸外科行胸腔镜胸交感神经切断术 74 例患者的临床资料，其中男 35 例、女 39 例，年龄 12～38（21.32±4.13）岁。根据治疗方式不同将患者分为两组：对照组 34 例（行传统手术），观察组40 例（行日间手术）。比较两组临床效果。结果    所有患者均无术中大出血、中转开胸、术后并发气胸和重症肺炎。两组总住院费用、手术时间、麻醉时间、术后等待时间等方面差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量少于对照组（P<0.05）。观察组术后恢复进食和下床活动时间、电解质紊乱发生率等方面短于或小于对照组（P<0.05），白细胞计数、中性粒细胞计数、术后 24 h 脉搏血氧饱和度波动峰值等方面差异无统计学意义（P>0.05）。结论    基于优化后的诊疗模式，喉罩通气下胸腔镜胸交感神经切断日间手术是安全、可行的，可尝试在胸外科推广。

正  文

原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis， PPH）是一种以手掌汗液分泌异常增多为特征的良性病变，可伴有身体其它部位（颅面、腋窝、足底等）汗液分泌增多。严重影响患者的正常生活，甚至造成社交障碍[1]。电视辅助胸腔镜交感神经切断术（video-assisted thoracoscopic sympathectomy， VTS）是目前临床推荐的手术方式，术后疗效较好。交感神经外科起源于 19 世纪末。1942 年， Hughes[2]开展了第1 例 VTS，随着微创技术以及围术期管理的发展，结合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略[3-4]，PPH 患者术后康复进入了另外一个阶段。

2003 年，国际日间手术协会（IAAS）定义：日间手术指患者在同 1 个工作日内完成入院、手术并出院的手术，不含各种门诊手术。因各国医疗卫生体制、社会文化背景等的不同，对日间手术的定义也存在一些差异[5]。2015 年，中国日间手术合作联盟（CASA）提出了我国日间手术的定义：手术患者入院前已完善术前准备（术前检查、麻醉评估等），入院后行手术，并于术后 24 h 内出院的手术（不含门诊手术）。若因病情特殊变化需延期出院，住院最长时间不超过 48 h[6]。国内外日间手术模式逐渐推广[7]。而 PPH 患者术前多为常规检查，传统手术治疗等待时间、诊治过程缓慢，促使患者住院时间延长、住院费用增加的同时，也增加患者的心理负担。本文从 PPH 患者围术期诊治流程出发，探讨电视胸腔镜治疗 PPH 开展日间手术诊疗模式的可行性和安全性。

1   资料与方法

1.1    临床资料和分组

回顾性分析 2017 年 1 月—2021 年 4 月于云南省第一人民医院胸外科行 VTS 74 例PPH患者的临床资料，其中男 35 例、女 39 例，年龄 12～38（21.32± 4.13）岁。根据治疗方式不同将患者分为两组，2017年 1 月—2019 年 9 月手术患者为对照组（ 34 例，行传统手术），2019 年 10 月—2021 年 4 月手术患者为观察组 （40 例，行日间手术）。排除标准：内分泌系统（甲状腺功能亢进、糖尿病等）引起的继发性多汗；窦性心动过缓，胸腔粘连不适合手术。观察指标：患者性别、年龄、住院时间、手术时间、麻醉时间、术后等待时间；术后白细胞（white blood cell，WBC）和中性粒细胞（neutrophils，NEUT）计数、术后恢复进食和下床活动时间、术后脉搏血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）峰值变化、术后并发症等指标。已告知患者及家属手术方式及风险[4]，签署手术同意书。

1.2    传统原发性手汗症手术诊治流程

门诊诊断凭住院证收治入院，入院完善相关检查，包括胸部 CT，心电图，肺功能，肝肾功能，血常规，术前四项（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒），凝血功能，甲状腺功能。排除手术禁忌，择期行手术，开台/接台送入手术室，麻醉成功后，胸腔镜辅助下选定胸交感神经链，切断选定节段，冲洗胸腔后解剖闭合胸壁切口，术后麻醉复苏室复苏，生命体征平稳后送入病房，监测生命体征变化，术后隔日复查相关指标，无特殊次日办理出院，出院后按医嘱随访。

