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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(11)：1101-1107 DOI：10.19538/j.fk2022110110 【引用本文】中华医学会计划生育学分会，中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会.避孕针临床应用中国专家共识（2022年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(10)：1101-1107. 作者：中华医学会计划生育学分会 中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会 通讯作者：顾向应，天津医科大学总医院，天津 300052，电子信箱：gxy6283@163.com 执笔专家：杨清（中国医科大学附属盛）；王玉（中国医科大学附属盛）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；顾向应（天津医科大学总医院） 参与共识制定与讨论的专家（按姓氏拼音首字母排序）：常明秀（河南省人口和计划生育科学技术研究院）；车焱（上海市生物医药技术研究院，国家卫生健康委员会计划生育药具重点实验室）；陈勤芳（中国福利会国际和平妇幼保健院）；崔保霞（山东大学齐鲁医院）；董白桦（山东大学齐鲁医院）；董晓静（重庆医科大学附属二院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；谷翊群（国家卫生健康委员会科学技术研究所）；顾向应（天津医科大学总医院）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；黄薇（四川大学华西第二医院）；李红钢（华中科技大学同济医学院生殖健康研究所）；李坚（首都医科大学附属北京妇产医院）；李庆丰（广州市妇女儿童医疗中心）；廖爱华（华中科技大学同济医学院生殖健康研究所）；林青（首都医科大学附属北京友谊医院）；林元（福建省妇幼保健院）；刘庆（国家卫生健康委员会科学技术研究所）；刘伟信（四川省妇幼保健院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；任琛琛（郑州大学第三附属医院）；单莉（西北妇女儿童医院）；沈嵘（南京医科大学附属妇产医院）；谭世桥（四川大学华西第二医院）；谭文华（哈尔滨医科大学附属第二医院）；唐运革（广东省计划生育专科医院）；王晓军（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）；王玉（中国医科大学附属盛）；熊承良（华中科技大学同济医学院生殖健康研究所）；杨清（中国医科大学附属盛）；于晓兰（北京大学第一医院）；袁冬（天津市河东区妇产科医院）；曾俐琴（广东省妇幼保健院）；张林爱（山西省妇幼保健院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；张玉泉（南通大学附属医院）；章慧平（华中科技大学同济医学院生殖健康研究所） 1 前言 《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出：实现更高水平的全民健康，要惠及全人群，突出解决好妇女儿童等重点人群的健康问题，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。立足于全人群和全生命周期2个着力点，《中国妇女发展纲要2020—2030》［1］已明确：促进健康孕育、减少非意愿妊娠是完善妇女全生命周期健康服务体系的重要目标，而落实基本避孕服务项目、加强产后和流产后避孕节育服务、预防非意愿妊娠是提高妇女生殖健康的重要措施。非意愿妊娠是影响妇女生殖健康的全球性问题，约50％的非意愿妊娠以人工流产为结局，且我国因非意愿妊娠进行人工流产者具有重复人工流产率高、未婚未育率高、间隔短、初次流产低龄化等特点［2-6］。