天坛神经介入联盟·病例分享|一例基底动脉重度狭窄取栓并支架置入

联盟病例分享         

-武汉市汉口医院-

作者：高文勇

单位：武汉市汉口医院

-病例-

患者，男，71岁

主诉：突发意识障碍3小时余，于2021.11.09入院

既往史：高血压史10余年；10余年前小脑出血史

查体：浅昏迷，双眼左侧凝视，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级；NIHSS评分17分

辅助检查：血常规、生化、凝血功能均正常，心电图、胸部CT无特殊

入院急查CT 2021-11-09：左侧枕叶软化灶

入院急查CTA 2021-11-09：右侧椎动脉发育纤细，基底动脉多发重度狭窄，显影差，双侧大脑后动脉显影可

入院急查CTP 2021-11-09：患者检查欠配合，显影欠佳

DSA 2021-11-09：基底动脉起始部重度狭窄，基底动脉上段可见血栓

诊断：

脑梗死

基底动脉重度狭窄并血栓形成

大动脉粥样硬化型 

适应症：

患者突发意识障碍3小时，考虑后循环脑梗死，有静脉溶栓禁忌症，拟急诊取栓治疗。

手术过程：

1. 常规消毒铺单，全身麻醉。右侧股动脉入路。8F指引导管送至左椎动脉V2上段，微导丝到达左侧大脑后动脉，选用2.5*15mm球囊在狭窄处扩张成形

2. 予6F颅内支撑导管送至基底动脉近端进行抽吸，抽出数枚血栓，造影见基底动脉起始部仍有重度狭窄，血管壁粗糙不平

3. 撤出微导丝，上置PT导丝至左侧大脑后动脉，沿导丝置入3.5*20球扩支架，复查造影见基底动脉及双侧大脑后动脉显影良好

4. 复查CT 2021-11-10：可见基底动脉支架

5. 复查MRI 2021-11-11：脑干、小脑蚓部、双侧枕叶、右侧丘脑新发脑梗

预后：

患者术后即拔除气管插管，神志转清，左侧肢体肌力3级，术后第二天，左侧肢体肌力4级，仍有呛咳；予康复治疗，11月24日出院，患者无吞咽呛咳，左侧肢体肌力5-级，行走欠稳。NIHSS 2分。

案例讨论

患者因突发意识障碍3小时到院，根据起病形式，体征及CT，考虑后循环脑梗死。存在静脉溶栓禁忌症（脑出血史），拟急诊取栓治疗。因患者家属商量时间较长，遂先急诊行CTA，显示左侧优势椎，基底动脉多发狭窄，但双侧大脑后动脉显影尚可。根据术前的CTA，拟手术通过左椎入路，术中可能需要球扩、抽吸或支架取栓，是否需要置入支架根据血管开通后的情况而定。患者家属同意手术后，急诊造影发现基底动脉起始部重度狭窄，狭窄以远有明显血栓。遂先球囊扩张狭窄部，再抽吸血栓。血栓抽吸后，远端血流通畅，但狭窄处仍有斑块，血管壁感觉粗糙不平，遂置入支架。术前的MRI或者CTA可以快速明确梗死部位及责任血管，也可以充分了解血管的整体情况，对穿刺部位、手术入路及手术方式的选择都有很大的帮助。各中心可以根据卒中通道的运行情况及当时患者的病情来决定是否行术前MRI或CTA。术式的选择，我中心目前多以抽吸辅以球扩为主，急诊手术只要能恢复稳定通畅的血流便不再进一步操作，术后强化药物治疗或者择期手术。本例患者，球扩取栓后，狭窄处血管成形不理想，可能再次发生血栓，因此选择置入支架。狭窄以远的血栓考虑因为狭窄造成血流速度降低，局部造成涡流引起，Holter及发泡实验等未能发现其他血栓来源，遗憾之处是取出的血栓未能做病理检查。

专家点评

霍晓川教授：

基底动脉狭窄基础上的闭塞或血栓形成，会影响远端血流，导致患者病情加重。虽然目前缺少后循环急诊取栓阳性RCT的研究结果，但从现有研究的趋势及临床经验中发现，快速识别病因，开通血管恢复血流，能有效减少残死率，改善患者预后。在治疗方式上，ICAS病变急诊手术的治疗方案较多，可以单纯扩张，支架植入，支架取栓，抽吸取栓或抽拉结合，也可以多种方式组合使用开通血管。结合基底动脉走行，合并血栓时抽吸取栓较为适合，本病变先进行狭窄处扩张，便于中间导管进行血栓的抽吸。清除血栓后，对于狭窄进行支架置入有利于减少再闭塞，后循环支架置入出血风险也较低。本病例病人筛选恰当，操作策略分析细致合理，临床效果明显。

联盟单位风采         

-武汉市汉口医院-

武汉市汉口医院介入团队成立于2017年，目前有5名医师，其中副主任医师2名，硕士研究生2名，平均年龄35岁。目前已开展急性缺血性脑血管病取栓治疗，颈动脉支架置入，椎动脉支架置入，脑血管造影等各类介入手术。团队带头人高文勇，武汉市汉口医院神经内科副主任，副主任医师，医学硕士，毕业于华中科技大学同济医学院，武汉市中青年医学骨干人才，武汉医学会第一届神经血管介入分会常务委员，武汉医学会神经病学分会第四届脑血管病学组委员，武汉市脑卒中防治工作委员会脑卒中防治专家组专家，武汉市脑卒中医疗质量控制中心专家组专家，湖北省预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员。擅长急性缺血性脑血管病的介入诊治及复杂、危重型脑梗死患者的救治。