1.2.1    原发性手汗症诊断标准　

PPH 排除其它疾病诱发的继发性多汗进行诊断，包括脊髓性疾病，涉及中枢神经系统、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、慢性感染（如结核病）、艾滋病相关疾病、血液系统恶性肿瘤和神经内分泌肿瘤等。记录有关基线人口特征、临床表现，再参考 PPH 前接受的治疗等细节。所有患者都完善实验室检查，包括血常规、肝肾功能特征、C 反应蛋白、甲状腺功能检查、肿瘤标记物、结核病检查、血糖水平、尿液儿茶酚胺以及胸部 X 线片以排除 PPH 术前继发性多汗症，进行确诊[8]。

1.2.2    麻醉管理　

诱导药物按咪达唑仑 0.05 μg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、阿托品 0.1 mg/kg、地塞米松 0.1 mg/kg、维/罗库溴铵 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg顺序诱导，麻醉诱导成功（3～5 min）后置入喉罩 /双腔气管导管，接麻醉机行间歇正压通气。麻醉维持采用瑞芬太尼 0.3 μg/kg 及丙泊酚 0.4 mg/kg 静脉泵泵入；手术完全结束后停止麻醉药物，拔管前给予拮抗药。

1.2.3    手术方法　

患者取高半坡卧位/沙滩位（上半身抬高 45°～50° 及双上肢外展 90° 体位），消毒铺单，定位切口于腋前与腋中线第 3 或 4 肋骨间（女性可取乳房外侧缘，男性可取乳晕下），切口大小约 0.5～1.0 cm。同一切口胸腔镜配合置入电凝钩；若有粘连可通过电凝钩进行分离，暴露后纵隔，定位 T3 或 T4 水平的交感神经干，在神经干旁电钩烧灼、游离，勾起神经干切断，并烧灼侧枝。整个肋骨小头胸膜面骨膜予以烧灼，使两断端远离，测量切断前后手掌心的温度变化，并记录[9 ]。手术结束前将切口肌层预先缝合，暂不打结；经切口置入选定导尿管（导尿管为 7F），另外一端置入水面下方，嘱麻醉医生膨肺，持续排气至没有气泡溢出后拔出导尿管（特殊情况可留置胸腔引流管），助手打结关闭肌层切口，缝合皮肤（采用皮内缝合），结束手术。

1.2.4    术后处理及疗效评价　

术后均行心电监护，术后禁食水 4 h，给予液体支持治疗，术后 2 h 复查胸部正位片，第 2 d 复查血常规、血生化、胸部 B 超等。当各项检查提示肺复张良好，患者无不适及肺部感染、胸腔积液、气胸等并发症时即可出院。告知患者专科门诊随访，评估术后康复情况，有效标准为：术后双侧手掌停止出汗，转为温暖干燥状，持续1周以上为有效。代偿性出汗分级参考标准[10]为：轻度，出汗量少，汗液不成滴，不产生明显不适感或轻度不适；中度，中等量出汗，患者有明显不适感，1 d 之内不需因出汗而更换衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，难以忍受。

1.3    构建日间手术诊治模式

1.3.1    入院准备和宣教　

患者在我院胸外科门诊筛查评估，符合手术标准予预约入院时间并开住院证。患者按预约时间空腹来院，入院宣教：（1）责任护士记录患者一般情况，入院宣教［交代患者及家属入院注意事项：① 病房位置、抽血地点、开通医保路径、就餐地点等，② 入院禁烟、医生查房时间］；（2）主管医生仔细评估患者一般情况，告知日间病房诊治流程；见图 1。完善术前检查（日间手术检查通道），包括血常规、肝肾功能、凝血功能、术前四项及肺功能、心电图、胸部 CT 检查；若检查结果出现异常需加做其它检查，当日不能进行手术则转入普通病房，如术前基础病（甲状腺功能亢进、糖尿病、心律失常、高血压），体重指数>30 kg/m2，困难气道，严重胸腔粘连，凝血异常，血常规、肝肾功能及电解质明显异常，患者心理焦虑或恐惧等。按传统手术流程进行，择期手术治疗，产生的费用纳入住院费用按医保类型统一结算，记录患者入院病历并签字[11]。

1.3.2    术前准备和宣教　

早晨空腹入住日间手术病房（输液维持机体需要量）。手术医师与患者及家属沟通交流，告知手术方案，签署手术知情同意书，麻醉医师访视并签署麻醉知情同意书。责任护士进行术前宣教：由 2～3 名护士共同完成，采用集中统一宣教（问答模式），患者和家属共同参加，告知术前注意事项及准备，术后促进康复措施（告知咳嗽、咳痰方式，家属陪护患者下床等）[12]。

