【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之695会阴侧切子宫内膜异位症的预防管理

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2023年1月  第39卷  第1期

作者姓名：张 军，谢适慧，张 莉，刘玉东

作者单位：南方医科大学南方医院妇产科

基金项目：国家自然科学基金（81901559）

摘要：子宫内膜异位症（内异症）对患者身心健康产生不良影响。近年来，医源性内异症的问题渐渐被重视，成为医患共同面临的一大难题。文章从会阴侧切角度出发，探讨相应的预防管理策略及其相关进展。

关键词：子宫内膜异位症；会阴侧切；预防

子宫内膜异位症（又称内异症），系指具有生长功能的子宫内膜组织（包括腺体和间质）发生在子宫腔被覆黏膜及子宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病［1］。近年来发病率呈逐年上升趋势。作为育龄期妇女常见疾病，内异症真实患病率没有准确资料。综合文献报道，大约10%育龄期女性被发现内异症，相当于全球罹患内异症病人达到1.76亿［2］。根据报道内异症的恶变率为0.7%～1.0%［3］。内异症患者中，40％～60％合并严重的疼痛或慢性盆腔痛，20％～30％生育能力受损，生殖健康受到影响［4］。

会阴部子宫内膜异位症临床鲜见，有研究表明，子宫内膜异位症卵巢外累及外阴及会阴部切口的发生率为0.7%［5］。其特征是会阴部瘢痕部位出现结节，并以月经期密切相关的会阴部周期性疼痛为主要表现；疼痛会进行性增加，会阴切口瘢痕处可能会出现局部胀痛感或者刺痛感，可有痒或压痛感，经后疼痛多可缓解甚至消失；结节呈逐渐扩大之势，使用抗炎药物和理疗效果均不佳，少数个案报告性交痛、月经期有肛门坠胀感和其他不适感［6-9］。会阴内异症对患者日常生活和性生活均有严重影响，近年来随着会阴侧切率的增加，与本病有关的报道亦渐多［10-12］。

01

会阴侧切中内异症的预防管理策略

对于预防此种医源性子宫内膜异位症的措施，临床上主要从以下3方面预防管理，分别是产前、产时、产后3个阶段。

1.1 产前    对社会公众大力进行婚前教育，增强对此病的认知及提高防范意识，准确恰当地采取避孕措施，减少婚前宫腔操作及宫内感染的机会；减少月经期经阴道手术或阴道冲洗等可能造成内膜损伤或经血逆流的操作。孕期教育也是预防本病的重要环节，除了孕期保健、孕期体重的控制，也要注意孕后期正确行会阴部按摩以改善会阴部肌肉弹性。Leslie等［10］的研究表明会阴按摩这项技术对孕产妇是有益且可接受的，但其关键是需要正确的执行。多数指南未详细推荐孕晚期按摩及第二产程中会阴热敷的具体操作方法，笔者综合多数研究，建议从孕34周开始，无妊娠合并症或其他高危因素的初产妇可自行或在伴侣协助下每周进行1～3次会阴部扩张式按摩，以减少产时的会阴裂伤［13］，前提是充分外阴清洁和润滑。不同研究对会阴按摩的使用及按摩方法各有差异，英国生育基金会（NCT）对孕期会阴按摩的方法做出了详细的指导，例如：会阴按摩不应该是疼痛的；必要时向医护人员寻求帮助；每天按摩或者是条件允许时按摩；伴侣按摩时，使用食指及中指；避免按压尿道，防止感染；放轻音乐，配合呼吸等。

1.2 产时

1.2.1 要求医护人员增强对此病的认知及提高责任心            提高个人专业技能，定期接受正确会阴切开术的培训及产道评估及检查培训，培养医护人员严格遵守相关操作规程，树立防护隔离及防范意识，减少软产道损伤。

1.2.2 严格把握会阴侧切及阴道助产手术指征    目前主张限制性或选择性会阴切开术，即不常规行会阴切开，尽量保护会阴的完整性，避免发生严重的会阴裂伤，若不得不进行会阴切开术，相对于会阴中切术，会阴侧切术损伤肛门括约肌风险更低；同时医护人员应权衡阴道助产术与剖宫产术在母儿中的优缺点，谨慎选择治疗方法，以改善母儿预后；最后，产科医生和助产士应该随时对阴道助产的成功率进行评价，必要时放弃阴道助产术。尤其在胎头下降困难时，不建议使用产钳、胎头吸引器等器械辅助分娩［13］。

