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当代重症监护室（CICU）的呼吸衰竭正变得越来越普遍。虽然有创机械通气（IMV）是一种拯救生命的干预措施，但它也有一些风险，包括呼吸机相关的损伤（包括微创伤和大创伤）、感染和ICU获得性虚弱。对于那些在最初的呼吸衰竭中存活下来的患者，脱离IMV是患者临床轨迹中一个潜在的危险时期。拔管失败，包括未通过自主呼吸试验（SBT定义）的患者（表1），与死亡率的显著增加有关，估计在25%至50%之间。因此，ICU临床医生必须平衡长期IMV的潜在并发症与拔管失败和随后的重新插管的风险。在这篇综述中，我们详细介绍了正压通气（PPV）的心肺相互作用及其撤机，以及从IMV中解放出来的关键时间段（中央图）。   自主觉醒和呼吸试验 在ICU中，可以用SBT来评估脱离IMV的适当性，SBT应该与自主觉醒试验（SAT）相结合。SAT特指中断镇静剂，最好是每天进行，以帮助减少过度镇静、谵妄，并帮助促进最终脱离IMV。之前的研究表明，每日SATs是安全的，不会导致病人受到伤害。在ABC（唤醒和呼吸控制）试验中，随机接受配对SAT和SBT的病人与按常规治疗进行镇静和每日SBT相比，呼吸机天数更少，住院时间更短，死亡率更低。虽然SATs可以在没有同时进行SBT的情况下进行，以帮助尽量减少镇静的使用和可能带来的伤害，但SBT应该与SATs同时进行，以使病人有最好的机会通过SBT。随后的一项试验发现，每天的SAT与规范化的轻度镇静相比，并没有减少IMV的持续时间或ICU的停留时间。虽然对一种特定的镇静方案的证据有限，但美国胸科医师学会/美国胸科协会（Chest/ATS）临床实践指南建议对通气时间超过24小时的患者进行规范化的轻度镇静。 SBT准备度测试的概念诞生于对一种结构化方法的需求，以确定病人何时可以从IMV中解放出来。2001年，一个工作组定义了 '终止潜力 '或准备进行SBT所需的基本要素。这些简单的标准，详见表2和其他心血管方面的考虑，确定了在最小的呼吸机支持下血流动力学稳定和自主呼吸的病人，其呼吸衰竭的基本病因得到改善。  虽然这些标准在随后的研究中得到了验证，但应用这些标准还需要考虑病人的心血管血流动力学，包括容量状态。例如，虽然早期的实践表明，继续使用血管收缩剂就不能进行撤机试验，但随后的研究表明，继续使用血管收缩剂对拔管成功率没有有害的影响。此外，SBTs对生理要求很高，优化容量状态和血压对有心脏问题的病人来说可能特别重要。最后，在评估近期有房性或室性心律失常的患者是否准备好呼吸机撤机时，必须考虑在启动SBT之前通过充分的电解质补充和抗心律失常管理来确保静止状态，因为试验本身增加的生理压力可能会导致复发。 在SBT期间，呼吸机从提供全面呼吸支持的模式（例如，容量辅助控制或压力辅助控制）转变为提供少量甚至无呼吸支持的模式。虽然已经进行了许多研究来比较不同的SBT方法和模式，但许多结果都不尽相同，而且在SBT的模式和持续时间方面也有不同的做法。最后，有几个标志用于预测拔管成功的可能性有多大，这可以为决定是否拔管提供信息。  在过去的30年里，一些研究试图确定最有效的SBT模式，但结果往往不尽相同。历史上，有3种常用的SBT模式（图1）。在T-管试验中，气管内导管与呼吸机断开，T管提供流动的补充氧气。持续气道正压（CPAP）试验只提供呼气末正压（PEEP）。最后，压力支持试验提供有或没有PEEP的吸气增强。