五积散证 – 经方派

五积散证

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1.原文

《太平惠民和剂局方》载：五积散可调中顺气，除风冷，化痰饮。治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调。

当归川芎白芍茯苓桔梗各八分 苍术白芷厚朴陈皮各六分 枳壳七分 麻黄半夏各四分 肉桂干姜甘草各三分

上除枳壳、肉桂外，余细挫，用慢火炒，令色变，摊冷，入枳壳、肉桂令匀。

2.方解

五积散由平胃散（苍术、陈皮、厚朴、炙甘草）、二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）、半夏厚朴汤去紫苏（半夏、厚朴、茯苓、生姜）、芍药甘草汤、桔梗甘草汤、苓桂术甘汤、甘草干姜苓术汤、麻黄汤去杏仁、桂枝汤去大枣、理中汤去参、半夏汤及散、当归芍药散去泽泻，再加白芷、枳壳而成。

方歌：五积太阳太阴管，麻桂芷葱生姜汗。二陈平胃肾着全，四物去地桔梗壳。

（1）生麻黄、桂枝（肉桂）、甘草、白芷（我在治疗外感时用肉桂代替桂枝，干姜换成生姜，也就是麻黄汤去杏仁加白芷，治疗太阳表实证（麻黄体质）的无汗、身疼痛、鼻塞、恶寒或发热。

（2）肉桂、芍药、甘草，即调营卫的桂枝汤，太阴表虚多汗，怕风，脉浮缓，就去麻黄，再将干姜换成生姜，肉桂换成桂枝，成为桂枝、芍药、生姜、甘草。

（3）本方麻黄汤与桂枝汤合用，针对太阳表证，有很严重的寒邪，同时寒邪也是引起痰邪、水邪、湿邪的元凶，特点是怕冷，有汗或无汗，手足冷，腰冷，恶寒重。

（4）苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、半夏、茯苓，即平胃散加二陈汤，针对太阴痰湿水饮证，表现为舌质白，舌苔白厚腻，有齿痕，心下有振水音，纳差，不消化，多痰，脉弦滑。

（5）桔梗、甘草，即桔梗甘草汤，治疗咽喉疼痛，不分寒热；桂枝（肉桂）、半夏、甘草即半夏散，治疗虚寒性咽喉疼痛、梗阻，咽喉不红肿，声音嘶哑。

（6）半夏、厚朴、茯苓、干姜（可以换成生姜），如果再加紫苏叶，构成半夏厚朴汤，治疗咽喉痒，咽喉有异物，咳嗽，与二陈汤等止咳方协同使用。紫苏叶还可以解表疏风，止痒止咳。

（7）当归、川芎、芍药、苍术、茯苓，即当归芍药散去泽泻，是太阴血虚、水湿证，表现为面色苍白，贫血，心悸动，疲倦乏力等。

（8）茯苓、肉桂、苍术、甘草、干姜，即苓桂术甘汤、甘草干姜苓术汤。苓桂术甘汤治疗冲气上逆，眩晕，水肿。甘草干姜苓术汤（肾着汤），是甘草干姜汤再加茯苓、白术，茯苓利水湿，白术（苍术）可以利水湿，强腰肾，所以肾着汤可以治疗中焦虚寒的脾胃问题，同时还可以治疗中焦太阴寒湿，水饮聚集腰部引起的腰部寒冷沉重；也可以治疗太阴中焦寒湿水饮下注下焦引起的遗尿、妇人白带多的问题。这就是本方证的特点：腰冷，腰沉重，妇人白带多，甚至有遗尿，眩晕，水饮证的表现。

（9）半夏、干姜构成半夏干姜散，治疗中焦虚寒，恶心呕吐，吐清水。

（10）半夏、茯苓、甘草、枳壳、陈皮、干姜，温胆汤去竹茹、大枣，可以治疗惊恐，失眠。

3.辨证要点

（1）体质壮实，恶寒无汗，皮肤粗糙干燥，关节疼痛，肌肉酸重。头痛鼻塞。月经逾期不至，难以怀孕等。腹胀腹泻，浮肿，身体困重，面部黄褐斑等寒湿体质，多见于女性，或体重陡升，赘肉缠身，满脸黄气；或月经不调，难以怀孕；或有卵巢囊肿、多囊卵巢综合症等；或头晕头痛，肩凝，腰腿痛；或腹胀腹泻；或恶心不欲食；或咳嗽多痰……对这种体质，五积散最为适合。（引自《黄煌医案》）