1.2.3 注意分娩过程中产程管理    有学者指出［13］，在第二产程中采用无菌热毛巾热敷并进行会阴按摩，对于预防严重会阴裂伤效果显著。此方法简便易行，值得临床推广和广泛应用。关于第三产程的管理，建议自然分娩者不要过早干涉第三产程，以免胎盘残留而引发清宫的结局，必要时清宫也应注意保护会阴切口，操作后及时更换手套，如果胎盘、胎膜完整者分娩时不必常规擦拭宫腔。

1.2.4 减少产时产后宫腔内操作的机会    尽量避免过度行阴道检查、非恰当时机转动胎位，应尽量避免徒手剥胎盘等，注意保护会阴切口；同时应注意分娩胎盘的手法，减少胎盘接触会阴创面的机会；会阴缝合前应先用有尾无菌纱布填塞阴道，防止宫腔血液污染伤口，再用生理盐水冲洗伤口后缝合，必要时也可采用碘伏擦拭后冲洗，做到彻底清洁切口。

1.2.5 会阴缝合方面，建议行逐层对齐缝合术    临床上，对于Ⅰ度或Ⅱ度裂伤止血良好的会阴皮肤，黏合剂及缝线均适用。而对于深Ⅱ度裂伤，连续缝合则优于间断缝合。针对肛门括约肌的全层断裂，建议选择断端吻合或重叠缝合［13］。整个缝合过程中应注意切口保护，尽量避免缝针、缝线污染，若有污染及时更换。

1.3 产后

1.3.1 注意会阴伤口护理    会阴部有损伤者建议产后取健侧卧位，同时勤换内裤及卫生巾，预防残留或脱落的内膜移植到会阴侧切口处。

1.3.2 重视产后宣教，鼓励母乳喂养    一项母乳喂养与子宫内膜异位症发生风险的前瞻性队列研究表明［11］，母乳喂养总时间明显降低罹患子宫内膜异位症的风险，母乳喂养与子宫内膜异位症的发生呈负相关。这种相关性可能受产后闭经的影响，也有其他相关机制研究。

1.3.3 通过宣教促进产后有效避孕    谨慎行产后刮宫术，以减少子宫内膜组织出现遗留、传播及扩散种植等现象。

1.3.4 高危人群月经复潮后做好随访    随访内容包括：患病的年龄、术后有无应用药物治疗（药物类型及次数）、术后有无复发、患者术后妊娠情况、是否母乳喂养及每胎次母乳喂养时长（以最后胎次结果统计）、每胎次产后复潮时间（以最后胎次结果统计）等。

02

发生会阴侧切处内异症的处理

会阴部内异症患者可在月经干净后3～7d行异位病灶切除术，手术后均给予内美通或者孕三烯酮治疗3～6个月，注意随访。传统内异症治疗主要有手术、药物、介入治疗等，以及中医治疗和辅助治疗（例如辅助生殖技术治疗）等。治疗的目标是减灭或者消除病变，缓解或解除疼痛，提高并促进生育，减少并避免反复发作。除常规处理外，近年来，多学科、多领域研究逐渐完善了内异症治疗手段，促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂、靶向治疗、RNA治疗和植物疗法等逐渐成为内异症一种新的治疗方法。在内异症的治疗方案中，应考虑下列因素：（1）患者的年龄。（2）患者生育要求。（3）患者现时症状轻重。（4）以往的处理。（5）当前内异症的病灶范围。（6）患者意愿。综上所述，内异症的处理措施是因人而异的。每一例内异症患者所面临亟待解决的主要问题都不尽相同。因此，面对临床问题不同的患者，应采用不同的治疗方案［12］。

03

结语

内异症作为一种“现代难治病”，需要从源头上尽量预防其发生，尤其在妇产科是医源性内异症高发地，更应该从源头控制。在当前大数据时代背景下，推荐采用多维度、多层面的培训手段及健康教育来提高医护人员及公众对疾病的正确认知水平，贯彻落实妇产科患者院前院中院后长期管理计划，同时提高医务人员对疾病进展的科学认知能力，早期识别会阴内异症病例，通过有效的处理提高医疗效率，最终使患者获益。

参考文献（略）