1.3.3    麻醉方法　

患者入手术室后建立上肢静脉通路，常规监测心电图、血压、心率、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。评估患者情况：（1）可选择无气管插管（tubeless）麻醉，患者备一次性无菌喉罩；（2）有禁忌证改用双腔气管内插管麻醉。麻醉前诱导（药物使用与传统手术一致），麻醉诱导成功（3～5 min）后置入喉罩/双腔气管导管，接麻醉机行间歇正压通气，术中非插管患者未使用肌肉松弛药。麻醉维持选择瑞芬太尼 0.3 μg/kg 及丙泊酚0.4 mg/kg 静脉注射泵注入；切皮前可用或者不用局部麻醉药配合；进入胸腔前，告知麻醉医生打开喉罩，促使肺自然萎陷；于缝皮前停用丙泊酚，手术完全结束停用瑞芬太尼。

1.3.4    手术方法　

手术方法同传统手术。

1.3.5    术后麻醉科管理　

患者完全清醒后拔除喉罩或者双腔气管导管，面罩吸氧 4～5 L/min，评估患者生命体征，若 SpO2>95%、患者生命体征平稳、对答良好，送入麻醉复苏室观察 1 h；平稳后送入日间病房。

1.3.6    病房管理　

患者转入日间病房后，监测生命体征，主管医生评估患者情况，术后 2 h 饮水（观察有无呛咳等不适）；如无特殊 6 h 进半流质饮食[7]，主管护士根据患者情况评估患者精神状况，评估患者疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS， 0～10 分），告知主管医生，双方共同评估后，下医嘱通知患者家属辅助患者下床活动。患者若符合出院标准：（1）生命体征平稳；（2）查体无异常；（3）能自主行走；（4）进食（水）无恶心、呕吐；（5）术后 8～12 h 复查血常规，肝肾功能和胸部 X线片无异常（肺复张良好、无气胸及胸腔积液）；（6）VAS<3 分；（7）术口敷料干燥；即可办理出院手续（出院证记录患者出院医嘱）。责任护士进行出院宣教；我院目前统一为患者搭建出院咨询和随访微信公众号平台[13]。

1.3.7    病情变化患者管理　

术后患者出现病情变化，需延长住院时间，包括：（1）术后复查胸部X线片出现气胸（面积>20%）或严重肺不张及肺部感染表现等，合并胸闷、胸痛及发热（>38.5℃）等临床表现；（2）血常规指标，WBC计数>11×109/L 或NEUT%>70%，血红蛋白低于正常参考值（100 g/L）等；（3）肝肾功能电解质出现显著异常，包括电解质紊乱，血钾<3.5 mmol/L，血钙<2.25 mmol/L（合并抽搐等表现）等；（4）出现严重心律失常（心房颤动、持续性心动过速）；（5）术口愈合不良；（6）出汗症状未见明显缓解（代偿性出汗中度指标）；出现以上指标变化可考虑将患者转入专科病房进行进一评估和治疗，病情平稳后办理出院。PPH 日间手术诊治基本流程见图 1。

图 1　原发性手汗症日间手术诊治基本流程图

1.4    统计学分析

采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数和标准差（ ±s）表示，组间比较采用 t 检验。不服从正态分布以中位数表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1    手术指标比较

两组患者手术时间、麻醉时间、住院和术后等待时间及住院总费用差异无统计学意义（P>0.05），而术中出血量差异有统计学意义（P=0.010）；见表 1。

2.2    术后指标比较

术后各评估指标单因素比较，结果显示观察组患者术后恢复进食、下床活动时间更早，电解质紊乱的发生率低（P<0.05）；WBC 计数、NEUT 计数、术后 SPO2 及术后合并心侓失常两组差异无统计意义（P>0.05）；见表 1。术后合并电解质紊乱患者中有 1 例为血钾<3.5 mmol/L，其余为低钙病例，

3   讨论

随着胸外科手术方式的不断革新、快速康复和微创外科理念不断推广，电视胸腔镜成为胸外科微创手术常规模式，胸外科相关疾病手术治疗住院周期长、恢复慢逐渐成为过去，而手术时间短、术中出血量少及零中转率、术后疼痛轻、创伤应激和合并症少、住院时间短等理念成为胸外科甚至所有临床外科医生共同努力的方向。