（2）脉浮紧弦滑。

（3）不出汗，局部怕冷（尤其是腰冷、腰沉重）或是僵硬。

（4）贫血貌，皮肤暗黄、干燥，不爱出汗，上半身热感，下半身冷，有外感或伏邪（长期身体僵硬，疼痛，怕冷，水肿等），同时伴有太阴痰湿证之肠鸣，腹胀腹泻，纳差，咳嗽多痰，白带多，腰冷，手足冷，面部痤疮，黄褐斑，舌质白，舌苔白，口中和，脉沉滑或沉紧等。

4.病机辨证

太阳、太阴寒湿、水饮、痰湿夹杂血虚证（寒、饮、痰、湿、虚）。

5.临床运用

（1）腰冷，腰沉重，痹证，四肢关节疼痛、冰冷，

（2）体质壮实，不爱出汗，同时有因痰湿或寒湿水饮引起的痤疮，黑斑，咳嗽，咳喘，肥胖等。

（3）妇人痛经，白带多，下肢肿。

（4）胃肠虚冷，肠鸣，顽固性恶心，纳差。

（5）外感发热，外感太阳表邪合并太阴寒湿痰阴者，空调病，夏天胃肠型感冒等。

6.合方加减运用

（1）生麻黄、桂枝、白芷、炙甘草解太阳表实，寒气重加桂枝，阳虚用肉桂，表邪重去干姜（里虚寒重不能去干姜，或是干姜、生姜一起用），加生姜、葱白、紫苏叶。加紫苏叶等于加入半夏厚朴汤，不但加强解表之力，还可以治疗咽喉痒；如果表实不重，恐出汗过多，可去桂枝，只用麻黄、白芷、生姜、葱白、淡豆豉，这是我临床运用最多的。 （2）如果以太阳表虚为主，去麻黄、白芷，干姜换成生姜（还原桂枝汤），苍术换成白术（减少发汗），变成太阳表虚证加太阴寒湿证。

（3）寒湿重，脉沉加附子，等于加入四逆汤，治疗痹证疼痛。

（4）有喘者，加细辛、五味子（小青龙汤之意）。

（5）咽喉痛，五积散本来就含有桔梗、甘草，半夏汤及散可以治疗寒性咽喉痛，咽喉化脓加生姜、大枣就有排脓汤及排脓散之意；咽喉痒，咳嗽加苏叶，等于加入半夏厚朴汤。

（6）疲倦乏力，气色不佳，纳差，腹胀，食冷后胃脘痛，胃脘部有振水音，加人参构成理中汤、四君子汤，同时构成干姜半夏人参丸，治疗顽固性恶心呕吐。

（7）湿邪轻只有咳嗽，可以去平胃散，只用二陈汤；无咳嗽只有湿邪重，可以去二陈汤，只用平胃散和桂苓术甘汤、肾着汤；无咽喉痛去桔梗；无气滞可以去枳壳、厚朴；饮不重可以去干姜、桂枝、茯苓、苍术。

7.临床验案

【案一】太阳太阴病（邓文斌医案）

张某，女，50岁，2016年11月12日就诊。

因感冒迁延不愈，听人介绍前来就诊。症状如下：体质中等偏胖，黄而壮实，十多天前由于天冷，没加衣服而感冒，自行在药房买药服用，无效，又在走亲戚时食用了凉菜而肚子不舒服。不出汗，身疼痛，脉浮紧而滑，腹胀，肠鸣，纳差，咳嗽，有白色痰，口不干、不苦，二便正常，舌质白，舌苔白滑厚。

辨证：太阳表实加太阴痰湿证。

处方：五积散加减。

生麻黄12g，白芷20g，生姜20g，葱白4根，紫苏叶15g，法半夏30g，茯苓30g，陈皮20g，苍术20g，厚朴30g，炙甘草10g。3剂，1剂药用冷水先泡30分钟，然后煎40分钟，分3次喝完，每次150ml。避风寒，饮食清淡。