一项荟萃分析表明，T-管或CPAP更能代表拔管后的生理状况，并能更好地预测拔管成功率。然而，其他人发现，无论采用压力支持还是T-管策略，成功拔管的可能性或比率都没有显著差异，尽管被置于T-管通气的患者可能更有可能无法通过SBT.其他报告表明，通过压力支持的SBT比T-管试验更能预测成功拔管。最近，一项大型（n=1153）随机对照试验（RCT）比较了30分钟的压力支持与2小时的T-管试验。他们发现，较短的压力支持试验与较高的拔管成功率有关（82.3% vs 74.0%，P= 0.001），以及较低的住院和90天死亡率。最近的临床实践指南建议，已通气至少24小时的患者应接受5至8cmH2O吸气压力支持的SBT（有条件的推荐，中等质量的证据）。虽然这些指南主要是基于患者群体的数据，可能无法推广到所有病人，但我们建议ICU的大多数患者接受低水平压力支持的SBT，几乎所有情况下30分钟就足够了（中心图）。  一旦选择了一种方式并且开始了SBT，CICU临床医生应该监测SBT失败的参数，并评估拔管成功的潜在预测因素。除了生命体征和临床评估外，还有各种生理学指标被用作预测成功拔管的因素，其中引用最多的是浅快呼吸指数（RSBI）。RSBI首次描述于1991年，定义为在1分钟内用T管测得的呼吸频率与潮气量之比。如果RSBI<105次/分/升，则认为拔管更有可能成功。尽管这是一个敏感的测试（83%），但其特异性很差（58%），虽然很有用，但它不应该是用来评估拔管成功/适合的唯一预测因素。事实上，当它被用作主要决策工具时，已被证明会延长插管时间，而不会降低死亡率或拔管失败的风险。此外，还有许多多成分指数（如CORE指数、综合撤机指数等），它们可以准确预测拔管成功，但测量起来很麻烦。 SBT的失败应促使对SBT失败的可能潜在病因进行全面评估（表4）。患者不能通过SBT的原因可能是呼吸力学异常（例如，支气管痉挛引起的阻力负荷增加）、膈肌失调或萎缩、谵妄或过度疲劳，和/或潜在的心血管功能障碍。一旦病人被认为是SBT失败，就应该立即让他们回到 '不疲劳 '的呼吸机模式，如辅助控制，因为膈肌疲劳可能需要24小时以上的时间才能恢复。如果失败的原因明确，在当天晚些时候进行第二次SBT也不是没有道理的，但这种方法并没有被发现可以提高拔管的成功率。因此，我们建议每天进行一次SBT，除非第一次SBT失败的原因很容易逆转（例如，第一次测试时过度疲劳，无法控制的心律失常，等等）。  床边超声的作用 床边超声检查，包括肺部和心脏成像，在重症监护环境中已经越来越普遍，以帮助评估SBT和/或拔管失败。在超声心动图参数的荟萃分析中，发现舒张功能障碍和左室充盈压升高与SBT失败有关。具体而言，二尖瓣早期流入速度（E）与舒张早期二尖瓣环速度（e'）的峰值升高、E波升高和e'波降低与SBT失败相关。之前至少有一项研究报告了负荷超声心动图（使用多巴酚丁胺或麻黄碱）在揭示舒张功能障碍或显著二尖瓣反流方面的效用。在 SBT 失败的患者中，多巴酚丁胺给药与 E/e' 的增加以及通过斑点追踪评估的应变和应变率的降低有关（所有 P = 0.001）。同样，麻黄碱的使用能够重现 增加 SBT 的后负荷并揭示恶化的二尖瓣反流。然而，值得注意的是，许多评估超声心动图参数和拔管失败的研究通常规模较小、非随机、在非 CICU 单位进行，并且排除或不能很好地代表收缩功能障碍患者。我们的机构目前正在对射血分数≤40% 的患者进行超声心动图测量以预测 SBT 失败的前瞻性试验 (EXTUBATE-ECHO)。 