【我们如何评估焦虑症】-021：社交恐惧症的规范化治疗

【关键词】社交焦虑障碍；焦虑谱系障碍；药物治疗；心理治疗

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诊断标准

【DSM-5编码】

• 300.23

【ICD-10编码】

• F40.10

【临床表现】

• 个体由于面对可能被他人审视的一种或多种社交情况时而产生显著的害怕或焦虑。比如社交互动场景（对话、会见陌生人）、被观看（吃喝、娱乐、与他人协同工作）、在他人面前表演（演讲时）等。
• 儿童的这种焦虑必须出现在与同伴交往时，而不仅仅是与成人互动时。
• 个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性的评价，比如感到耻辱、感到尴尬、感到被拒绝、感到被威胁或冒犯。
• 当事人的所有社交场景，几乎总是能够触发害怕或焦虑。
• 儿童在社交情境中害怕或焦虑，可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、依恋他人、畏缩或不敢在社交情境中讲话。
• 主动回避社交情况，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。
• 这种害怕或焦虑与社交情况和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。

【病程】

• 这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。

【社会功能损害】

• 这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，
• 导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

【鉴别诊断】

• 这种害怕、焦虑或回避，不能归因于某种物质（比如滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病。
• 这种害怕、焦虑或回避，不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，比如惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症（自闭症）谱系障碍等。
• 如果其他躯体疾病（例如，帕金森氏病、肥胖症、烧伤或外伤造成的畸形）存在，则这种害怕、焦虑或回避是明确与其不相关或是过度的。也就是焦虑感受和基础疾病无关。

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治疗目标

• 减轻社交性警觉性增高和焦虑症状
• 控制和缓解与社交有关的焦虑综合症
• 改善患者对自身社交行为的错误认知。
• 减轻预期性焦虑、减少恐惧性回避行为。
• 改善和提高患者社会功能，提高生活质量。
• 维持症状的长期缓解和稳定，减少残留症状和复发。

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治疗原则

• 早期明确诊断。
• 药物治疗联合心理治疗

【药物治疗的目标】

• 合理、充分、足剂量、足疗程治疗
• 控制或缓解焦虑、恐惧症状

【心理治疗的目的】

• 揭示患者存在的功能不良的认知行为模式
• 帮助患者树立治疗信心，确定治疗目标
• 学习社交及人际交流技能
• 使社交焦虑症状得到持久的缓解和改善。

【全病程治疗】

• 急性期改善症状
• 长期治疗预防复发、恢复社会功能。
• 药物治疗、心理治疗至少维持6个月。
• 症状稳定半年后，可适当减少药物剂量、延长心理治疗间隔时间。

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治疗策略

• 早期诊断和及早治疗。
• 选择适宜的治疗场所和治疗方案。

【制订治疗计划】

• 前期治疗：8～12周，包括CBT等心理治疗和药物治疗；
• 药物治疗和（或）心理治疗：至少维持9个月
• 之后可适当减少药物剂量，延长心理治疗间隔时间。

【疗程】

• 经有效药物治疗后，建议维持治疗9个月至1年，再逐渐减药。

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规范化治疗方案

• 一旦确诊，尽早开始治疗。
• 告知患者及家属可能的治疗选择：药物治疗、心理治疗及二者联合治疗。
• 结合病情特点和患者意愿，选择药物治疗或心理治疗。

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药物治疗

【药物治疗的考虑因素】

• 个人因素：年龄、性别、医疗保险形式、患者对治疗的目标、既往用药史、接受药物治疗的情况。
• 疾病因素：临床特征、病程特征、可能的病因、有无其他精神疾病的共病。
• 个体对药物的敏感性：健康状况、既往用药情况、治疗初期的反应判断。
• 其他因素：既往治疗反应、自杀风险评估、自伤风险、耐受性、患者对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用
• 重点评估：症状严重程度、病程、社会功能受损程度、社会支持状况、是否共病躯体或其他精神疾病、既往治疗及对治疗的反应、是否正服用其他药物等情况

【用药前告知事项】

• 药物性质
• 药物作用
• 药物起效时间
• 药物疗程
• 药物可能的不良反应及对策
• 需要遵医嘱服药的必要性
• 突然停药可能出现停药反应
• 合并用药及注意事项
• 签署书面知情同意书

【急性期治疗】

• 一线选择：帕罗西汀、丁螺环酮（CFDA批准的适应证）
• 二线选择：舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊（FDA或欧洲国家批准的适应证）
• 三线选择：如一线、二线药物疗效欠佳，可根据情况选择丙咪嗪或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等
• 可在治疗治疗初期合用苯二氮草类药物，如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等），以加快起效速度，但不建议使用该类药物超过2～4周。

【给药方法】

• 药物应小剂量开始逐步递增。
• 根据疗效、不良反应、耐受情况，增至足量和足疗程（急性期疗程12周）。
• 尽可能使用最小有效剂量，以减少不良反应，提高依从性。

【疗程】

• 急性期治疗12周
• 定期评价疗效，疗效以HAMA判定
• 用药期间，每1～2周进行疗效及不良反应评定

【疗效评估及应对】

• 如治疗有效，进入巩固维持期治疗，继续以有效剂量治疗至少9个月
• 急性期结束时，如一线治疗疗效不明显，可考虑换药，选择二线治疗
• 如仍无效，换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs或联合药物治疗与心理治疗
• 如有效则进入巩固维持期治疗，继续以有效剂量治疗至少9个月
• 如仍无效，判断服药依从性、重新讨论诊断、根据有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案

【减停药物注意事项】

• 巩固治疗结束后，如病情稳定，可适当减量。
• 减药过程应缓慢，逐渐减少药物剂量。
• 防止停药过快导致的焦虑反跳、戒断症状或复发
• 减药时间至少2～3 个月。
• 如果出现停药反应，建议到医院就诊。
• 轻度停药反应，密切监测。
• 严重停药反应，考虑重新开始药物治疗，逐渐减药，密切监测。

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心理治疗

【心理治疗应遵循的原则】

• 个别治疗与团体治疗相互补充
• 不限于单一的心理治疗理论和技术
• 控制、缓解症状与促进自我人格发展相结合
• 具有足够长的心理治疗次数和训练的时间。

【个别心理治疗】

• 认知行为治疗CBT
• 家庭治疗
• 咨客中心治疗
• 系统脱敏治疗

【团体心理治疗】

• 团体认知行为治疗CBT
• 团体人本主义治疗。
• 团体CBT建议每周治疗性会面1次，每次2.5小时，共治疗12次。
• 完成12周次的疗程后，以后每月1次、共6次进行治疗巩固。

【疗效评估】

• 如有效，继续心理治疗，定期评价疗效
• 如接受系统心理治疗仍不见好转，应及时予以再评估、转介给其他心理治疗师。
• 系统心理治疗无效，也可以考虑药物治疗。
• 系统心理治疗无效，也可以考虑物理治疗，如重复经颅磁刺激、生物反馈治疗等。