11月16日二诊。药后出汗，感冒好转，无身疼痛，无腹胀肠鸣，只有咳嗽，咳痰，痰多白色，频频吐痰，舌质白，舌苔白，脉弦滑。此为太阳表邪证随汗而解，现在的症状只有太阴痰湿水饮证，苓甘五味姜辛夏杏加桂苓术甘汤善后。

茯苓40g，炙甘草15g，五味子10g，干姜15g，白细辛12g，法半夏30g，杏仁20g，桂枝15g，炒白术30g。3剂，煎煮方法同一诊。

后记：后来带朋友来看病，说吃完那3剂就痊愈了。

【案二】腰冷伴四肢关节僵硬肿胀（邓文斌医案）曾某，女，50岁，2018年5月30日就诊。

患者腰冷、沉重，伴有关节痛，尤其是双手关节僵硬疼痛，西医检查为类风湿关节炎。

刻诊：高个子，胖壮体质，面白缺少光泽，有黄褐斑，疲倦无力，容易累，不爱出汗，偶尔发热，怕冷，手脚关节僵硬，尤其腰部冷痛沉重，咽喉有痰，手上有湿疹，大便稀溏，口中和，口不干、不苦，不想喝水，舌体胖大，舌质白，舌苔白，有齿痕，双手脉沉弦滑。 辨证：太阳表实证合太阴痰湿证。

处方：五积散加减。

麻黄6g，枳壳20g，白芷15g，苍术20g，干姜10g，厚朴20g，炙甘草6g，茯苓30g，当归15g，川芎15g，法半夏25g，陈皮20g，荆芥15g，防风10g。6剂，每剂浸泡30分钟，煎煮40分钟，分6次喝完。

6月8日二诊。疲倦好转，手上湿疹好转，腰冷腰凉好转，关节痛好转，其他同一诊，效不更方，再次询问出汗清况，患者的确不爱出汗，在一诊五积散基础上加桂枝，协助麻黄发汗，开毛窍排除病邪。

麻黄10g，桂枝30g，白芷20g，干姜10g，厚朴30g，炒苍术20g，炙甘草6g，法半夏20g，茯苓30g，陈皮20g，当归15g，川芎15g。6剂。

6月14日三诊。各种症状进一步减轻，没有任何不良反应，舌苔多津，有齿痕，在二诊基础上加泽泻20g。6剂。

6月20日四诊。腰冷减轻，手上湿疹减轻，关节痛好转，在好转的同时出汗很多，手指胀满没有减轻。通过几诊的开玄府，发汗，病邪已经去了多半，出汗过多太阳表虚已经显示出来，不能再发汗；手指胀满，太阴寒湿饮水，用加减茯苓导水汤利水饮，五积散去麻黄加茯苓导水汤。

桂枝20g，炒白芍20g，白芷15g，苍术15g，厚朴20g，陈皮15g，炙甘草6g，茯苓40g，大腹皮30g，木香10g，槟榔15g，紫苏叶10g，砂仁10g。6剂。

后记：后来就以此方为底子加减服用几次后，手指胀满消失，各种症状消失，患者很满意，嫌弃长期煎煮药物麻烦而暂时停药。

【案三】痤疮伴疲乏（《黄煌经方医案》）患者女，29岁，2011年6月27日就诊。体格壮实，肤黄脸暗，散发痤疮，身高167cm 体重64 kg。病史：痤疮迁延伴乏力1年余。平素怕冷，晨起关节酸胀麻痛不适，情绪波动大，有偏头痛、耳鸣，餐后易腹胀。梦多睡不踏实、思睡赖床。大便稀溏。曾出现1次四肢肿伴尿少，西医未明确病因。月经正常。现额头及唇周痤疮，疮印暗红，口唇暗，舌苔厚腻，脚不肿。

处方：生麻黄10g，桂枝10g，甘草5g，姜半夏15g，茯苓15g，陈皮15g，枳壳15g，厚朴15g，苍术15g，白芷10g，桔梗10g，当归10g，川芎15g，白芍15g，干姜10g。15剂，水煎服，每2日1剂。

2011年7月19日二诊：面色转红润，乏力、思睡改善，痤疮减轻，大便稀，舌淡红胖，苔黄厚腻干。原方15剂，嘱本方可间隔服用3个月调理。

患者为五积散体质，黄师常嘱患者避风寒、慎生冷。