 滋肾通关丸  【来源】滋肾通关丸，又名滋肾丸、通关丸，出自李东垣《兰室秘藏·小便淋闭门》。 【组成】黄柏（去皮，锉，酒洗，焙） 知母（锉，酒洗，焙干）以上各一两 肉桂五分 【用法】上为细末，熟水为丸，如梧桐子大。每服一百丸，空心，白汤下，顿两足，令药易下行也。如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验。 【功效】清热泻火，滋阴化气。 【主治】不渴而小便闭，热在下焦血分也。 【方解】方中黄柏味苦性寒，入肾与膀胱经，其性沉降下行，为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒，入肺、胃、肾经，亦具清热泻火之功，李杲谓其“泻无根之肾火”。两药合用，用量俱重，泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云：“上二味，气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘，质地柔润，能滋阴润燥，既防热邪伤阴，又防苦燥伤阴，肉桂辛热，火之属也，故能假之以反佐。可使邪去而正安。 【临床应用提要】用治肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿阴汗，冲脉上冲而喘，及下焦邪热，口不渴，而小便秘等症。主治条文，下焦邪热口不渴，七字当着眼。注家多释不渴为热在血分，须知方名滋肾，条文明注下焦，此方固不仅为血分设。五苓口渴用桂，此方不渴用桂，学者当比拟互参，而求其所以然之故也。李东垣认为渴而小便闭涩不利是邪热在上焦气分，当用清肺饮子；不渴而小便闭是热在下焦血分，当用通关丸。至于通关丸知柏与肉桂寒热并用，主要是取知柏大苦大寒以泻肾火，少用肉桂以助气化，从而达到通利小便的作用。 【临床应用】案1 尿道综合征（李孔定医案） 周某，女，44 岁。1997 年11 月6 日初诊。2 年前病人无明显原因出现尿频、尿急、尿痛之症，服三金片、氟哌酸等药物好转而停药。后因进食羊肉，前述症状复作，继服前药无效，症状逐渐加重，小便不畅，时有烧灼疼痛，并牵扯小腹拘急疼痛，自觉尿道口似有物堵塞，整日行坐不安，严重影响工作和生活。曾在市中心医院多次治疗，先后用抗生素口服、静注，并外擦百多邦、环丙沙星等软膏，症状均无改善。反复查尿常规、尿培养及阴道分泌物检查均未见异常。妇科检查：见尿道口充血、水肿，无新生物。西医诊为“女性尿道综合征”，欲切除尿道口肿胀组织以减轻症状，病人惧手术而前来求治于业师。症见小便频数，量少不畅，烧灼状疼痛，小腹胀痛，伴腰骶酸痛，阵作潮热，汗出，口渴欲饮，大便干结，数日一行。舌黯红，苔白少津，脉沉细。1 年前已绝经。证属下焦湿热伤阴，兼肝肾不足，水不涵木，肝阳上亢。 法当清热养阴，利尿通淋，滋补肝肾，平肝潜阳，业师以通关丸加减：药用黄柏30g，小茴香15g，知母30g，沙参30g，寄生50g，女贞子30g，石决明30g，郁李仁15g，赤芍50g，芦根30g，甘草10g。 3 剂后，小便畅通，次数明显减少，尿道口肿胀感及尿道灼痛减轻，大便转润。2 日一行。舌上津回。久病初效，不宜改弦更张。 仍守前法，原方去郁李仁、石决明。继进3 剂，药后小便频急、灼痛之症得解，尿道口组织转为正常，仅感腰骶酸胀。舌淡红，苔白。脉细。遵吴鞠通“去邪务尽，善后务细”之原则。以二诊方去小茴香之温燥，加橘核15g 行气，黄芪30g，白术15g 益气扶正。 