人工流产会破坏妇女自身防护屏障，损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能产生潜在的危害，直接威胁妇女生殖健康［2］，同时也会对妇女精神和心理造成不良影响。 激素避孕是一种高效避孕方法，指妇女通过使用甾体激素达到避孕目的。甾体激素避孕药的主要成分是孕激素或复方雌孕激素，剂型包括口服、外用及注射剂型（即避孕针）。避孕针已在我国应用多年，成分、剂量也几经变化。为更好地应用避孕针，中华医学会计划生育学分会联合中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会组织相关专家，结合国内外该领域相关研究进展及临床实践，编撰本共识，以供临床决策参考。 2 避孕针介绍 2.1 常见剂型 分为单孕激素避孕针和复方避孕针。国际上使用较普遍的醋酸甲羟孕酮（Depot-medroxyprogesterone acetate，DMPA）避孕针和炔诺酮庚酸酯（Norethisterone-enanthate，NET-EN）避孕针为单孕激素避孕针。我国目前主要使用的复方庚酸炔诺酮避孕针和复方甲地孕酮避孕针为复方避孕针。目前国内无单孕激素避孕针相关产品。见表1。
2.2 作用机制 月经周期及排卵主要受下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴的神经内分泌调控，卵泡期开始时下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），使垂体卵泡刺激素（FSH）分泌增加，促进卵巢内原始卵泡发育并分泌雌激素，接近卵泡成熟时，雌激素分泌达到高峰，对下丘脑和垂体产生正反馈作用，形成黄体生成素（LH）和FSH高峰，两者协同作用促使成熟卵泡排卵。避孕的作用基础是雌激素和孕激素通过负反馈抑制HPO轴从而干扰生殖周期。孕激素通过抑制LH高峰的形成从而抑制排卵，同时通过使子宫颈黏液增稠、输卵管蠕动被抑制、子宫内膜间质蜕膜样变等多环节作用发挥避孕功效；配伍的雌激素则通过抑制FSH的合成从而阻断优势卵泡的形成［7］，有效地增强孕激素的抑制排卵作用［8］，同时辅助预防不规则流血［7］。 2.3 避孕效果 避孕针是高效可逆避孕方法，根据《世界卫生组织计划生育服务提供者手册》（2018版）（简称WHO手册），单孕激素避孕针常规使用第1年的妊娠率约为4%，复方避孕针约为3%；如果完美使用，避孕针第1年的妊娠率可降低到0.05%~0.2%［9］。见表1。复方避孕针在我国应用也累积了大规模、高质量的研究证据，复方庚酸炔诺酮避孕针、复方甲地孕酮避孕针都被纳入由WHO支持、在我国开展的复方避孕针Ⅲ期临床研究［10］，复方庚酸炔诺酮避孕针第1年的妊娠率约为0.31%，复方甲地孕酮避孕针约为0.57%。实际的使用情况对于激素避孕方法的意外妊娠率有明显影响，故在避孕针使用过程中，应提供细致的咨询服务，督促使用者按时注射，进而降低意外妊娠率。 3 应用方案 在不同生理阶段或者合并不同疾病时，妇女避孕方法的选择有所不同，避孕针使用前应评估妇女个体化状态，在考虑安全有效的基础上进一步规范使用。 3.1 适用人群和禁忌证 绝大多数妇女可安全使用避孕针，WHO对常见临床情况下避孕针的应用推荐见表2。除表2涉及的相对及绝对禁忌情况外，避孕针不适于有不明原因的阴道流血、不能定期随访、注射困难及妊娠或未来6个月内有妊娠计划的妇女使用。单孕激素避孕针不适于不能接受月经出血模式变化的妇女使用。
推荐意见：避孕针特别适合于至少1年内无生育计划、需要高效避孕且不影响性交过程、需要私密性的健康妇女。当使用者需要无雌激素避孕、母乳喂养则应选择单孕激素避孕针。 3.2 注射前评估 在使用避孕针之前，应进行详尽的病史采集。除常规病史外，还应询问是否存在需要特殊关注和（或）禁止使用的其他状况，重点关注月经史、内分泌疾病史、血栓家族史、心脑血管疾病史等。用药前检查包括妇科查体、体重和血压测量、妊娠试验、子宫颈病变筛查、乳腺检查、凝血功能及凝血状态检查等。 推荐意见：所有妇女注射前必须测量血压，并行妊娠试验排除妊娠。结合病史采集结果，对于健康妇女，完善的使用前检查并非安全使用避孕针的必要条件；对于可能存在高危因素（参考表2）的使用者则应根据具体高危因素进行进一步检查。 3.3 给药方案 避孕针应在月经周期的前7d内开始使用，因为在此期间排卵可能性小。如果能够确定妇女未妊娠，则可以在月经周期的任何时候开始使用［12-13］；当月经周期第7天之后开始注射时，建议额外采用避孕措施或避免性行为7d。对于人工流产妇女，手术当日即可开始首次给药，不受人工流产方式和有无流产并发症的限制。单孕激素避孕针及复方避孕针的给药方案见表3，应用具体药物时请参照说明书。
