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晌午左右，仍见云迷雾锁，只听得树梢呼呼风响。寒气至，病如山倒，北风惨粟却不见门庭潇潇，注定今日席不暇暖。天气骤变，神经人齐聚，大波患者来袭。这一天，24 小时，14000 步，碰上了个把病人，值得推敲，今日奉上。 患者中年男性，急性起病，3.5 h 内反复右侧肢体乏力 6 次，每次发作时症状相同。 查体：右侧肢体肌力 2 级，构音障碍，持续 10 min 左右，自行缓解；间歇期无明显阳性体征。 急查一站式 CTA+CTP、血常规、血凝、肝肾功能等一系列相关检查，均未见明显异常。ABCD2 评分 4 分（高危），进行溶栓出血转化评估（HITS：0 分、SEDAN：0 分、SPAN-100：47、SITS：1 分、THRIVE：1 分）提示低风险。 排除溶栓禁忌，衡量风险及收益，予以 rt-PA 72 mg 进行静脉溶栓治疗。复查头颅 CT 未见出血灶。考虑患者为高风险非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE），后收住入院进行综合评估。
虽说应用磁共振 DWI-FLAIR 错配进行缺血半暗带判定的势头如火如荼，但这多模式 CT 靠着它省时、易操作，也占有一席之地。 然而上述患者，具有明显的神经功能缺损症状，且后续 DWI 也证实新发梗死的存在，但这 CT 灌注可谓劳而无功，不禁引发了一阵头脑风暴：CTP 的敏感性和特异性到底有多少？又是哪些原因让人跳进了 CTP 的「陷阱」？而遇到时间窗内具有明确神经功能缺损表现的 CTP 阴性患者到底「溶」或「不溶」？ 在一项纳入 15 项研究，1107 例患者的 meta 分析中显示，CTP 的敏感性和特异性分别达到 80% 和 95%；另一纳入 6 项研究，1427 例患者的 meta 分析显示敏感性和特异性分别为 55.7% 和 92%，同样证实了 CTP 低敏感性、高特异性的特点。 CTP 的低敏感性主要归结于技术层面及诊断层面两大「陷阱」。 由于其层面截取有限性，致使小脑幕下及未截取层面的灌注异常未得到显现，自然会出现 CTP 阴性卒中。因而，任何辅助操作均需结合患者临床表现，有的放矢，才能看的更广。 另一个造成 CTP 假阴性的主要元凶即腔隙性梗死，占所有 CTP 假阴性患者的 2/3。虽为腔梗灶，如碰巧累及功能区，牵一发而动全身，便会引起严重的临床表现。而 CTP 对于小动脉闭塞造成的灌注异常的显示却不尽如人意。 另外，Benson 等研究发现，并非所有腔隙性梗死 CTP 都不感冒。根据其发生部位，其敏感性：皮质下白质（不论是否累及皮层）（21.7%~65.2%）＞室周白质（12.5%~37.5%），而对于丘脑，则无能为力（0%）。 除此之外，心输出量的改变，对比剂输注速率、时机，后处理软件及算法处理方式的不同，均会导致 CTP 假阴性的可能。 既然说完 CTP 假阴性的「陷阱」，就不得不提到假阳性的「诱惑」。 临床工作中，最易与新发皮层脑梗相混淆的即症状性癫痫，而这 CTP 一搅合，更是扑朔迷离。CT 灌注成像上癫痫病灶侧显示高灌注状态，不难想象，这对侧就变成了相对的「缺血性低灌注」。 而另一个「诱惑」更是致命，众人皆知，CTP 判断缺血半暗带的存在是患者可否溶栓的关键。那么让我们带入这样一个情景，患者既往脑梗而不自知，碰巧在既往病灶周边新发梗死，CTP 对既往梗死灶会显示存在持续而较低的灌注，如若不结合 NCCT，就好似存在「缺血半暗带」。于此，病史和综合评估的重要性不言而喻，临床工作不容疏忽，断不可指鹿为马。 那么，问题来了，对于临床高度怀疑存在新发脑梗的患者，但 CT 灌注无异常，到底溶或不溶？ Ratnesh 等人研究发现，CTP 阴性的具有明显神经功能缺损体征患者，并不能作为溶栓禁忌。看来 NINDS 所指出的溶栓适应证与禁忌证依然是王道。同时，Bernd 等学者指出，入院时 CTP 未显示异常缺血灌注（MTT-ASPECT 10 分）相较存在灌注异常病人，提示能得到更好的临床预后（mRS 0、1）。这也不难理解，毕竟这腔梗占了 CTP 阴性的大多数。 CT 灌注存在低敏感度、高特异性的特点。CTP 假阴性主要由腔隙性梗死及层面截取有限性引起，其中前者比例占到了 2/3；而临床工作中，症状性癫痫（如 Todd 麻痹）及存在既往梗塞灶，CTP 成像可能会对诊疗造成干扰。 因而，需详细追问病史、结合多模式 CT，综合评估患者病情。另外，对于符合溶栓适应证、排除禁忌证的患者，CTP 阴性并不能作为溶栓禁忌，且可能获得更好的临床预后。 来源：丁香园 作者：苏大附一院 神经内科 方琪 李润楠 王辉 刁珊珊 |
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