继服5 剂，诸恙悉除。 原按 本例为小便不利，尿道口组织肿胀，犹如《难经·关格论》云：“关则不得小便。”业师以通关丸加减治疗。取黄柏苦寒，善泻下焦之火，合知母滋阴清热；小茴香行气通阳化气，辅以滋肾平肝、养阴利尿、活血缓急之品，使肾气充，气化行。湿热清，而小便利，愈顽疾于转瞬。［谭亚萍. 李孔定运用通关丸经验举隅. 中医函授通讯，1999，18（5）：11−12］ 案2 阳痿（李兴如医案） 刘某，男，31 岁，汽车司机。已婚。住四川省宣汉县南坝乡。初诊时间：1983 年9 月14 日。自述阳痿不育3 年。3 年来曾四处求医，经西医检查无性器官器质性病变。曾服大量补肾壮阳之剂及血肉有情之品如狗肾、虫草、鹿茸、龟胶等，但未见好转，反觉头重痛，呕恶，不思饮食。经他人介绍，来我处就诊。刻诊：面色萎黄，头晕而胀，腰膝痠软，阳痿不育。口微干而苦，脉数有力，舌红苔黄腻。此为湿热内蕴，宗筋驰缓之证。治以清热化湿，方用滋肾通关丸加味。药用：黄柏60g， 知母15g ，肉桂3g ，泽泻20g，苍术20g， 白术20g， 怀山药30g，服此方15 剂，口苦消失，脉舌正常，余症亦衰减。此时湿热已除，遂投六味地黄丸加减，共服2 个月而病愈。1 年后妻怀孕并顺产1 子。［陈昌文. 李兴如老中医用滋肾通关丸治疗男科病的经验. 成都中医学院学报1992，1（1）：32］ 案3 梦遗（李兴如医案） 邵某，男，25 岁，工人，未婚。住四川省宣汉县昆池乡。初诊时间：1982 年5 月16 日。自述夜夜遗精已连续8 日，曾经当地医院采用金锁固精丸及西药（药物不详）治疗，但无好转，而前来就诊。刻诊：频频梦遗，精神疲惫，头晕目眩，心烦失眠，食欲降低。舌质正常，苔黄白相兼，脉滑而芤。此为相火亢妄，心肾不交之证。治以泻火坚阴，佐以收敛固涩。予滋肾通关丸加味。 药用：知母15g，黄柏40g，肉桂5g，生龙骨20g，生牡蛎20g。此方连服3剂而病情好转；继以此方加莲子、金樱子各15g 再服3 剂而愈。［陈昌文. 李兴如老中医用滋肾通关丸治疗男科病的经验. 成都中医学院学报，1992，1（1）：32］ 案4 前列腺增生（张琪医案） 史某，男，71 岁，离休干部。1999 年4 月17 日初诊。病人宿患前列腺增生病史20 余年，小便排出不畅，因病人同时患有高血压病、冠心病、糖尿病，不适于手术，所以一直采用保守治疗，症状减轻不明显。近1个月以来小便不通，点滴而下，小腹胀痛难忍，尿常规：WBC30～40/HP。西医诊断为前列腺增生合并尿路感染。终日导尿，病人痛苦不堪，曾静脉滴注多种抗生素无明显疗效；服清热解毒、利尿通淋之中药八正散之类20 余剂，效亦不显。经人介绍，求治于张老。病人自觉小便滞涩不畅，尿道灼热不适，小腹以及会阴部坠胀疼痛，腰部酸痛乏力，大便秘结2～3 日一行，舌质红，脉弦滑而稍数。 中医诊断为癃闭，辨证为肾阳衰微，下元虚寒，湿热痰瘀，阻塞水道。治以调补肾中阴阳，清热利湿法。方用滋肾通关丸合八味肾气丸加清热利湿之品。 处方：熟地25g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，黄柏15g，知母15g，肉桂10g，附子10g，瞿麦20g，萹蓄20g，车前20g，石韦15g，大黄10g，桃仁15g，甘草15g。水煎，日1 剂，早晚温服。 服药21 剂，不需导尿，小便可以自行排出，但仍不甚通畅，尿道灼热基本消失，腰酸痛，小腹及会阴胀痛大减，大便日一行，但排不爽，尿常规：WBC 8～10/HP。嘱继服此方。