心外成像，包括肺部和膈肌超声，也已被用于预测 IMV 的成功撤机。肺部超声 (LUS) 评分和改良的 LUS 是拔管成功的 2 个经过验证的预测因素。LUS 包括 12 个区域，评分从 1 到 4，修改后的 LUS 评分使用 8 个区域，评分从 0 到 5，两个评分中的较高值表示拔管失败的风险增加。膈肌位移 (DE) 和膈肌增厚分数 (DTF) 是通过超声评估膈肌功能的 2 个主要指标。DE 是膈肌在无辅助呼吸时移动的距离，DTF 是吸气和呼气时膈肌厚度的比率。在对 19 项研究进行的荟萃分析中，发现 DTF 比 DE 更准确地预测脱机结果 ，这更容易受到患者体位和腹压等外部因素的影响。 从正压通气中撤机的心肺相互作用 PPV 对心血管系统的影响由几个因素决定（图 2）。这些包括与机械呼吸机本身相关的参数，这些参数可以影响胸内压，进而改变前负荷和后负荷。其次，机械通气模式、支持水平、患者呼吸系统的特定机械特性以及患者-呼吸机同步性影响血流动力学后果和呼吸努力的程度。第三，患者的个体血流动力学和负荷情况，包括前负荷和后负荷、心肌收缩力、影响每搏输出量的因素如瓣膜功能或左心室流出道（LVOT）梗阻，以及心肌舒张期充盈的决定因素如心包疾病或限制性生理生物学可能会影响患者对 PPV 的反应。第四，影响血流动力学的药物干预，包括血管活性药物、镇静剂、神经肌肉阻滞剂和机械循环支持，也可能影响对 PPV 的血流动力学反应。  在从IMV到自主呼吸的过渡过程中，影响心肺相互作用的主要因素是PPV的去除（其基本原理已被很好地描述，详见图3）。在SBTs期间，心肺相互作用主要由所提供的设定的支持水平决定，这也最终影响到病人的呼吸机同步。与提供最少支持的T管与SBT相比，增加PEEP和不断升级的压力支持与病人努力程度减少30%至40%有关。另外，由于停止PPV带来的前负荷和后负荷的增加，没有PEEP和吸气增强的SBT有可能与PCWP的增加和肺水肿的发生有关。  有几种独特的情况值得进一步解释。对于动态LVOT梗阻的患者，没有吸气压力支持或PEEP的SBT实际上可以改善LVOT梯度并改善血流动力学，因为没有支持的呼吸产生的 '负压通气 '会增加LV后负荷并减少动态流出道梗阻。同样，通过降低右心室后负荷来滴定PEEP也可能有利于前负荷依赖状态（如右心室衰竭、填塞、限制性生理学、肥厚性梗阻性心肌病）。相反，PPV可能对射血分数降低、主动脉功能不全和二尖瓣反流的患者有利，因为它可以减少左心室后负荷并增加前向血流。然而，呼吸试验和从IMV撤机实际上可能会掩盖二尖瓣反流并导致拔管或SBT失败。这些与IMV撤机有关的动态变化突出了了解每个病人的个体生理学和相应调整IMV撤机过程的重要性。 拔管后，撤除PPV可导致左心室后负荷和前负荷的突然增加（图3B），增加了急性肺水肿的风险，特别是对于有缺血性心脏病或心室功能障碍的患者。这有可能被立即过渡到无创PPV（NIPPV）所抵消，特别是使用NIPPV来匹配压力支持模式中最后使用的设置，并以临床稳定和病人舒适为目标。同样，血流动力学的调整，包括用利尿剂或静脉扩张剂（如硝酸盐）优化前负荷，用动脉血管扩张剂（如硝普钠、氢化拉嗪、肾素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂）降低后负荷，以及心肌收缩力（如正性肌力药），也可以使过渡更顺利，成功脱离IMV。