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医案:经方治疗急性化脓性阑尾炎一例

 德寿堂图书馆 2023-02-07 发布于黑龙江

 2022/12

04

医案

2022 WINTER

男,33岁,2022年11月25日初诊

主诉】右下腹疼痛半天

现病史

今晨无明显诱因出现右下腹疼痛,咳嗽时加重。现见:右下腹疼痛,不伴放射痛,无发热、呕吐、腹泻、汗出等不适。余一般情况可。

舌淡苔薄白中后部腻,脉不详。

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查体】右下腹压痛,无反跳痛。

辅助检查

①腹部彩超:提示阑尾肿胀伴化脓包裹可能。

②血常规:白细胞14.7*10ˆ9/L、中性粒细胞:11*10ˆ9/L、中性粒细胞百分比75%,余大致正常。

③尿常规:(—)

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西医诊断】急性化脓性阑尾炎

中医诊断】肠痈

中医证型】阳明证

处方】大黄牡丹汤加减

药物

生大黄12g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜子30g 桔梗20g 薏苡仁30g 败酱草30g 枳实6g 赤芍10g 白芍10g 芒硝6g(另包,烊化)  

*5剂

2022年11月27日回访,腹痛已减轻。

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2022年11月29日回访,腹痛已无。诉服药期间大便次数增多,嘱其不必担心,停药后可恢复正常。

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2022年12月4日回访,复查彩超,阑尾区未见异常

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按语

这个案例比较简单,症状不是很多,很容易归类于中医肠痈的范畴而论治,但是症状不多有一个缺点,就是辨证无从下手,例如这个案例,该归类于哪个证型呢?如果单纯看舌苔的话,会误认为这是一个虚证,那就会南辕北辙了。我个人考虑是这样的:属三阴还是三阳?应当是三阳,其一,患者壮年,体质不弱;其二,发病急,病程短,腹部拒按。病位在“胃家”,那么就应当从阳明来论治。结合八纲,这个证是属阳、属里、属实,寒热不显,可能属热但即使属热,热的程度也很轻微。

这个案例所使用的处方的大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、枳实芍药散、排脓散的合方加减,其中,大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散是《金匮要略》记载的治疗肠痈的名方。

在这个案例中,我感觉尚有两点值得商榷,其一,使用大黄牡丹汤治肠痈也是基于一个刻板印象,因为之前有过使用此方治疗阑尾炎收效的经验,现在反过头来想想,拿某方治疗某病这种做法是不完全对的,因为一个方剂的针对范围是有限的,而一个疾病的内在病机,是复杂多变的。例如某例阑尾炎,明显是一个虚寒证,这个时候再投大黄牡丹汤,那就大错特错的。其二是这次诊疗可能存在病轻药重的嫌疑,实际上不需要这么多药物,也能取效。

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如②中所言,方病对应来治疗疾病,是不对的,那么,顺带谈一谈,究竟哪种方式,才是中医辨证论治的最优解呢?既往前贤有以下观点:

(1)药症对应:对症下药这个词语相信很多人都不陌生,它是人们根据自身症状,采集药物对抗疾病原始的写照;

(2)药病对应:即使用某味药治疗某种疾病的形式,如杏仁治咳嗽,无论是什么样的咳嗽,似乎都能加点杏仁。药病对应也是当前很多科研项目的思路,如研究某味中药单体或其有效成分改善某种疾病的机理;

(3)药人对应:药人对应是基于某种体质学说发展而来,例如某人看起来皮肤白嫩、易汗出、说话轻言轻语,舌淡苔白脉细,一副文弱书生的模样,这种体质的人就应当使用桂枝。听来有点荒谬但也有很多医生说临床效果尚可。这种思维具体可参黄煌的桂枝体质、大黄体质、黄芪体质等。

(4)方证对应:方证对应是当下中医辨证论治的主流模式,分为两种情况,一种是经方家,他们根据患者的临床表现,体会感悟出这应当是某个经方的使用指征,例如:桂枝汤证、小柴胡汤证;一种是脏腑辨证派,他们根据患者的临床表现,归纳出一个核心病机,再施以对应的方剂,如胁痛,辨为肝郁气滞时,使用柴胡疏肝散治疗;

(5)方病对应:拿某方治疗某病,实际上是错误的,例如用补阳还五汤治疗脑梗,所有的脑梗都能用补阳还五汤治疗吗?明显这是不可能的。但笔者也见过某些医家,在某个方的基础上,进行药物的加减,治疗某一个系统的疾病,临床疗效还比较好;

(6)方人对应:一些经方家,在临床实践的过程中,发现某些经方,特别适用于某些具有共同特征的人,例如一个患者,表现为虎背熊腰、面部油腻、声音粗犷、急躁易怒等,这时应该使用大柴胡汤进行治疗,不管这个人患的是腹痛、或咳嗽、或便秘、或失眠等,笔者觉得这种感性的思维方式有一定的道理,但也不可对其过于偏执。

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说了这么多,其中上述方法都有其存在的理由与价值,但不可避免的有其局限性。就例如最受欢迎的方证对应(脏腑派)思维,在面对某些无证可辨的情况时,应当何去何从呢?例如一个人肌酐升高,但没有任何身体的不适;又或者一个老年人,有冠心病、肾功能不全、慢阻肺、便秘、失眠,那应该归属于哪个脏腑?

试想古人看病的时候,是否没有那么复杂,不像我们现在大多数临床医生一样,去深究患者的病机,再去选择一个合适的方剂,因为病机终究是有限的,充其量一百多个,那患者的情况只有一百多种吗?

不禁设想,有这样一种相对简单的方式:医患交谈于诊室,患者说症状,医生写处方,病位、病性、病机、治法、方剂...在脑海中有个大概印象就可以了,不能要求面面具到,若欲求其全,有时反而会为其所困,达不到预期目的

综上,笔者大胆提出一种思维,那便是处方与人的病理状态相对应,可能是比较好的辨证模式,这是更高一级别的方人对应。

供阅者指教、批判。

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