病人再服14 剂，尿常规恢复正常，排尿基本通畅，但仍有尿频，尿等待，尿线细，尿分叉现象，偶尔觉小腹及会阴部坠胀，大便1 日1次，排出顺利。舌质紫，脉沉弦。此为热邪已去，湿浊痰瘀阻滞下焦，导致水道不畅。治以补肾助阳，化瘀利湿。 处方：知母15g，黄柏15g，肉桂10g，附子10g，熟地25g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，三棱15g，莪术15g，桃仁15g，土鳖虫5g，瞿麦20g，萹蓄20g，橘核15g，荔枝核15g，川楝子15g，小茴香15g。水煎，日1 剂，早晚温服。 病人连续11 次复诊，以上方加减化裁，共服药80 余剂，诸症消除，前列腺检查质地变软，体积缩小，基本不影响排尿，病人不仅小便恢复正常，而且体力明显增加，随访1 年，状态稳定，无复发，从而治愈。［孙元莹，郭茂松，姜德友. 张琪教授治疗慢性前列腺炎及增生经验撷菁. 江苏中医药，2005，26（9）：5］ 案5 慢性前列腺炎（叶景华医案） 陈某，男，36 岁，2002 年6 月25 日初诊。病人有慢性前列腺炎病史8 年余，时有发作，多方治疗无明显效果。刻诊：尿道涩痛，每于尿后和大便后有少许白色分泌物流出；小腹部、会阴部以及睾丸冷痛坠胀，腰膝酸软；倦怠乏力，头晕耳鸣，性欲减退，夜寐多梦，梦遗早泄，畏寒肢冷，虽时值初夏仍穿毛衣，得温则诸症有所减轻；舌淡、苔白，脉沉无力。前列腺液检查：WBC60～70 个/HP，卵磷脂小体少量。 辨证：肾阳不足，膀胱湿热，久病必瘀；治则：温阳利湿，清热化瘀解毒。 方用滋肾通关丸和附子败酱散加减：黄柏15g，知母15g，肉桂（后下）3g，附子（先煎）10g，薏苡仁30g，败酱草50g，蒲公英30g，竹叶15g，瞿麦15g，熟地黄20g，山萸肉15g，山药15g，川楝子15g，橘核15g，胡芦巴15g，芡实15g，金樱子20g，甘草5g。14 剂。每日1 剂，水煎，早晚温服。 二诊（7 月10 日）：尿道症状明显减轻，小腹会阴部不适大减，夜寐改善，畏寒明显减轻，梦遗早泄有所好转。前列腺液检查：WBC10～15/HP，卵磷脂小体（+）。继服前方14 剂。病人先后复诊7 次，共服药60 余剂，前列腺液检查恢复正常，无明显不适。原按 慢性前列腺炎归属“精浊”“白浊”“淋浊”等范畴。其病机主要是湿热蕴结、瘀血阻滞于下焦，长期迁延不愈，导致肝肾亏虚，形成虚实夹杂的难治性病证。叶老强调辨清虚实是本病治疗关键。［孙建明. 叶景华运用滋肾通关丸治疗泌尿系统疾病经验. 上海中医药杂志，2009，43（4）：2］ 案6 癃闭（任继学医案） 闫某，女，67 岁。于2002 年12 月22 日初诊。病人半月前因一氧化碳中毒后，出现小便闭塞，点滴不出。当地医院予导尿及多方诊治，终未获效。诊见：导尿管依然留置，小便不能自排，少腹胀满而痛，口不渴，颜面色暗，纳可寐差，大便略干，舌淡红、苔少而滑，脉弦细。诊断：癃闭。证属上虚失制，膀胱不能气化，治拟开窍豁痰，通阳化气。方用滋肾通关丸合宣阳汤加减。 处方：通草25g（煎汤代水），知母、黄柏、肉桂、石菖蒲、威灵仙、地肤子各15g，乌药、竹叶各10g，蝼蛄、蟋蟀各1 只。2 剂，每剂煎取600ml，早晚饭后分服。 外用葱熨法：麝香0.1g，葱白（烧）1 条，炒胡盐、商陆粉各3g。2 剂，每次1 剂，共捣为饼，敷脐，上盖热水袋。 二诊：自述服1 剂后，数小时即有尿意，病人为试药效，自拔取导尿管，随即有小便排出。2 剂后，无须尿管小便通利如常。