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痿证，指肢体筋脉弛缓，肌肉痿软无力，日久不能随意活动的一类病证，以下肢为甚。《黄帝内经》立“痿论”，以专篇论之，从“五脏-五体”分型论治，并提出“治痿独取阳明”的治疗法则，对后世医家临床诊疗“痿证”具有指导意义。 本文将根据《黄帝内经》相关记载，分型“五脏痿”，并从“阳明”与“独取”的角度，探究“治痿独取阳明”内涵以及临床应如何运用。 “痿证”之因 外感六淫 六淫中尤以湿邪为主，脾为后天之本，主身之肌肉，居住于潮湿环境中，湿邪伤脾，脾气虚弱，不能滋养肌肉四肢，故肢体肌肉痿软无力，发为肉痿。 情志内伤 悲则气消，悲哀过度，则气机不畅，血脉不通，心主血脉，因冲脉为胞之大络，为十二经脉之海，胞络绝则心血虚，不能敛阳，致虚阳内动，迫血妄行而出血，局部肌肤失血而发为肌痹，若整条脉络空虚而失养，则发为脉痿；思虑太过，郁闷不舒，思则气结，伤于脾，情志郁而化火，伤于肝阴，房事不节，耗损精气，伤于肾，故脾、肝、肾同时耗伤，脾为气血生化之源，肝在体合筋，肾主藏精，筋脉不得濡润，日久失养，弛纵不得收缩，发为筋痿。 五脏痿 痿躄 《素问·痿论篇》言“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄，着则生痿躄也”，肺主气而朝百脉，外合皮毛，肺热叶焦，无力宣发输布气血津液精微等物质而使皮毛虚弱急薄，四肢肌肉失养，发为痿证。躄，即下肢不能行，故“痿躄”以下肢萎软为特征。此外临床还可见色白、皮毛枯槁、肺鸣等症状。 脉痿 《素问·痿论篇》言“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也”，心气热，气化火而上炎，下身阴血亏虚，发为痿证；一如前文所言，悲哀过度，致血脉不通，胞络绝则心血虚，迫血妄行而出血，经脉气血不足，无法濡养四肢肌肉；又心与小肠相表里，心包内崩而血下行小肠，故溲血，发为脉痿。症见肢体关节痿弱不用、肌肉疼痛麻木、尿血、心下崩等。 筋痿 《素问·痿论篇》言“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，肝主筋而藏血，肝气热，则耗伤阴血，筋失其所养而发为痿证，因胆依附于肝，肝气热，胆汁外泄，故口苦。临床常见筋脉挛急、口苦、肢体关节屈伸无力、爪甲干枯等症状。 肉痿 《素问·痿论篇》言“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，脾为后天之本，气血生化之源，主运化，脾与胃相表里，同居于中焦，脾气热则运化失司，水谷精微输布失常，胃腑亦虚，继而四肢百骸皆虚，肌肉失养，故痿软无力。临床常见四肢肌肉麻木、微弱无力、口渴，色黄等症状。 骨痿 《素问·痿论篇》言“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，肾居于下焦，为水脏，主骨生髓，肾气热，则耗伤肾阴，致使虚火内生，火热又伤阴，腰为肾之府，故腰脊不举；肾阴亏虚，则无以生髓，故骨枯而髓减，发为骨痿。临床常见面色发黑、腰脊无力、四肢肌肉萎软、不能站立、牙齿枯槁等症状。
治痿独取阳明 01 阳明如何治痿 在《素问·痿论篇》中有记载“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，即痿证的发生，其因在于“宗筋纵，带脉不引”，而阳明为多气多血之经，为五脏六腑之海，滋生气血，润泽肌肉而濡养宗筋，宗筋又可约束骨骼，使关节活动正常。 脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，气血亏虚，精微物质难以输布而营养脏腑、濡养筋脉肌肉，使肌肉失充，发为痿证。《素问·痿论篇》中言“五脏因肺热叶焦发为痿躄”，又《顾氏医镜》言“五脏之痿，皆因于肺气之热”，即肺热叶焦为痿证的主要病机，太阴经与阳明经相表里，从阳明入手治疗，培土生金，补养后天之本，而滋养肺卫，金不燥则五脏痿不生。 02 独取是何解 “治痿独取阳明”中的“独取”非“只取”之义，而是以“取阳明”为治疗大法，如明代医家马莳在《黄帝内经素问注证发微》中所提出的“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经......调其虚实，虚则补之，实则泻之；和其逆顺，补则逆取，泻则顺取，则病已矣”，即治疗痿证应辨别疾病所在脏腑，以阳明经为主，兼顾其他经，根据“补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的原则，一补一通，补阳明之气，阳气旺则通达，土旺而金生，金不燥五脏痿不生，调其正邪虚实，和其病情逆顺，综合辨证论治，方可愈人。 03 临床如何用 黄芪味甘、性微温，是入阳明经最具代表性的一味药，兼具补通之性，为补药之长，以此药为主配伍治疗痿证，临床效果十分明显。 张锡纯尤喜重用黄芪以治肢体痿废，在《医学衷中参西录》中，张氏拟干颓汤（生箭芪、 当归、 枸杞、萸肉、乳香、没药、鹿角胶）治痿证，方中重用生箭芪（即生黄芪），并配伍人参、升麻、柴胡补气升提；当归为生血活血之主药，与黄芪共用，黄芪得当归之濡润，又不致燥热；枸杞、萸肉能补益肝肾，若肝肾充足，则元气必旺；乳香、没药能活血化瘀，善开血痹；鹿角胶既能温补肝肾，又善补脑髓。