尽管NIPPV对部分患者有好处，但对于精神状态改变、无法保护气道、面部畸形/外伤导致无法充分密闭、近期做过面部或上呼吸道手术、血流动力学不稳定的患者，以及容易出现主动性呕吐或无法清除分泌物的患者，NIPPV是矛盾的，或应慎重使用。 难以撤机的病人 尽管在拔管前努力优化患者的血液动力学和呼吸生理学，但仍有19%至25%的患者会出现延迟脱离IMV的情况。有多种方法来解放难以断奶的患者，而且不同ICU类型、中心和国家的实践模式也有很大差异。第一个也是最常见的方法是调查SBT失败的可逆原因，进一步优化患者的生理学，然后在第二天尝试SBT。 对于较小比例的长期IMV患者，有几种不同于重复每日SBT的潜在策略。在一项具有里程碑意义的试验中，Brochard等人将2小时SBT失败的患者随机分配到同步间歇强制通气（SIMV）、压力支持或渐进式T管断流的策略中。 与SIMV和T-管相比，压力支持被发现有较低的撤机失败率（压力支持23%，SIMV42%，T-管43%，P=0.05）。第二项试验也比较了前面提到的3种方式，发现与SIMV或压力支持撤机方案相比，随机接受T管式SBT的人撤机成功率更高。这些不和谐的结果可能反映了研究方案的实质性差异，虽然这些是难以撤机病人的最佳可用证据，但我们注意到，这些试验中有许多是20多年前进行的，当时每日SBT试验还不是治疗标准。因此，这些策略对所有ICU人群的适用性并不完全确定。 较新的撤机技术包括先进的闭环通气模式，如比例辅助通气（PAV）和神经调节通气辅助（NAVA）。这两种模式都是专有的，并不是所有的呼吸机品牌都可以使用。PAV使用运动方程（Pairway - Pmusc = 流量*阻力+ 容量/顺应性+PEEP）来估计每次呼吸的功。临床医生决定他们希望呼吸机执行的每次呼吸功的百分比。在NAVA中，食道探针测量图中的电活动，这使得临床医生能够调整呼吸机为患者提供的每一次努力的压力水平。这些先进的通气模式与更传统的压力支持试验进行了有利的比较，有助于确定病人是否准备好拔管。在一项对闭环通气模式与传统压力支持的研究进行的系统回顾中，使用NAVA与较低的院内和ICU死亡率以及拔管后头48小时内使用NIPPV的可能性较低有关。同时，使用PAV与成功脱离呼吸机的可能性较高，IMV持续时间以及ICU住院时间较短有关。 无论选择何种方式，至关重要的是，如果病人符合条件，应每天进行准备评估和SBT。对于未能通过SBT的CICU患者，应立即将其置于非疲劳性的呼吸机模式（根据欧洲指南，通常设置为容量/压力控制或压力支持），这样可以最大限度地减少呼吸功和呼吸机的不同步性。 SBT成功后的考虑 意识水平的降低是几个可用于评估在成功的SBT后是否准备好拔管的临床参数之一。传统上，格拉斯哥昏迷量表(GCS)一直被使用，得分≥8分表明成功的可能性较大。也可使用更全面的评估，包括服从命令的能力（即闭眼、露出2个手指、摆动脚趾或按命令咳嗽），以及使用重症监护室谵妄评估法（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查清单（ICDSC）得分对谵妄进行临床评估，以评估神经系统状态（图4）。  在拔管前评估是否存在咳嗽和吞咽反射是很重要的。咳嗽反射的存在表明膈肌和肋间肌有足够的肌张力，并表明病人可能能够清除自己的分泌物。在有大量呼吸道分泌物的病人中发现有较高的重新插管率。在一项研究中，拔管时大量的分泌物是拔管失败的一个独立预测因素。尽管仍然难以量化分泌量，但一项研究发现，与分泌量较少的患者相比，分泌量超过2.5毫升/小时的患者撤机放失败的可能性要大3倍。