3.4 随访 每次注射后均应与使用者预约下一次注射时间。建议设立提醒系统，例如日历表、预约卡或指示表，标记下一个注射日期。重点强调在预定日期接受重复注射的重要性，以确保有效性。当用药期间出现长时间或大量出血、停经、血压变化、头晕头痛等情况时应随时返诊。 3.5 特殊人群的应用 3.5.1 重复人工流产者 我国1项全国性横断面研究数据显示［14］，近8万人工流产对象中，重复人工流产率为65.2%。对于存在重复人工流产史或伴有重复人工流产高风险因素者，在人工流产各环节咨询中应当重点指导即时落实高效避孕措施，以降低人工流产后1年内重复流产率。避孕针作为高效避孕措施，可在人工流产负压吸宫术或药物流产术后使用，无论早、中期妊娠终止后或可疑宫内感染的情况下，WHO对避孕针的推荐使用级别均为1级。 3.5.2 未育者 未育妇女选择避孕措施时往往首先担心对生育力的影响，而对避孕措施的不了解或误解影响其正确选择避孕措施，进而导致非意愿妊娠风险增加。我国因非意愿妊娠进行人工流产的妇女中，未育妇女比例为27.2%［5］。相比已育人群，未育者对科学避孕等生殖健康知识的认知更为不足［3］。根据WHO的推荐使用级别，对于18~40岁的健康育龄期妇女，无论是单孕激素避孕针还是复方避孕针，推荐级别均为1级［11］。 推荐意见：重复人工流产者及未育者是生育力保护的重点人群，必须针对该人群加强避孕知识的宣教，使其了解包括避孕针在内的高效避孕措施对生育力的保护作用，避免发生非意愿妊娠。 4 安全性及不良反应事件 4.1 对生育力及子代的影响 避孕针不会影响未来生育力。甾体激素不会在体内“蓄积”或导致不孕。多年使用避孕针的妇女和使用时间较短的妇女恢复生育所需时间没有差异。停用DMPA后恢复生育能力的平均时间为9~10个月，复方避孕针平均为5个月。对宫内接触DMPA的胎儿研究表明，与其他儿童相比，他们的健康、生长或性发育没有显著差异［15-16］。哺乳期妇女产后6周可使用单孕激素避孕针，对婴儿无不良影响。WHO手册指出，如果女性在使用复方避孕针时妊娠，或者在妊娠时意外开始注射复方避孕针，不会导致出生缺陷，也不会对胎儿造成其他伤害。 4.2 对月经的改变 使用单孕激素避孕针的妇女通常存在不规则流血或闭经。超过90%使用DMPA的妇女在使用的第1年经历不规则流血或闭经［17］，随着使用时间延长，出血的频率越来越低，最终超过60%的使用者出现闭经［18］。由于出血模式的变化较常见，应充分告知DMPA使用者可能出现闭经，但不会影响健康。复方避孕针使用者一般具有规律的出血模式。少数妇女使用复方避孕针后可出现月经改变，如周期缩短、经量减少、不规则出血及闭经。随着应用时间的延长，不规则出血现象会逐渐减少［19］。 4.3 对体重的影响 担心体重增加是妇女终止使用或不使用激素避孕的1个常见原因，单孕激素避孕针使用者第1年平均体重增加1.5~2kg［18］，复方避孕针规律注射1年，体重增加＜1kg 10。对于复方避孕针而言，体重增加不是停药的主要原因［10，20-21］。 4.4 血栓风险 无论是口服还是肠外应用，无论周期性或连续性应用，孕激素通常不会对凝血因子产生不利影响，既往WHO研究报道DMPA不增加血栓和其他循环系统疾病的危险，用大剂量DMPA治疗肿瘤患者时凝血和纤维蛋白溶解系统亦无明显变化［22］。但是2016年的系统综述［23］和2018年的系统回顾和荟萃分析［24］表明，与未使用激素类避孕药相比，使用DMPA避孕针避孕，其静脉血栓风险比未使用者高2~3倍，目前尚不清楚具体机制。复方避孕针相关的血栓风险关注度较高。WHO一项国际多中心研究数据表明，仅使用口服避孕药或注射单孕激素避孕针或注射复方避孕针不会增加卒中、静脉血栓或急性心肌梗死的风险［25］。复方庚酸炔诺酮避孕针对育龄妇女凝血及纤溶系统影响的研究显示，使用过程中血浆中凝血和纤溶参数略有改变，但不具有临床病理意义［26］。目前复方避孕针相关研究非常有限，缺乏长期观察结果。