《金匮要略》《伤寒论》 【原文】虚劳里急［1］，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（金匮虚劳：13） 小建中汤方 桂枝三两（去皮） 甘草三两［2］（炙） 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以其甜故也。 《千金》疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年，轻者百日，渐致瘦弱，五脏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。 注释： ［1］里急：指大腹里急，脾居大腹。急，即拘急、拘迫。 ［2］甘草三两：《伤寒论》为甘草二两（炙）。 【功效配伍】 小建中汤甘温建中，扶阳益阴。本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。方用桂枝汤调和脾胃阴阳，倍用芍药以增强补益营血，缓解里急；加饴糖温养脾胃。方中桂枝与生姜、饴糖、大枣、炙甘草相配，辛甘化阳，以温脾阳，祛散寒气；芍药与饴糖、大枣、炙甘草相配，则酸甘化阴，以养胃阴，消除虚热。方中除芍药外，其他药物均为甘温之品，故本方侧重甘温建中，扶阳而益阴，使阴阳协调，气血调和。方名“建中”者，即建立中焦脾胃之阳气。脾胃居中焦，为营卫气血之化源，后天之本，中气建立，则气血生化充足，五脏皆得气血所养，故诸虚损疾病皆可得治。经方芍药尚未分白芍、赤芍，本方宜用白芍。呕家不可用建中，因方中有甘甜药，盖防其甘而壅滞故也。 上六味药，水煮取汁，再入胶饴微火消解，一日三次，温服。 【方证论治辨析】 小建中汤治虚劳腹痛，阴阳两虚证。症见大腹里急，绵绵作痛，四肢酸痛，梦遗失精，心悸，衄血，手足烦热，咽干口燥。 本证为脾阳虚损，阳损及阴，致阴阳俱损，寒热互见。脾阳虚损，寒自内生，故大腹里急，绵绵作痛；气血虚衰，不能营养四肢，故四肢酸痛；脾虚及肾，精关不固，故梦遗失精；脾阳虚损致心营亏耗，故心悸；阴亏生热，损伤脉络，故衄血，手足烦热。本证为脾胃久病劳损，既有阳虚，又有阴虚，既有虚寒，又有虚热，但又非极寒极热，所以阴阳俱损，寒热互见即为本病的基本病理特征。治用小建中汤甘温建中，扶阳益阴，调理阴阳。《灵枢·终始》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。” 【原文】男子黄［1］，小便自利，当与虚劳小建中汤。（金匮黄疸：22） 注释： ［1］男子黄：男子，非专指男子；黄，指萎黄。 小建中汤治虚劳发黄。症见面色及肌肤萎黄，小便自利。 黄疸病后期，湿热已去，而脾胃虚弱，气血化生不足，故面色及肌肤萎黄，小便自利；或为其他原因导致气血虚损，血不外荣，出现面色萎黄不华，肌肤枯黄不润。治用小建中汤甘温建中，补益气血。 【原文】妇人腹中痛，小建中汤主之。（金匮妇人杂病：18） 小建中汤治妇人腹中痛。症见腹中拘急，绵绵作痛，喜温喜按，神疲乏力，面色少华，舌质淡白，脉细缓。或伴见月经量少，或推后；或见于产后腹痛等症。 本证为脾胃阳虚，中气不足，气血生化之源匮乏。小建中汤建中益气，使气旺而津血自生，脏腑经络得之温煦充养，则腹痛等症自愈。 【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤［1］主之。（伤寒论：102） 小建中汤方 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 芍药六两 生姜三两（切） 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 注释： ［1］小建中汤：与《金匮要略》方药用药量及炮制略有不同。 小建中汤治伤寒心悸证。症见伤寒二三日，心中悸而烦。 伤寒二三日，即太阳伤寒之初，未经误治，而见心中悸而烦。本证因平素正气不足，心脾两虚，又被邪扰所致。由于气血不足，心失所养，复加邪气扰于心间，故心动悸、烦乱不宁。治宜扶正祛邪，方用小建中汤内调中焦，补益气血，外和营卫，祛除邪气。 【用方思路】 小建中汤反映了对气血阴阳俱虚之证，应以甘温之剂首建中焦阳气为原则，俾阳气振奋，则气血化源不竭，阴阳便趋于协调平衡。该方是调理脾胃阴阳的基础方，其组方特点是用辛甘药以扶阳，用酸甘药以养阴，所谓辛甘化阳，酸甘化阴，从阳引阴，从阴引阳之由来。但本方在调理阴阳方面，是突出甘温扶阳，而非酸甘养阴。所谓甘温扶阳，是指用甘温润养、温和而不呆滞之药，既非大辛大热又非甘腻滋润之品。甘温以扶脾阳，酸甘以滋胃阴，故调理脾胃、调理阴阳是其组方主旨。小建中汤也是后世四君子汤、补中益气汤的祖方，但后二者是补脾益气的代表方，非调理脾胃阴阳方，应注意区别应用。 临证若 脾胃气虚者，加黄芪、党参、山药、白术等； 脾胃阴虚者，加麦冬、沙参、石斛、百合等； 腹痛甚者，加延胡索、五灵脂等； 大便呈柏油样者，加白及、海螵蛸、三七粉等； 兼瘀血者，加丹参、牡丹皮、当归尾等； 兼气滞者，加砂仁、佛手、木香等； 兼心下痞满者，加白术、枳实等； 兼呕吐者，加橘皮、半夏等； 泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子等； 厌食者，加焦山楂、焦神曲、炒麦芽等。 