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肾移植术后，各种移植肾病变是移植肾失败的常见原因，通过经验调整激素和免疫抑制剂的使用效果不理想，临床上对移植肾病变做出准确诊断往往非常困难，因而肾活检仍是目前诊断的主要手段[3-4]。移植肾穿刺活组织检查是一种组织病理学的方法，已经成为绝大多数开展肾移植单位的常规检查项目。掌握肾移植术后合并症的病理组织学变化，成为确立诊断并与其他合并症相鉴别的关键。 疑为急性T细胞介导排斥反应29例（14.4％）和急性T细胞介导性排斥反应34例（16.8％）是肾移植术后的主要并发症之一。其病理诊断观察到多数急性T细胞介导性排斥反应表现为散在弥漫性淋巴细胞浸润及肾小管卜皮炎（图ａ），可见于肾移植术后任何阶段，不具有明确的时问界限，甚至见于移植后数年至十余年的长期存活者移植肾，常由于自行降低甚至停用免疫抑制剂导致严再的急性排斥反应；研究表明，肾移植术后30 %的DGF患者在术后第1 周内活检就检测出存在急性排斥反应的证；而肾移植术后早期需要透析的患者，18 %发生排斥反应。因此提醒我们对于DGF 患者，在进行支持性血液透析治疗同时，不应忽略伴行的排斥反应，而排斥反应的临床症状常被血液透析的并发症所掩盖，这时进行移植肾穿刺活检意义尤为重大[5-7]。排斥反应是宿主以供体的移植抗原作为靶细胞的复杂免疫反应过程，其作用的结果是引起移植物功能进行性丧失。在肾移植的历史进程中，对排斥反应的诊断作了多种尝试，以求在发生组织学不可逆转的改变之前尽早、准确地诊断，包括观察受体的临床症状、血液生化检查、单克隆抗体或FACS观察淋巴细胞的分离、超声多普勒或MRI等，然而准确、可靠的方法始终没有找到[8]。目前，移植肾病理组织学检查是唯一能够明确诊断的方法 。 缺血／再灌注损伤28例（13.9％）是肾移植术后不可避免和最先需要面对的并发症，其病理特征性变化为肾小管上皮细胞刷状缘消失、细胞胞核消失，再生肾小管上皮细胞常呈多层叠加于肾小管基膜上（图ｂ），同时应结合供肾缺血时间、术后免疫抑制剂应用剂量和血药物浓度水平综合判断；CNI类免疫抑制剂急性毒性损伤22例（10.9％）和CNI类免疫抑制剂慢性毒性损伤12例（5.9％）是肾移植术后面临的一个难题早期的急性毒性损伤常见于术后高剂量免疫抑制剂应用后随即发生，及时诊断和调整药物剂量后随即好转，多数为剂量依赖性，主要为肾小管上皮内细小等大空泡样变和入球微动脉空泡样变（图ｃ）；慢性毒性损伤常发生在肾移植术后１年以上，主要表现在活检组织内入球微动脉管壁局部透明变性，肾组织间质内条带状纤维化（图ｄ）；慢性T细胞介导排斥反应16例（7.9％）和慢性抗体介导性排斥反应3例（1.5％），表现为肾小球缺血性皱缩乃至硬化，肾小管片状萎缩和消失，间质弥漫性或条索状纤维化，各级动脉壁增厚，内膜纤维化，管腔狭窄甚至闭塞（图ｅ）；急性抗体介导性排斥反应19例（9.4％）表现与急性T细胞介导性排斥反应组织学表现类似，如果不进行C4d免疫组织化学染色则难以鉴别诊断（图ｆ）。多数国外文献报道ABO血型相合肾移植中急性抗体介导性排斥反应发生率为1％一8％，本研究中其发生率为9．4％，其诊断应在肾活检组织C4d免疫组化染色同时，结合PRA检测以发现血清抗体及其滴度水平，以综合确立诊断；慢性抗体介导性排斥反应，C4d免疫组化染色肾小管毛细血管内皮(PTC)阳性；不明原因缺血性坏死（图ｇ）和以入球微动脉明显透明样变表现的高血压相关因素移植肾损伤（图ｈ）等罕见。在许多病理诊断中，如移植肾的肾小球、肾小管和间质病变与特定的肾小球肾炎及复发性肾炎等难以鉴别，肾活检病理诊断中，临床表现和化验异常又占有相当分量，这就要求临床医师对移植肾病理结果有全面的理解和认识，而病理医师也应掌握一些基本的肾移植病变的临床知识，密切病理和临床的联系，这对更全面地理解和应用病理诊断来指导患者的治疗很有帮助[9-11]。病理医师与临床医师的相互交流对疾病的认识是互补和互益的 。病理医师在牢固掌握移植病理形态特征的同时,应全面了解移植学科的相关知识及患者的临床资料,才能保证对活检诊断的准确性[9]。 本组移植肾穿刺病理中有23例（11.4％）肾小管周毛细血管C4d阳性。 Racusen等[12]认为，补体片段C4d在管周毛细血管沉积与急性肾小管坏死、冷缺血时间无关，C4d沉积于管周毛细血管是急性体液排异的标记物，是移植肾特有的，具有重要的临床应用价值。2001年第六届移植病理Banf会议上将管周毛细血管C4d沉积作为诊断急性体液性排异的一条标准[13]。病理医师和临床医师间在知识上的相互交流和补充对移植肾活检意义深远。临床上有些单位不能广泛开展这项检查的原因在于移植肾穿刺活检是一项有创操作，存在出现穿刺出血、血肿形成、肉眼血尿甚至移植肾破裂等并发症的危险，但随着近年来超声定位技术的发展及穿刺方法的改进，大大减少了穿刺并发症的发生[14-17]。我院202例患者中无1 例出现穿刺出血、形成血肿及移植肾破裂，仅有4 例出现轻微肉眼血尿，但很快消失，所以我们认为这项操作是安全的。 依据病理诊断，临床治疗分别采用类固醇激素静脉冲击、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白静脉冲击、减少免疫抑制剂和其他辅助药物剂量、全身支持治疗同时观察等待、抗CD20单克隆抗体静脉治疗等多种方式，部分患者加用虫草胶囊。202例患者中166例移植血清肌酐均呈不同程度的下降，肾功能均得以恢复，31例移植肾肌酐稳定于较高水平，5例移植肾失功，切除。 综上所述，移植肾穿刺活组织检查是一操作较简单易行、成功率高、安全性好的诊断方法，具有重大的临床意义。但是，我们还应看到其不足：首先进行移植肾穿刺活组织检查大都是在出现相应的临床改变后进行的，不利于真正意义上的早期诊断；对于所有肾脏移植患者术后进行常规活组织检查理由不充分，受有创操作、可能出现并发症及经济等原因的影响，患者也不能接受；病理诊断急性排斥反应依赖于淋巴细胞浸润，而资料表明所有移植肾脏均有不同程度的淋巴细胞浸润，我们获得的只是局部的小的组织，并不一定能够代表整个移植肾脏病变，有可能会造成误差等[18-19]。近年来移植肾的无创诊断是移植领域的发展方向之一，研究进展主要依托于对新技术的开发和引入。无创诊断的目标已经不仅仅是取代移植肾活检对移植肾排斥反应和其它并发症做出诊断和鉴别，更重要的是在不同遗传北京基础上实现移植后风险监测，免疫抑制剂使用等诊疗手段的个体化[20]。虽然如此，在没有更好的关于移植肾脏损害的诊断方法问世前，移植肾穿刺活组织检查是目前最好的手段之一。 |
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