综上，避孕针对于血栓性疾病的影响尚存争议，使用前应详细排查相关危险因素。 4.5 对糖脂代谢、肝功能的影响 单孕激素避孕针可导致脂质、脂蛋白及载脂蛋白正常代谢发生改变，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）水平下降，但仍在临床正常范围，无明显临床意义。停止用药后，HDL水平迅速恢复［22］。联合国、WHO和世界银行共同发起的一项多中心临床研究显示，复方庚酸炔诺酮注射后对糖代谢参数、肝功能参数略有改变，但幅度十分微小且都属于正常范围内的变化［27］。复方庚酸炔诺酮有一定脂质修饰作用，可轻度降低总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平［28］。WHO手册指出，与复方口服避孕药（COC）通过口服摄入不同，复方避孕针不会首先通过肝脏。短期研究表明，与COC相比，复方避孕针对血压、凝血、脂代谢和肝功能的影响较小。 4.6 对骨密度的影响 青春期是女性骨蓄积生命周期的关键时期，有研究显示青少年女性使用激素避孕可能引起较小的骨量损失［29-30］。对于有避孕需求的青少年，需积极权衡避孕带来的健康益处与潜在骨骼风险。对于成熟的、绝经前妇女，复方激素类避孕针已被证实对骨骼健康［评估骨密度（BMD）或骨折率］无显著影响［29-30］。WHO手册建议骨密度的下降不应对使用DMPA造成年龄或时间限制。但是由于担心骨质流失，美国食品和药品监督管理局（FDA）曾对DMPA给予黑框警告（黑框警告是美国FDA对上市药物采取的一种最严重的警告形式，要求在药品说明书最靠前、最醒目的位置采用加粗加黑的方框，对药物的使用风险进行提醒），不建议长期使用（＞2年）［29］。 推荐意见：鉴于单孕激素避孕针降低骨密度的潜在风险，不建议推荐青少年女性应用单孕激素避孕针超过2年。 4.7 与肿瘤风险的相关性 依据荟萃分析结果，激素避孕与总体癌症风险的增加无关［31］。激素避孕对子宫内膜、卵巢的保护作用已有充分的文献记载。单孕激素避孕针可将子宫内膜癌的风险降低80%［32］，但与子宫颈癌、乳腺癌发病风险存在争议。多项研究认为，单孕激素避孕针与乳腺癌之间没有联系［33］，但亦有研究报告在使用初期，一些年轻妇女患乳腺癌的风险略有增加，长期使用者的风险无增加趋势［34］。单孕激素避孕针和子宫颈癌的研究同样存在争议，可能存在使用者年龄、研究间异质性等偏差因素，例如有观点认为高效避孕方法的使用明显降低了避孕套的使用率，人乳头瘤病毒（HPV）感染风险增加进而导致子宫颈癌发病风险增加［35］。复方避孕针在国外缺乏大样本研究数据，国内（上海）针对267 400名纺织女工的队列研究随访10年数据表明［36］，使用过复方避孕针的妇女子宫体癌发病风险降低，而包括子宫颈癌及乳腺癌在内的其他11种恶性肿瘤发病风险没有明显差异。 推荐意见：鉴于避孕针与子宫颈癌、乳腺癌发病风险的关系存在争议，建议避孕针使用者定期进行乳腺及子宫颈病变筛查，筛查手段及间隔参照健康女性。没有必要缩短筛查间隔或额外增加检查方法。 5 非避孕获益 除了预防非意愿妊娠及其相关的健康风险外，激素避孕还具有多种健康益处。有研究显示，激素避孕的使用者中58%认为避孕外获益是她们使用避孕剂的原因之一，其中14%则单纯由于避孕外获益使用激素避孕方法，而非出于避孕目的［37］。对避孕外获益的深入了解有助于医生和使用者更好地进行相关用药决策，同时也有利于改善使用者的依从性和满意度［31］。综合国内外文献报道，应用避孕针可能的非避孕获益见表4。需要指出的是，复方避孕针的长期研究有限，WHO手册指出：研究者预测其非避孕获益和健康风险与复方口服避孕药相似。复方避孕针确切的非避孕获益尚需临床验证。
6 结语 避孕针是高效可逆的避孕方法，大多数健康妇女可以应用，不受医疗条件的限制，正确选择适应证、排除禁忌证后长期应用没有明显的健康损害。作为可供常规选择的避孕方法之一，能够满足不同服务对象的需求，临床应用中应完善咨询服务。降低育龄期妇女非意愿妊娠，助力落实妇女全生命周期健康。 利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。 参考文献滑动预览 |
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