小建中汤临床用于治疗慢性胃炎、胃窦炎、胃下垂、贲门失弛缓症、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、习惯性便秘、乙型肝炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、痛经等疾病。 【医案举例】 （1）万健臣医案： 彭姓子年二十余，身面俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热。诸医疗无功。余诊其脉细弱。默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者，脉证合参，脾属土为荣之源而主肌肉，此必脾虚荣血虚馁，不能荣于肌肉，土之本色外越也。《金匮》云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”仲师明示“虚劳”也能发黄，与寒湿、湿热诸黄不同。当从虚劳治例，与小建中汤加人参、当归益气养荣。服10余剂，热止黄退。 ［吕志杰.伤寒杂病论研究大成.北京：中国医药科技出版社，2010：714.］ （2）张建荣医案： 曹某，男，58岁，陕北青涧县人。2012年8月29日初诊。胃痛3个多月，曾反酸。现胃痛，大便稀、色黑，每日1次。检查：剑突下触痛，舌红质略暗，苔薄白略腻，脉沉细缓。来诊当日咸阳市某医院胃电镜示：复合多发溃疡（取活检，活检结果未出）。 中医辨证：脾胃虚寒夹瘀。 处方小建中汤加减： 桂枝10g，炒白芍20g，炙甘草10g，砂仁6g，白术10g，炒山药10g，瓦楞子10g，海螵蛸10g，白及12g，三七粉5g（冲），丹参15g，蒲公英15g，炒麦芽20g，生姜3片，大枣4枚。10剂，水煎服。 2012年9月8日，患者之女来门诊说服药效果显著，要求照原方再取10剂药带回陕北。2013年6月，据患者之女介绍的老乡前来门诊看胃病，告知曹某服余之药，病已无恙，至今未犯。（编者验案） 拓展阅读：《伤寒论方医案集》 （1）寒邪外感中气虚 辛卯冬月，有同道（医生）长子，患伤寒病，畏寒头痛，发热无汗，屡服发散剂，汗不能出，热不能止，变痉（指患病过程中出现的背强反张、口噤不开的病症）而逝。其次子旋得此证，连进发表药，皮肤干涩，发热愈炽，同道骇怖请视。告予曰：明是寒邪伤营，见证俱属外感，奈何汗之不应，又岂死证耶？予曰：辨证虽真，未能相体故耳。郎君（指其子）关弦尺迟，面白露筋，乃中气虚而血不足，故寒邪外感，非滋其血液，何能作汗，汗既不出，热何由解？宜与小建中汤加当归。同道又欲减除饴糖，予曰：建中之用，妙义正在于此。且糖乃米谷所造，所谓汗生于谷也。如法服之，果微汗热退而安。（《谢映庐医案》） （2）胃脘痛（十二指肠球部溃疡） 罗某，女，28岁，某厂工人。三年以来，胃疼经久不愈，伴有自汗气短，周身乏力，懈怠懒言，头晕多梦，记忆减退，形体消瘦，饮食减少，时而脘闷。经某医院诊断为“十二指肠球部溃疡”。查其面色白，形体羸瘦，精神萎靡不振，四肢发冷，口唇苍白，舌质色淡，无苔，脉象沉缓无力。上述病情，系属于胃中阳气不足。脾胃主四肢，并且阳明又主肌肉。阳气不足，不仅食少纳呆，亦必表现全身倦怠乏力，形体消瘦，四肢发凉，口唇苍白。由于阳气不足，经络气化不畅，因而胃疼经久难愈。此应以温中回阳止痛之法，拟小建中汤加减治之。处方：桂枝9克，白芍3克，甘草15克，黄芪21克，麦芽30克，饴糖15克，生姜12克，大枣12克，水煎服。二次来诊主诉：经服前药后，胃疼减轻，自汗少见，脘闷已舒，但仍纳少无力。按前方减白芍、甘草，加入党参30克，内金6克，莱菔子9克，水煎服。三次来诊，诸症已皆消失，后又改为活血开郁收敛等法，以治其本。处方：海螵蛸60克，大贝60克，乳香、没药、三七各30克，儿茶15克，共为细末，每日早晚各服4.5克。服一个月后而治愈。一年后追访未见复发。（吉林医科大学第四临床医学院.中医医案选编（第一集）.1973，10） （3）脾胃虚寒（小儿尿频） 孙某，女，4岁，初诊于1974年4月28日。 尿频月余，一日数十次，每次量少，尿时无痛热感，尿化验未见异常。喜甜食，食量不大，睡眠佳，无遗尿，平素娇气十足、不活泼。检查：发育一般，较瘦，神情不活泼，面色苍黄，心肺正常，腹平，腹直肌较紧张，肝脾均未触及。神经系统检查正常。 初诊患儿表现为中气不足、脾胃虚弱，故予小建中汤：桂枝4.5克，白芍9克，生姜3克，大枣6枚，炙甘草3克，饴糖30克，水煎服，每日一剂。服上方10剂后，尿频好转，减少到每日20多次，面色转红，嘱上方加黄芪30克继服。患儿继服7剂之后，尿频治愈，每日昼夜小便仅10次左右，同时食量增加，面色红润，体力增强，活泼，较前体胖，乃停止治疗。 （李文亮等编.千家妙方（下册）.北京：解放军出版社，1982.321） （4）嗽而失血 嗽而失血，已逾三载，缠绵不已。色黯脉弦，嗽益甚，环口色黄，由肝脾及于肾，上藏为其所取给，而不能应矣。饮亦从而为患，逐之不得，滋之无功，迁延日损，莫可弥缝。当取其中，以冀流布，庶几及之，拟宗建中法，加以涤饮之品，俟阳明升而继以大补太阴，然后渐入纯阴之法，否则非治也。小建中汤加茯苓、姜皮。（《薛生白医案》）
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