脑梗：溶栓、溶栓 取栓、直接取栓

溶栓及机械取栓治疗是目前急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)患者早期血管再通的主要治疗方法。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐对时间窗内的急性脑梗死患者优先选择静脉溶栓治疗，对于符合条件的急性大血管闭塞脑梗死患者可考虑进行血管内机械取栓治疗。在基层医疗中，有一个突出的问题：多数基层首诊医院开展静脉溶栓后，很多人习惯性的在溶栓治疗后观察一会看是否起效，然后再考虑下一步的取栓流程或者考虑让患者转上级医院进一步治疗。要知道，阿替普酶静脉溶栓需要维持 1 个小时，溶栓后再观察一会后，至少 1 个多小时的时间就这么过去了，很多大血管闭塞的脑梗死患者就这么丧失了取栓的最佳时机。国内有的医学中心，跨过脑梗溶栓直接取栓，这或许是未来的趋势。

病例介绍 

患者年龄：64岁

患者性别： 女

【1】突发脑梗

突发不能言语伴右侧肢体无力1小时。

患者无明显诱因突发不能言语，伴右侧肢体无力、不能活动，家属予'安宫牛黄丸'口服后送至当地医院，查头颅CT提示'未见明显出血改变'，随后转我院就诊。

既往有高血压、房颤病史，未行抗凝治疗。

体检：血压117/88 mmHg，心律不齐；神志清楚，言语不能，完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧痛觉减退，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级弱。右侧Babinski’s征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分：16分。

诊断：急性脑梗死；心房颤动；高血压病3级(很高危组)。

【2】阿替普酶溶栓

患者入院后查扩散加权成像(DWI)提示左侧额顶叶急性脑梗死，心电图提示心房颤动，血常规、凝血功能正常，考虑为急性脑梗死且符合静脉溶栓标准，无明确禁忌证，详细告知患者家属病情后，家属表示知情理解并签字同意溶栓治疗，遂予阿替普酶(rt-PA)50 mg (0.9  mg/kg，患者体质量约55 kg)静脉溶栓治疗[其中10%的剂量在1 分钟内静脉推注，剩余90%的剂量在1 小时内泵完，入院至溶栓时间(DNT)：30 分钟]。溶栓过程中患者无明显不良反应。溶栓后再次评估，患者不完全性运动性失语，右侧肢体肌力3-级，右侧Babinski征阳性，NIHSS评分10分。

【3】脑动脉支架取栓术

考虑患者为大血管闭塞可能性大，溶栓前后均建议患者行进一步桥接取栓治疗，但家属因自身原因未同意。后患者进一步行CT血管造影(CTA)提示左侧额顶叶梗死，Alberta卒中计划早期CT评分(ASPECTS)8分，左侧颈内动脉起始部闭塞，左侧大脑中动脉经前交通动脉得到部分代偿，动脉自旋标记(ASL)提示左侧颈内动脉供血区大片低灌注，低灌注区明显大于核心梗死区。经术前讨论，征得家属同意后，在局麻下行DSA检查，术中证实左侧颈内动脉起始部闭塞，泥鳅导丝可顺利通过闭塞处至海绵窦段，结合患者房颤病史，考虑左侧颈内动脉急性栓塞可能，遂行左侧颈内动脉早期再通治疗，术中抽吸+支架取出大量暗红色条块状血栓(病理提示混合血栓)，复查DSA显示血管显影良好[改良脑梗死溶栓分级(mTICI)3级]，考虑栓子为心源性，术中未植入支架。术后复查颅脑CT提示少许造影剂渗出，未见明显出血。

术后评估患者，右侧肢体肌力恢复至4级。出院时评估，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级弱，可独立行走，NIHSS评分5分，改良Rankin量表(mRS)评分1分。出院后90 天随访，患者仅遗留少许右上肢乏力，生活自理，mRS评分1分。

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病例思考

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既往笔记

以躁狂为突出表现的脑梗塞

静脉性脑梗死

2023-01-15