ERAS的主要目的是优化围术期治疗措施、促进患者术后快速恢复、缩短住院时间[14]，包括术前的病情交流、宣教、术中麻醉、手术治疗、术后管理措施，ERAS 理念下的日间模式更能推动微创外科进一步发展。VTS 主要在肺自然塌陷基础上于胸腔进行交感神经切断术，手术野暴露充分，术中无需进行多次分离，操作相对容易，对周围肺组织、心脏及大血管影响小，术后一般不放置引流管，恢复快，基本上可以达到日间手术模式的标准。一些学者[15]提出 ERAS 不仅可以明显降低患者术后再住院率和并发症发生率，而且对减少患者术后心、肺等重要脏器功能的并发症也有积极意义。除了手术治疗，麻醉评估在快速康复中所扮演角色目前仍未达成统一共识。有学者[3, 16]提出局部麻醉药硬膜外持续镇痛是最有效的，特别是麻醉中非插管技术的开展，为患者术后康复带来更多的便利。我们本次数据显示日间手术患者的平均手术、麻醉时间短于传统手术患者，但差异无统计学意义。另外我们发现日间手术结合喉罩通气，术中出血量少于传统手术组，我们分析这可能与手术操作对周围重要组织及血管影响较小相关，这也反映了 VTS 执行日间手术有其可行性，但具体术中优势还得进一步研究。

微创外科技术和围术期 ERAS 模式优化了医疗资源的使用效率[17]。相对于择期手术，ERAS 理念下的胸外科日间手术模式能够明显优化入院术前检查时间分配效率[18]、提高患者及家属术前准备的依从性，能够保证日间模式的配置。从国内外日间手术病种来看，日间手术执行病种多为术后严重并发症少的疾病，术后的一些症状，如呕吐、疼痛等易于通过口服药或其它方法来控制和有效缓解[19]。VTS 胸交感神经解剖走行表浅，手术主要在纵隔面进行操作，暴露充分，组织分离少，而且术后切口采用皮内缝合，切口小（0.5～1.0 cm），切口感染、疼痛发生率低，因此能够有利于患者早期出院。本次研究结果显示日间手术理念下喉罩通气开展VTS 是有利于患者的，特别是患者术后恢复进食和下床活动时间明显缩短，术后电解质紊乱发生率降低，仅有 2 例患者出现咽喉部不适，但是不影响正常进食和活动。由此可见 VTS 治疗 PPH 执行日间化手术有其安全性，值得进一步推广。但是我们的结果中住院费用及住院时间未显示优势，这可能与我们日间手术理念未彻底化有关，这也是我们下一步需要解决的问题。

喉罩是一种喉上通气道，形状与患者咽腔结构完全吻合，无需通过器械对声门进行暴露，操作简单，置管后对患者口腔及咽喉部损伤和刺激较小，不会对气管黏膜纤毛运动产生干扰，能够显著减少气管插管带来的机械性侵入性损伤、降低局部和全身应激反应、提高患者手术治疗满意度。有学者[20]也提出了喉罩通气日间手术为患者带来的优势。有报道[21]称在非插管麻醉（喉罩通气）亚肺叶切除手术中，患者炎症指标 WBC 低于插管组。我们的数据结果显示观察组患者平均 WBC计数［（7.41± 2.02）×109 /L］低于传统手术组患者［（7.76± 2.50）×109/L］，NEUT计数差异无统计学意义，部分出血患者 WBC 计数明显大于正常参考值，但也未出现明显临床症状，予抗炎治疗降至正常。我们推测这是机体侵入性减少、炎症反应减轻、患者治疗流程优化后心理应激减轻共同作用的结果，机体炎症反应变化并不会随治疗流程缩短而增强，其具体机制目前仍不明确，这也是值得探索的话题。

本次分析中数据样本少、未彻底按照日间化进行规范化管理等是本研究的不足之处（这很大程度上与 PPH 发病率及就诊情况有关），这也是未来需要改进的地方。另外，我们认为执行日间手术在优化诊疗流程的同时，治疗方式也需要不断优化，喉罩代替气管内插管的方式也是一种不错的选择，然而 PPH 发病率水平也是开展日间手术所面临的挑战，能否实现规模化日间手术仍需要不断探索。

当前，日间手术在国外趋于完善，我国的日间诊疗模式开展成效初显，结合国外日间手术管理模式和 ERAS 理念的胸外科日间手术模式是一种安全、有效的手术模式，VTS日间手术值得在胸外科逐渐推广。

利益冲突：无。

作者贡献：蔡林生负责论文设计及撰写；蔡林生、余扬、徐嘉阳、叶佳、刘荣胜负责数据整理与分析；陈新隆、彭俊、宁显谷负责论文审阅与修改。

参考文献略。