通过外部肺活量测量或通过呼吸机内的流量计测量的咳嗽峰值流量被用来预测拔管的成功率，数值>160升/分钟对避免拔管失败是有利的。一项分析12项研究的荟萃分析表明，咳嗽峰值流量<55至65L/min是拔管失败的有力预测因素（正常：360-400L/min）。因此，鉴于大量的呼吸道分泌物可能预示着呼吸衰竭的风险增加，有效咳嗽的存在可以作为一个减轻拔管失败的因素。此外，咽部的吞咽反射表明病人有能力保护他们的气道，而没有吞咽反射可能表明有明显的脑损伤。 喉头水肿最早可在气管插管36小时后发生。当出现时，它可能与拔管后的声嘶力竭有关，并可能增加重新插管的可能性。由于医护人员不能轻易评估上呼吸道，因此可以在床边进行气管气囊漏气试验，检测气管导管周围是否有可闻的呼出空气。定量评估也可以通过测量气管插管气囊放气时的呼气潮气量损失来进行。然而，最近的一项荟萃分析发现，气囊漏气测试对拔管后气道梗阻的敏感性和特异性分别为0.62和0.87，这表明对于那些可检测到气囊漏气的患者，仍然需要在拔管后监测气道梗阻情况。 当怀疑喉部水肿时，可以在拔管前给予皮质类固醇。没有标准的皮质类固醇方案，因为比较皮质类固醇方案的数据是有限的。然而，与安慰剂相比，RCT显示使用各种皮质类固醇方案可以减少重新插管，其中包括拔管前4小时静脉注射40mg甲基强的松龙，24小时内每6小时注射4次40mg甲基强的松龙，或24小时内每6小时注射5mg地塞米松。CHEST/ATS指南建议在气囊漏气失败的患者拔管前至少4小时使用全身性类固醇。为了尽量减少高危人群（例如，心力衰竭患者）的液体潴留，可以考虑使用一剂甲基强的松龙。 总之，一旦ICU患者通过了SBT，并且容量状态和血流动力学得到了优化，CICU临床医生就应该评估谵妄、分泌物、咳嗽和气囊漏气的情况。神经系统方面，患者最好是GCS≥9-T，没有谵妄或控制良好，分泌物负担最小，咳嗽强度足够，并且存在气囊漏气。如果在SBT之后进行的上述辅助评估证实撤机成功率很高，ICU临床医生应评估在插管时是否有困难气道的记录。如果是，则应审查插管技术，并在拔管后需要时提供必要的设备和经过培训的人员。 临近拔管时的镇静管理 对插管病人的疼痛、焦虑和躁动的管理是至关重要的，但如果不仔细管理，会延迟从IMV撤机。镇静策略应在尽量减少病人的不适感和避免过度镇静之间取得平衡。常见的镇静剂包括苯二氮卓、丙泊酚和右美托咪定（表5）。苯二氮卓可能会带来一些血流动力学方面的优势，尤其是对心源性休克的患者，因为它们不会抑制心输出量，甚至可能降低心脏充盈压。然而，研究表明，苯二氮卓是ICU患者出现谵妄的独立风险因素，与其他药物相比，可能导致IMV延长和ICU住院时间延长。  丙泊酚是ICU经常使用的一种镇静剂。丙泊酚具有良好的药代动力学特征，起效迅速，并且可以迅速停用，因为它的血浆浓度在停止输液时迅速下降，可以进行频繁的唤醒试验。丙泊酚还可以通过交感神经的抑制来帮助终止室上性和室性心动过速。因此，对于室性心动过速的患者，丙泊酚可能是深度镇静的首选。其他副作用包括高甘油三酯血症（必须定期监测甘油三酯）和丙泊酚输液综合症（一种罕见但可能致命的并发症）。丙泊酚的使用还没有专门在心脏ICU进行过研究，尽管它已经在心脏手术后的病人中进行过研究，并且通常被认为是一种对有心脏合并症的病人安全有效的镇静剂。然而，我们鼓励在有心源性休克或明显心室功能障碍的患者中谨慎地滴定丙泊酚。 