仅大便略干，余症皆消，舌淡红、苔薄白，脉沉弱无力。为巩固疗效，改方为：党参、威灵仙、地肤子、乌药、黄柏、知母、石菖蒲、肉苁蓉各15g，肉桂10g。2 剂，服法同上。 原按 任老认为此例癃闭病机有二：①一氧化碳中毒致元神受累，脑窍不利，神机失灵，上不能制下，下不能应上，出现下窍开合不利；②病人已属老年，坎中真阳已渐衰，阳气虚弱，则水必不利。故治疗拟通阳利水开窍的内治法，同时结合外治法以助开窍和泄闭。方选滋肾通关丸及宣阳汤。滋肾通关丸出自李东垣《兰室秘藏》，为治疗癃闭的一首良方。药仅3 味，方中肉桂辛甘大热，气厚纯阳，入肾之血分，补命门相火之不足，肾中真阳得补，则膀胱气化得复；黄柏、知母2 味，相须而行，下润肾燥而滋阴，肾之阴阳同时得补，则膀胱气化自然通利。宣阳汤为张锡纯《医学衷中参西录》中治疗癃闭的验方。方中威灵仙气味辛咸，“辛泄气，咸泄水，其性善走，能宣疏五脏，通行十二经络”（《本草备要》），为宣通气机的佳品；地肤子入膀胱，补阴利水；石菖蒲芳香而散，能通利九窍；通草煎汤代水，通窍利水；乌药辛温香窜，上入脾、肺，下通肾经，病之属气者皆可用，能通利上、中、下三焦气机，助膀胱气化；蝼蛄味咸性寒，为利水通便佳品；蟋蟀性微温，味辛咸，不仅有较强的利尿作用，且有温肾壮阳之功。蝼蛄、蟋蟀利水功用较峻，因此，二诊小便既通，2 药则去，以免伤正。综观内服方，既有通窍之功，又具化气利水之能，证法药相符，故能1 剂应效。同时结合脐疗法，药选滑利润下之品，又佐以辛温芳香，使药性透过皮毛，内达脏腑，使气机通畅，窍开尿通，常用药以商陆、胡盐利小便，麝香、葱白透达，验之临床，每每奏效。［任玺洁，张志强. 任继学教授验案3 则.新中医，2003，35（4）：9］ 案7 肾功能不全（张镜人医案） 朱某某，男，29 岁。病人自幼有雷诺氏现象，手指、手背等处时见暗红色皮疹。1980 年5 月，面部出现皮损，伴发热，关节酸痛，经检查诊断为系统性红斑狼疮。一年以后发现肝功能异常、蛋白尿、高血压等，一直以中西医结合治疗。1983 年2 月中旬因突然吐泻，以后尿量减少，浮肿，腹胀，肾功能损害，在本地服西药利尿，及中药大黄导泻，症情得到暂时缓解。不久又尿量日渐减少，腹胀不能平卧，肾功能损害越来越明显而转入我院。查面目下肢浮肿，腹部膨隆，腹水征阳性，血压186/120mmHg，尿常规：蛋白（++～+++），红细胞（+～+++），白细胞（5～8）/HP，并见颗粒管型。肾功能检查：肌酐566umol/L，尿素氮32mmol/L。数日后复查肌酐升至645umol/L，尿素氮39mmol/L。治疗一方面给予西药利尿、降压、小剂量激素等处理，同时辨证施治。病人面色苍白少华，皮肤干燥不润，畏寒，倦怠，乏力，脉细，舌暗淡。 证属脾肾虚衰，气血亏损，湿浊困聚，拟予益气养血和营，理气分利泄浊之剂，选用生晒参、炒当归、赤白芍、白术、黑大豆、蚕沙、六月雪、益母草、大腹皮、陈葫芦、泽泻、炒枳壳、滋肾通关丸等，并配合中药灌肠。 治疗1 个月后，症情好转，浮肿渐退，腹部膨隆亦消， 面色转红润， 畏寒已除， 能下床自由活动。查肾功能：肌酐314 ～354umol/L，尿素氮17.6～18.7mmol/L，尿常规：蛋白（++），红细胞（+），白细胞（2～4）/HP。症情逐渐控制而出院。［张镜人，石蕴玉. 泄浊法治疗慢性肾功能不全的体会. 中国医药学报，1987，2（6）：38］  滋肾通关桂柏知，溺癃不渴下焦医； |
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