对于大气亏损严重者，此方中黄芪和人参的用量可酌情增大。 邓铁涛教授基于补中益气汤，创制强肌健力饮（黄芪、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、五爪龙、甘草），补脾益气以治疗痿证，本方中除了重用黄芪、人参以补气之外，又增一味五爪龙，此药有“土黄芪”之称，粤人谓之“南芪”，味甘微苦、性平，亦入阳明经，补而不燥；柴胡善疏肝解郁，升举阳气；升麻发表透疹，亦可升举阳气；陈皮善理气健脾。 医案举隅 医案一 张某，男，59岁。 主因双下肢痿软无力3年，于2015年10月13日就诊。 患者患重症肌无力3年，浑身乏力。 刻下症：上楼困难，双腿双手抽筋，每日服用激素强的松2.5片治疗。易腹胀下坠，有时1天7次大便，每次不多。血糖高。舌暗苔白腻，脉细弱。
中医诊断：痿证。 治法：补气健脾、舒筋通络。 处方如下： 生黄芪 120g 党参 15g 炒白术 15g 升麻 6g 柴胡 10g 当归 10g 陈皮 15g 钩藤 20g 白芍 20g 木瓜 30g 枳实 15g 茯苓 30g 苍术 15g 槟榔 10g 14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。 二诊（2015年11月1日）：患者腿抽筋减轻，大便次数较前减少，又见呃逆噫气多，尿频，闻水声则欲尿。舌红苔白腻，左脉弦紧，右脉无力。 上方加乌药 20g 益智仁 20g 竹茹 10g 丁香 10g。 12剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。 三诊（2015年11月17日）：患者抽筋、呃逆、小便频数消失。爬楼易累，眼睛疲劳流泪，鼻干。舌红苔黄，脉偏数。 二诊方减竹茹、丁香，加山茱萸 45g 玄参 15g 天花粉 30g 枸杞子 30g 决明子 30g。 12剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。 四诊（2016年1月16日）:自诉服上方诸证好转。舌红苔白腻，脉偏数。 继服三诊方18剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。 后临床随访，患者痊愈。 按语：重症肌无力属临床慢性、顽固性疾病，多难速效。患者属老年气虚，四诊亦示为脾虚气陷之症，以健脾益气为主法，重用补气药生黄芪达120g是该方能取得佳效之关键。黄芪是入阳明最具代表性的一味药。李东垣所创补中益气汤以及张锡纯所创升陷汤，皆以大剂量的黄芪补气升提，从而治疗各种痿弱下垂，功能衰退的疾病。补阳还五汤同样以大剂量黄芪配伍少量活血化瘀药，对于脑梗、脑中风初期所表现出的肢体偏瘫失用有极其显著的效果。亦是立法于脾主肌肉，一方面黄芪补气以生血，另外充足的气提供了精血津液达表的动力。本案将其肌肉萎缩及浑身乏力等状概视为“萎”象，以“独取阳明”立法施治，不至为繁杂症状掣肘，实归经典之功。 医案二 患者，男，37岁，长沙人。 初诊（2010年7月1日）：腿软乏力，不能远行，逐渐加重3月余，右腿较甚，伴足踝灼热，胫前皮色暗滞。舌苔黄腻，脉弦数。 中医诊断：痿证。 治法：清热利湿。 处方如下： 苍术 10g 黄柏 10g 秦艽 10g 川牛膝 20g 防己 6g 萆薢 10g 当归 10g 龟板 20g 薏苡仁 20g 虎杖 15g 赤小豆 15g 知母 10g 10剂，水煎服，日1剂。 二诊（2010年7月12日）：行走好转，右足时有灼热。舌苔薄黄腻，脉弦略数。 拟前方去虎杖，15剂，水煎服，日1剂。 三诊（2010年8月2日）：双腿逐渐轻便，可久立，足灼热消除，小腿肤色转淡。舌苔薄黄，脉细。 原方去知母、赤小豆。再服15剂，以收全功。 按语：久处湿地，外感湿邪，留滞经络，郁而化热；或过食肥甘辛辣，湿热内生，湿热浸淫筋脉，气血营运受阻，筋脉肌肉失于濡养，弛缓不收，发为痿证。诊查所见，腿软难行，伴足踝灼热，胫前皮色暗滞，舌苔黄腻，脉弦数，皆为湿热浸淫肢体筋脉之象。雨季发病，感受风湿，郁久化热，湿热留滞肌筋，阻滞经络，发为痿证。治当清热利湿，疏通筋脉，取加味二妙散，且加虎杖、赤小豆，通经活络，知母可清表里之热，药到邪除，症解病愈。熊继柏教授诊治痿证，遵《黄帝内经》之旨，综百家之长，融会贯通。强调中医临证要按中医的诊疗思维方式，以整体关联的视角，以虚实互见多态模式的思维，以关系平衡的思维认知自然和生命，其关键在于辨证论治。肺热叶焦、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾不足、痰瘀络阻均可致痿证，《素问·痿论》将痿证分为“痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿”，五脏功能病变皆可致痿，治疗当“补其荥，而通其俞，调其虚实，和其顺逆”，“分经治之”，并强调“治痿独取阳明”还重在细求成因，治分标本，常将原发病与继发症同治。如痹证日久转变为四肢逐渐萎废，肢体功能障碍，用药应以治痿为主，以温肾充养宗筋为要。然病由痹而起，故祛风通络、通利营卫亦必不可少，是为“间者并行”，标本同治。 I 文章声明
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