右美托咪定是一种α2-肾上腺素能受体激动剂，是一种替代药物，与苯二氮卓和丙泊酚相比，可以减少谵妄的风险以及拔管的时间。右美托咪定是一种很好的抗焦虑剂，特别是当过度活跃的谵妄被认为是禁止进行SBT时。然而，与其他药物相比，不良反应，如低血压、心动过缓和药物热可能会更高。使用右美托咪定的总体安全性在心脏ICU和内科ICU人群中似乎没有明显的不同。一项单中心CICU研究发现，大约60%使用右美托咪定的患者出现低血压。然而，这项研究规模较小，没有比较其他镇静剂的不良事件。患有高度心脏传导阻滞的病人应避免使用右美托咪定，对于心动过缓（心率<50次/分）的病人应谨慎使用。 利用对镇静和谵妄的系统评估已被证明可以显著减少IMV的时间。RASS（Richmond Agitation-Sedation-Scale）是一个被广泛接受的工具，用于评估插管病人的镇静水平（图4）。还应使用有效的筛查工具，如CAM-ICU或ICDSC，定期对患者进行谵妄筛查。ICU中谵妄的发生率在8%至20%之间，取决于定义和评估工具。谵妄与显著的发病率和死亡率有关。 谵妄预防措施和对谵妄可逆原因的调查被认为是第一线，如果使用抗精神病药物，应该对QTc进行密切监测。 一些非盲目的RCTs比较了随机接受标准化镇静方案与无方案镇静的病人的结果。虽然这些试验的结果在镇静方案的总体有效性上有所不同，但使用镇静方案是胸科/ATS指南的有条件建议（证据质量低）。最近一项包括700名患者的RCT比较了 '非镇静'（允许使用吗啡镇痛）和轻度镇静（RASS 2至3），以及每日镇静中断。非镇静组的平均RASS评分约为1分，取决于机械通气的时间。他们发现在无ICU天数、无呼吸机天数或90天死亡率方面没有差异。尽管对心脏ICU患者群体的适用性还不清楚，尤其是那些有心源性休克或心脏骤停的患者，但这项研究确实强调了较轻的镇静目标的重要性，尤其是在接近拔管时，以及可能使用仅有阿片类药物的镇静。 总之，ICU中机械通气患者的镇静管理应包括经常使用多学科镇静方案、谵妄管理以及在可能的情况下从连续给药过渡到间歇给药。虽然在ICU中没有最佳的一线镇静剂，但镇静剂的选择应根据患者的基础心血管疾病和血流动力学状况进行个体化。当病人接近脱离IMV时，应优先选择右美托咪定或丙泊酚。由于右美托咪定不会降低呼吸驱动，因此在拔管后可以继续使用，而像丙泊酚这样的药物必须停止使用。无论选择哪种镇静剂，每天在中断镇静的情况下唤醒病人仍然是插管病人的治疗标准。 拔管策略 一旦ICU患者通过了SBT，并被认为可以拔管，就应该考虑拔管后的 '预防性 '呼吸支持，如NIPPV或高流量鼻导管（HFNC）。IMV撤机后呼吸支持的目的是防止拔管失败和重新插管。在一个多中心的CICU登记处，重新插管的发生率为7.6%，中位数为2天。虽然拔管失败很可能是整体病情的标志，但一些证据表明，拔管失败是死亡的独立风险因素，死亡率高达50%。资源限制往往决定了NIPPV或HFNC不能用于所有拔管后的患者，这些设备的使用应保留给已显示出效益的人群。拔管后呼吸衰竭的高风险患者是老年人，有潜在的心脏疾病、呼吸系统疾病或高碳酸血症（表6）。  拔管后开始使用这些设备的时间是关键，因为在发生呼吸窘迫后使用 NIPPV 或 HFNC 几乎没有好处，而且可能有害。相比之下，有相当多的证据表明，拔管后立即对高危患者进行呼吸支持可以减少再插管。两项随机对照试验比较了 NIPPV 与氧气治疗对再插管高危患者的影响。两者都发现预防性 NIPPV 与较低的再插管风险和 ICU 死亡率相关。鉴于一项亚组分析显示改善的结果可能部分是由高碳酸血症患者（定义为动脉 PaCO2 >45 mmHg）驱动的，对成功进行 SBT 后患有慢性呼吸系统疾病和高碳酸血症的患者进行的第二次试验表明，预防性 NIPPV 与 减少再插管和 90 天死亡率。对于高危患者，2017 年欧美联合指南有条件地推荐预防性 NIPPV（证据质量中等）。 最近，预防性 HFNC 已成为降低再插管风险的替代方法。HFNC 提供恒定流量的加热加湿氧气，吸入氧气浓度高达 1.0，流量高达 70 L/min。HFNC 有多种生理学益处，包括减少解剖死腔、改善呼吸做功以及在较高流量下潜在的低水平 PEEP (2-5 cmH2O)。然而，重要的是要注意，HFNC是一个开放的系统，当病人的嘴张开时，PEEP水平较低，也许可以忽略不计。在一项研究中，将105名氧分压/吸入氧分比<300毫米汞柱的病人随机分配到文丘里面罩或HFNC，拔管后48小时，随机分配到HFNC的病人报告了更好的界面舒适度，减少氧饱和降低，并减少重新插管。HFNC也被比较为NIPPV在高风险病人拔管后。再插管率和再插管的中位时间在随机选择HFNC或NIPPV的病人之间都没有明显的差异。值得注意的是，100% 随机分配至 HFNC 的患者耐受干预 24 小时，而随机分配至 NIPPV 的患者的中位耐受时间为 14 小时。最近，Thille 等人在高危患者中比较了 HFNC 与 NIPPV 的组合与单独使用 HFNC。在联合组中，拔管后立即应用 NIPPV，在休息期间使用 HFNC 至少 4 小时。联合组的再插管频率明显低于仅 HFNC 组。不过，47% 的研究人群至少有一个潜在的心血管合并症，分别只有 14% 和 7% 的患者有左心室功能不全或心源性肺水肿病史。 目前的心血管社会指南缺乏关于拔管策略的指导。然而，美国心脏协会最近的一份科学声明建议对有再插管风险的患者使用 NIPPV。2017 年胸部/ATS 实践指南行建议对接受 IMV 超过 24 小时的高危患者进行预防性 NIPPV 拔管（强烈推荐，中等证据等级）。最后，欧洲重症医学会推荐HFNC而不是传统的氧气疗法，但建议对通常被认为是高风险的病人继续使用NIPPV（有条件的推荐，低确定性的证据）。总的来说，证据的优势和专家的建议都倾向于NIPPV用于因心血管功能障碍而被认为是高风险的再插管病人。如上所述，目前可用的RCTs可能不能准确代表CICU的病人群体。在实践中，HFNC为那些对全脸罩有禁忌症或不耐受的患者，或者担心潜在的呕吐的患者提供了一个有吸引力的选择。 结论 鉴于 ICU 患者呼吸衰竭的患病率不断增加，ICU 临床医生有必要精通呼吸机生理学、呼吸机相关并发症以及 IMV 的撤机和拔管。从 IMV 中撤机出来需要多学科团队的方法，包括临床团队所有成员的协调和投入。ICU 临床医生应该轻松评估拔管准备情况、优化血流动力学以准备拔管、监督呼吸机脱机、解释 SBT 结果、管理围拔管镇静以及确定哪些患者可能受益于拔管后呼吸支持 。 来源： Liberation From Mechanical Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit， CRITICAL CARE CARDIOLOGY， https:///10.1016/j.jacadv.2022.100173 |
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